手足口病.ppt

手足口病的诊断与治疗手足口病的诊断与治疗2021/4/262021/4/261 1概概 况况u由多种肠道病毒（小由多种肠道病毒（小RNA)引起的感染性、引起的感染性、传染性疾病传染性疾病u人群普遍易感、婴幼儿多见人群普遍易感、婴幼儿多见u全球发病、高发病率、低死亡率全球发病、高发病率、低死亡率2021/4/262021/4/262 2u主要特点：发热、主要特点：发热、皮疹，皮疹，重者神经系统受重者神经系统受累，心肺衰竭累，心肺衰竭2021/4/262021/4/263 32021/4/262021/4/264 4手足口病的病原手足口病的病原u1957年新西兰年新西兰seddon描述描述u1958、、1959加拿大、英国从患者体内分离加拿大、英国从患者体内分离CVA16 ，并命名为，并命名为HFMDu1969加利福利亚首次认识加利福利亚首次认识EV71可导致可导致HFMDu1972年在美国、澳大利亚、孟加拉年在美国、澳大利亚、孟加拉HFMD中分离中分离出出EV712021/4/262021/4/265 5u以后发现其他肠道病毒引起以后发现其他肠道病毒引起HFMD，如，如CVA4、、5、、7、、9、、10 型，型， B组组2、、5、、13 型型u国内国内1981年上海开始报道年上海开始报道HFMDu 1985年证实病原为年证实病原为CVA16u1987年香港年香港EV71流行流行u1995年武汉从成人年武汉从成人HFMD分离出分离出EV712021/4/262021/4/266 6u1998年台湾地区年台湾地区HFMD 共发生共发生129, 106例，例，405例为严重的例为严重的CNS感染感染, 78例死亡例死亡,死亡原死亡原因主要为由因主要为由CNS感染而导致的肺水肿和出血感染而导致的肺水肿和出血( 83% ) , 91%的死亡患儿小于的死亡患儿小于5岁，主要由岁，主要由EV71引起引起u2007、、8、、9年山东、阜阳、民权等地出现流年山东、阜阳、民权等地出现流行行2021/4/262021/4/267 7uCVA16、、 EV71是是HFMD的主要病源，的主要病源，EV71神经毒性强，几乎不侵犯心脏神经毒性强，几乎不侵犯心脏,多数重多数重症病例由其引起症病例由其引起2021/4/262021/4/268 8病原的特点病原的特点u单股单股RNA病毒病毒u对游离氯、高锰酸钾、紫外线、干燥敏感对游离氯、高锰酸钾、紫外线、干燥敏感u暂时居住人体，在多种动物体内存在暂时居住人体，在多种动物体内存在u世界各地感染、流行世界各地感染、流行2021/4/262021/4/269 9流行病学流行病学u传染源：患者、健康携带者，流行期间主传染源：患者、健康携带者，流行期间主要是患者要是患者u排毒时间：粪便排毒时间：粪便4~8周，咽部周，咽部1~2周周u传播途径：粪传播途径：粪-口、呼吸道、密切接触口、呼吸道、密切接触u发病时间：全年，发病时间：全年，3、、4月开始，月开始，6、、7高峰高峰 9下降下降u感染后对同型具有持久免疫力感染后对同型具有持久免疫力2021/4/262021/4/261010•9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。

2024/9/8 2024/9/8 Sunday, September 8, 2024•10、低头要有勇气，抬头要有低气2024/9/8 2024/9/8 2024/9/8 9/8/2024 6:13:28 AM•11、人总是珍惜为得到2024/9/8 2024/9/8 2024/9/8 Sep-24 08-Sep-24•12、人乱于心，不宽余请2024/9/8 2024/9/8 2024/9/8 Sunday, September 8, 2024•13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己2024/9/8 2024/9/8 2024/9/8 2024/9/8 9/8/2024•14、抱最大的希望，作最大的努力08 九月 20242024/9/8 2024/9/8 2024/9/8•15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么九月 242024/9/8 2024/9/8 2024/9/8 9/8/2024•16、业余生活要有意义，不要越轨2024/9/8 