胡希恕谈经方的加减运用之道.docx

胡希恕谈经方的加减运用之道 胡希恕谈经方的加减运用之道 胡希恕谈经方的加减运用之道关于经方的加减，在伤寒医家中，大致有三种： 一种是运用经方不加减，能熟练的运用经方，保持经方的纯洁度； 二是运用经方适当加减； 三是研究伤寒的理论，却用五脏辨证的方法处方通过我们前面对胡希恕经方纯真度的分析，可以知道胡希恕运用经方基本是原方应用有些医家以为经方太少，不能应付复杂的临床局面，实际上并不是这样天下的疾病难以计数，仲景把他归结为“六病”，可以说是知其要者，一言而终后世医家多用症状确立病名，去道远矣这种做法一直到我们的《中医内科学》，并且中医学子都是用《中医内科学》来武装自己的所以很难体会仲景的诊疗思维，要想学好经方，提高疗效，必须先放弃《中医内科学》的论述因为这是两个不同的体系《中医内科学》学得越多，接受经方就越受拘束徐灵胎和陈修园主张烧掉仲景后的医书，最初笔者以为是言辞过激，崇古过甚后来理解为应该把仲景的《伤寒论》放到应有的位置上，《中医内科学》可以作为一个小小的补充，中医必须以《伤寒论》作为学习的重点如果用量化的话，经方当占百分之九十，《中医内科学》占百分之十。

就中医 而言，学科分的越细，实际上是离中医越远说到这里，还有一个问题，经方数量少，又没有分型，如何能应付临床呢？所以有人提出经方贵在加减，如用小柴胡汤加丹参、鸡骨草治疗肝炎，用麻杏石甘加鱼腥草、双花治疗肺炎，其实这都是误解经方所致，用的看似经方，实际上是用后世的五脏理论运用经方的，只是把伤寒方当成了一本方剂学，看似用经方，实际非也岳美中先生对于运用经方不可随便加减深有体会，在其文集中记叙到：“运用古代成方于临证时，如证与方合，最好不要随意加减1941年在唐山，诊治一李姓妇女，年50余，半年来经常尿血，频而且急，尿道痛，经多方医治未效，其脉数，小腹痛拒按，此虽下焦蕴有湿热，但久尿脓血必致阴伤，处以猪苓汤：猪苓9克，泽泻12克，白术9克，阿胶6克，滑石9克药尽3剂，诸症均逝，数日后又复发，但稍轻，因思其久病必虚，则于方中加山药9克，服药3剂，诸症反而加重，虑其加山药恐有失当之处，去之，复进3剂，诸症又减，只余排尿时尿道稍感疼痛，又虑及尿道久痛恐有砂石瘀滞，加入海金沙9克以导其浊，药后两剂诸症大作，鉴于2次反复失败的教训，再不敢任意加减，乃守猪苓汤原方，服10剂而获痊愈我再指导学生临证时，常以此例相告，谓古方不可任意加减，若欲加减，宜谙习古人之加减法而消息之。

这看似个案，实际上是一个深刻的教训，因此运用经方要谨慎加减当今临床上我们经常 看到一张处方中，行气、活血、补正融为一体，甚至加点药理研究的东西，所谓乌