2024/9/8 08 September 2024•17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息2024/9/8 2024/9/8 2024/9/8 2024/9/8发病机制、病理变化u病毒入侵病毒入侵咽部、下消化道咽部、下消化道咽部消化道淋巴结咽部消化道淋巴结血液血液全身器官全身器官血液（血液（ 3~7天）天）临床表现临床表现uEV71死亡病例死亡病例 尸检分析尸检分析 脑干脑炎、脑炎、脊髓前角损害脑干脑炎、脑炎、脊髓前角损害 肺水肿、肺出血、心肌炎改变少见肺水肿、肺出血、心肌炎改变少见2021/4/262021/4/261212•9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。

2024/9/8 2024/9/8 Sunday, September 8, 2024•10、低头要有勇气，抬头要有低气2024/9/8 2024/9/8 2024/9/8 9/8/2024 6:13:29 AM•11、人总是珍惜为得到2024/9/8 2024/9/8 2024/9/8 Sep-24 08-Sep-24•12、人乱于心，不宽余请2024/9/8 2024/9/8 2024/9/8 Sunday, September 8, 2024•13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己2024/9/8 2024/9/8 2024/9/8 2024/9/8 9/8/2024•14、抱最大的希望，作最大的努力08 九月 20242024/9/8 2024/9/8 2024/9/8•15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么九月 242024/9/8 2024/9/8 2024/9/8 9/8/2024•16、业余生活要有意义，不要越轨2024/9/8 2024/9/8 08 September 2024•17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息2024/9/8 2024/9/8 2024/9/8 2024/9/8EV71颗粒•A神经元和神经突出内的EV71抗原免疫染色•B坏死区域内A的EV71抗原免疫染色•C神经元内核糖核酸病毒颗粒排列（电镜）2021/4/262021/4/261414脑干病理片（1）2021/4/262021/4/261515脊髓病理片（2）2021/4/262021/4/261616肺部病理片（1）2021/4/262021/4/261717脊柱腰骶段磁共振扫描结果脊柱腰骶段磁共振扫描结果,显示脊髓右前角区域受损显示脊髓右前角区域受损 2021/4/262021/4/261818u危重症病例出现肺水肿、循环改变的机制危重症病例出现肺水肿、循环改变的机制 目前认为是神经源性目前认为是神经源性 1）发生在神经系统症状、体征之后 2）心肺功能异常经治疗可在短期内恢复心肺功能异常经治疗可在短期内恢复 3）影像学改变也在短期内完全恢复正常）影像学改变也在短期内完全恢复正常 4）尸体解剖主要为肺水肿、肺出血、未）尸体解剖主要为肺水肿、肺出血、未见心肌病病理学改变见心肌病病理学改变2021/4/262021/4/261919神经源性肺水肿神经源性肺水肿Ø冲击伤冲击伤(blast theory) 视丘下部、延髓孤束核受损视丘下部、延髓孤束核受损 交感过度兴奋（肾上腺素、去甲肾上腺素、交感过度兴奋（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺）多巴胺） 血流冲击内皮细胞血流冲击内皮细胞 、体内活性物质释放，、体内活性物质释放，血管通透性增加血管通透性增加2021/4/262021/4/262020Ø渗透缺陷理论渗透缺陷理论(permeability defect theory) 肺组织肺组织ά、、 ß受体失衡受体失衡 ά受体随交感活性物受体随交感活性物质增多而增多增多而增多 ß受体随交感活性物受体随交感活性物质增多而下降增多而下降 ά受体通受体通过多种途径多种途径导致肺毛致肺毛细血管通透性血管通透性增加增加 2021/4/262021/4/262121神神经源性心源性心脏损害害Ø临床发现临床发现EV71脑干脑炎中，部分病例左心脑干脑炎中，部分病例左心室运动射血分数减低，儿茶酚胺浓度增高室运动射血分数减低，儿茶酚胺浓度增高Ø动物实验：去甲肾上腺素心脏中毒猫模型动物实验：去甲肾上腺素心脏中毒猫模型中，左心室明显扩大和运动功能减退中，左心室明显扩大和运动功能减退Ø病理发现病理发现 有变性坏死，但无明显炎症反应有变性坏死，但无明显炎症反应 儿茶酚胺的毒性作用儿茶酚胺的毒性作用 2021/4/262021/4/262222 肺水肿、循环异常的根本是脑部病变、肺水肿、循环异常的根本是脑部病变、尤其是脑干病变导致的交感神经兴奋、尤其是脑干病变导致的交感神经兴奋、过度炎症反应引起，早期积极治疗神经过度炎症反应引起，早期积极治疗神经系统病变可能阻止进入为重阶段系统病变可能阻止进入为重阶段2021/4/262021/4/262323临床分期临床分期手足口病手足口病/ /咽峡炎（第一期）咽峡炎（第一期） 病毒侵袭病毒侵袭脑脊髓炎（第二期）脑脊髓炎（第二期） 神经源性反应神经源性反应肺、心损害（第三肺、心损害（第三A A期、第三期、第三B B期）期）康复或后遗症（康复或后遗症（ 四期恢复期）四期恢复期） 死亡死亡2021/4/262021/4/262424Ø皮肤粘膜受累期皮肤粘膜受累期Ø神经系统受累期神经系统受累期Ø交感神经兴奋期交感神经兴奋期Ø心肺受累期心肺受累期Ø休克期休克期2021/4/262021/4/262525临床表现临床表现-普通病例普通病例u发热发热 可在皮疹先、后发热或无发热、间歇发热可在皮疹先、后发热或无发热、间歇发热u皮疹皮疹Ø部位部位 ：手、：手、 足、臀部足、臀部 口腔：舌、颊粘膜、硬腭多见口腔：舌、颊粘膜、硬腭多见Ø形态：形态： 典型者斑丘疹、疱疹典型者斑丘疹、疱疹 口腔小溃疡口腔小溃疡 不典型者：不典型者： 皮疹、咽峡炎皮疹、咽峡炎 2021/4/262021/4/262626Ø临床 “四不像四不像” ：： 不像蚊虫咬、 不像药物疹 不像口唇牙龈疱疹、不像水痘 “四不”： 不痛、不痒、不结痂、不结疤u其他：其他： 咳嗽、流涕、纳差咳嗽、流涕、纳差 第一期第一期 1~2d2021/4/262021/4/2627272021/4/262021/4/262828临床表现-重症病例 在普通病例的基础，多在病后在普通病例的基础，多在病后2~5天出现，天出现， 注意：注意：部分重症病例皮疹不典型，仔细检查部分重症病例皮疹不典型，仔细检查u神经精神症状、体征神经精神症状、体征-第二期第二期 惊战、四肢抖动、呕吐、嗜睡惊战、四肢抖动、呕吐、嗜睡 ——重病先重病先兆兆 眼震颤及运动异常、共济失调眼震颤及运动异常、共济失调 肢体无力、瘫痪肢体无力、瘫痪 2021/4/262021/4/262929危重者危重者：昏迷、脑疝形成：昏迷、脑疝形成体征：体征： 可有脑膜刺激征、病理征、腱反可有脑膜刺激征、病理征、腱反射减弱、消失或增强射减弱、消失或增强 血糖高、白细胞高、急性驰缓性瘫痪血糖高、白细胞高、急性驰缓性瘫痪 嗜睡、呼吸快、心率快、四肢凉嗜睡、呼吸快、心率快、四肢凉 进入第三期可能性大进入第三期可能性大2021/4/262021/4/263030u呼吸系统呼吸系统-------第三期第三期3A 呼吸急促、困难、节律改变呼吸急促、困难、节律改变 紫绀紫绀 口吐白色、血性泡沫痰口吐白色、血性泡沫痰 肺部罗音肺部罗音u 循环系统循环系统:--------第三期第三期3A 早期交感兴奋表现早期交感兴奋表现 2021/4/262021/4/263131 心率明显增快、高血压、出汗、四肢凉、心率明显增快、高血压、出汗、四肢凉、皮肤发花，毛细血管再充盈时间延长皮肤发花，毛细血管再充盈时间延长 晚期交感衰竭表现晚期交感衰竭表现-3B 血压明显下降血压明显下降2021/4/262021/4/263232实验室检查u血常规血常规 ：：WBC明显升高重症明显升高重症 u 生化检查：生化检查：ALT、、AST 、、CK-MB 重症：血糖、肌钙蛋白升高重症：血糖、肌钙蛋白升高u CSF：符合病毒性脑炎改变：符合病毒性脑炎改变uCRP 一般不升高，升高可能合并细菌感染一般不升高，升高可能合并细菌感染u病原学检测病原学检测 特异性核酸检测、特性抗体检测特异性核酸检测、特性抗体检测2021/4/262021/4/263333物理学检查u胸部正位片胸部正位片 重者重者: 点状、网格状改变、片状、形态不一点状、网格状改变、片状、形态不一的高密度阴影的高密度阴影u脑电图脑电图uMRIu超声心动图超声心动图u心电图心电图2021/4/262021/4/263434诊断标准u临床诊断临床诊断Ø普通病例普通病例 流行病学史流行病学史: 季节、年龄、接触史、疫区季节、年龄、接触史、疫区 发热发热 皮疹皮疹 排除：麻疹、丘疹性荨麻疹、水痘、风疹排除：麻疹、丘疹性荨麻疹、水痘、风疹 （出疹时间、顺序、部位、形态）（出疹时间、顺序、部位、形态） 只要有典型皮疹和只要有典型皮疹和/或发热即可临床诊断或发热即可临床诊断2021/4/262021/4/263535Ø重症病例重症病例 符合普通病例的诊断符合普通病例的诊断 出现神经、呼吸、循环系统异常表现出现神经、呼吸、循环系统异常表现 WBC、血糖、胸片、血糖、胸片 注意：部分重症皮疹不典型及时采集标本注意：部分重症皮疹不典型及时采集标本 无皮疹不宜诊断无皮疹不宜诊断,但要高度警惕但要高度警惕2021/4/262021/4/263636 鉴别诊断鉴别诊断 目前正值目前正值HFMD发病季节，部分患儿无典型皮疹，病发病季节，部分患儿无典型皮疹，病情危重，进展迅速，随时有生命危险，要特别警惕，情危重，进展迅速，随时有生命危险，要特别警惕，仔细检查与以下疾病鉴别仔细检查与以下疾病鉴别u脑炎、脑干脑炎脑炎、脑干脑炎u肢体瘫痪肢体瘫痪u 肺炎肺炎u其他儿童出疹性疾病其他儿童出疹性疾病 2021/4/262021/4/263737 临床进展符合临床进展符合HFMD，要反复仔细观察，，要反复仔细观察，只要手、足掌、口腔及臀部有皮疹即按只要手、足掌、口腔及臀部有皮疹即按HFMD处理流程进行处理流程进行2021/4/262021/4/263838u确诊病例确诊病例Ø特异性核酸阳性特异性核酸阳性Ø特异性抗体增加特异性抗体增加4倍以上倍以上Ø分离并鉴定出病毒分离并鉴定出病毒 2021/4/262021/4/263939早期识别重症病人u年龄年龄<3岁岁u精神差、易惊、肢体抖动、呕吐、嗜睡精神差、易惊、肢体抖动、呕吐、嗜睡-先兆先兆u 持续高热持续高热u心率、呼吸快心率、呼吸快u末梢循环不良、出冷汗末梢循环不良、出冷汗u高血压或低血压高血压或低血压u白细胞增高白细胞增高u高血糖高血糖2021/4/262021/4/264040处理流程u临床诊断病例按丙类传染病上报临床诊断病例按丙类传染病上报u普通病例普通病例-可门诊治疗可门诊治疗 1.注意隔离、消毒注意隔离、消毒 2.告知家长危重表现、随时复诊告知家长危重表现、随时复诊 高热、精神差、呕吐、呼吸增快、易惊、高热、精神差、呕吐、呼吸增快、易惊、肢体抖动肢体抖动 、肢体无力、肢体无力2021/4/262021/4/264141u留观留观 指征：指征： 临床诊断手足口病患儿，具有以下条件之一临床诊断手足口病患儿，具有以下条件之一者应留观，特别是小于者应留观，特别是小于3岁，病程岁，病程5天以内天以内者者: 1. 持续发热持续发热 2. 精神差精神差 3. 呕吐呕吐 2021/4/262021/4/264242留观内容：留观内容： 严密观察体温、血压、心率、呼吸；神经严密观察体温、血压、心率、呼吸；神经症状体征，精神状态；常规查血糖、血常规症状体征，精神状态；常规查血糖、血常规留观时间：留观时间： 不少于不少于48时间，病情好转即可解除留观，时间，病情好转即可解除留观，如符合住院条件者立即住院如符合住院条件者立即住院 2021/4/262021/4/264343u住院指征住院指征 1.神经精神症状、体征神经精神症状、体征 如：呕吐、嗜睡、易惊、烦躁、抽搐、肢如：呕吐、嗜睡、易惊、烦躁、抽搐、肢体抖动、无力或瘫痪体抖动、无力或瘫痪 2.意识障碍加重意识障碍加重→PICU 3.呼吸浅促、困难呼吸浅促、困难→ PICU 4.面色苍白、冷汗、心率改变、末梢循环不面色苍白、冷汗、心率改变、末梢循环不良良→ PICU2021/4/262021/4/264444治治 疗疗u普通病例普通病例-第一期第一期Ø 一般治疗：一般治疗： 隔离（隔离（2周）、消毒，清淡饮食周）、消毒，清淡饮食 （新发传染病，第二版（新发传染病，第二版)Ø 对症治疗：对症治疗： 布洛芬、对乙酰氨基酚布洛芬、对乙酰氨基酚 Ø 口腔、皮肤护理口腔、皮肤护理Ø口服抗病毒或清热解毒口服液口服抗病毒或清热解毒口服液 Ø严密观察心率、呼吸、血压、精神状态、神经体严密观察心率、呼吸、血压、精神状态、神经体征、征、查血常规、血糖查血常规、血糖2021/4/262021/4/264545u神经系统受累神经系统受累—第二期第二期Ø积极降颅压积极降颅压 （临床脑水肿不典型，但是尸体解（临床脑水肿不典型，但是尸体解剖脑干、大脑水肿明显）剖脑干、大脑水肿明显） 甘露醇甘露醇 0.5~1g/Kg.次次 ,q4~q8h，， 必要时加用速尿必要时加用速尿1~2mg/Kg.次次 必要时高张盐水、特别是血钠低于必要时高张盐水、特别是血钠低于130mmol/L 控制性过度通气控制性过度通气:维持维持PaCO2在在25~30mmHg，，PaO290~150mmHgØIVIG 2g/Kg, 分分2~5天给予天给予2021/4/262021/4/264646Ø糖皮质激素应用（酌情应用）糖皮质激素应用（酌情应用） 轻者：甲强龙轻者：甲强龙1~2mg/Kg.d, 地塞米松地塞米松 0.2~0.5mg/Kg.d 重者重者: 甲强龙甲强龙10~20mg/Kg.d, 地塞米松地塞米松 0.5~1.0mg/Kg.d 病情好转早减量、停用病情好转早减量、停用 2021/4/262021/4/264747Ø对症治疗对症治疗 降温：物理降温、头部冰帽降温：物理降温、头部冰帽 镇静止惊镇静止惊 ：地西泮、苯巴比妥：地西泮、苯巴比妥 保持呼吸道通畅、必要时吸氧保持呼吸道通畅、必要时吸氧2021/4/262021/4/264848Ø限制液体量：维持水盐电解质，酸碱平衡限制液体量：维持水盐电解质，酸碱平衡Ø抗病毒：利巴韦林抗病毒：利巴韦林Ø抗生素：合并感染、抗生素：合并感染、CRP升高者升高者Ø严密观察生命体征严密观察生命体征:心率、呼吸、血压、体心率、呼吸、血压、体温、面部颜色、末梢循环温、面部颜色、末梢循环Ø加强护理：肩部抬高加强护理：肩部抬高15~30度，留胃管、尿度，留胃管、尿管，观察尿量、胃液，严禁挤压膀胱管，观察尿量、胃液，严禁挤压膀胱2021/4/262021/4/264949u呼吸、循环衰竭治疗呼吸、循环衰竭治疗——第三期第三期Ø确保两条以上静脉通路通畅确保两条以上静脉通路通畅Ø继续以上治疗继续以上治疗 肺水肿由高颅压引起，降颅压进一步加强，肺水肿由高颅压引起，降颅压进一步加强，必要时使用必要时使用3%氯化钠氯化钠 3~4ml/Kg. 次次 Ø呼吸支持呼吸支持 1. 插管、机械通气指征：插管、机械通气指征： 呼吸节律改变明显、呼吸浅慢呼吸节律改变明显、呼吸浅慢 呼吸困难或急促，面色发灰呼吸困难或急促，面色发灰 2021/4/262021/4/265050 2.呼吸机初调参数：据血气、胸片调整呼吸机初调参数：据血气、胸片调整 1））PIP 20~30cmH2O 2））PEEP 4~8cmH2O 3））F 20~40次次/分分 4）潮气量）潮气量6~8ml/Kg 5）氧浓度）氧浓度80~100% 3.在机械通气下可考虑使用咪唑安定镇静在机械通气下可考虑使用咪唑安定镇静 首次首次0.1mg/Kg.次，持续静脉滴注次，持续静脉滴注1~6μg/kg·min 2021/4/262021/4/265151Ø严密监测呼吸、心率、血压、经皮氧饱和度、严密监测呼吸、心率、血压、经皮氧饱和度、血糖、尿量血糖、尿量Ø加强护理：肺出血时调节呼吸参数压迫止血，加强护理：肺出血时调节呼吸参数压迫止血，不必反复吸痰，而且动作轻柔不必反复吸痰，而且动作轻柔2021/4/262021/4/265252Ø控制高血糖控制高血糖 血糖血糖>13mmol/L ,胰岛素胰岛素0.03~0.1U/Kg.h, 严密监测，维持在严密监测，维持在 4.0~6mmol/LØ抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌 可用西咪替丁、奥美拉唑可用西咪替丁、奥美拉唑Ø维持内环境稳定维持内环境稳定Ø有效抗生素应用防治继发肺部细菌感染有效抗生素应用防治继发肺部细菌感染2021/4/262021/4/265353Ø循环障碍治疗循环障碍治疗 1.高血压、心率快、末梢循环不良高血压、心率快、末梢循环不良 米力农米力农 0.25~0.75 µg /kg ·min 酚妥拉明、东莨菪碱酚妥拉明、东莨菪碱 2.心率快、心率快、 低血压、尿量少低血压、尿量少 多巴胺、多巴酚丁胺，各多巴胺、多巴酚丁胺，各5~10 µg /kg ·min 2021/4/262021/4/2654543.心率慢、心率慢、 低血压、尿量少低血压、尿量少 肾上腺素肾上腺素 0.02～～1µg /kg ·min 去甲肾上腺素：去甲肾上腺素：0.02～～1µg /kg ·min 但应在循环血量充足情况下应用但应在循环血量充足情况下应用 2021/4/262021/4/265555 3.液体疗法液体疗法A心率快、血压低、尿量少、肺部无罗音或罗音心率快、血压低、尿量少、肺部无罗音或罗音无增多，肝不大，四肢末梢循环不良、无增多，肝不大，四肢末梢循环不良、 中心静中心静脉压低脉压低 扩容可用生理盐水、血浆，一般不超过扩容可用生理盐水、血浆，一般不超过40ml/Kg，维，维持尿量（持尿量（ >30ml/h)、、 血压正常即可血压正常即可 2021/4/262021/4/265656B 心率快、血压低、尿量少、肺部出现罗音心率快、血压低、尿量少、肺部出现罗音或增多，肝增大，四肢末梢循环不良，中或增多，肝增大，四肢末梢循环不良，中心静脉压高心静脉压高 先利尿、增加心脏心脏收缩力（多巴酚丁胺、慎先利尿、增加心脏心脏收缩力（多巴酚丁胺、慎重小剂量西地兰），然后慎重补液重小剂量西地兰），然后慎重补液 2021/4/262021/4/265757出院标准（试行）1. 病程在病程在7天以上天以上2. 体温正常体温正常3天天3. 饮食基本正常饮食基本正常3. 生命体征稳定生命体征稳定4. 神经精神症状消失神经精神症状消失2021/4/262021/4/265858•9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。

08-9月-2408-9月-24Sunday, September 8, 2024•10、低头要有勇气，抬头要有低气9/8/2024 6:13:31 AM•11、人总是珍惜为得到08-9月-24**Sep-24 08-Sep-24•12、人乱于心，不宽余请Sunday, September 8, 2024•13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己08-9月-2408-9月-24**08 September 2024•14、抱最大的希望，作最大的努力08 九月 2024**08-9月-24•15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么九月 24*08-9月-24*08 September 2024•16、业余生活要有意义，不要越轨9/8/2024•17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息08-9月-24谢谢大家谢谢大家2021/4/262021/4/265959•9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定2024/9/8 2024/9/8 Sunday, September 8, 2024•10、低头要有勇气，抬头要有低气2024/9/8 2024/9/8 2024/9/8 9/8/2024 6:13:31 AM•11、人总是珍惜为得到。

2024/9/8 2024/9/8 2024/9/8 Sep-24 08-Sep-24•12、人乱于心，不宽余请2024/9/8 2024/9/8 2024/9/8 Sunday, September 8, 2024•13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己2024/9/8 2024/9/8 2024/9/8 2024/9/8 9/8/2024•14、抱最大的希望，作最大的努力08 九月 20242024/9/8 2024/9/8 2024/9/8•15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么九月 242024/9/8 2024/9/8 2024/9/8 9/8/2024•16、业余生活要有意义，不要越轨2024/9/8 2024/9/8 08 September 2024•17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息2024/9/8 2024/9/8 2024/9/8 2024/9/8谢谢大家谢谢大家2021/4/262021/4/266060。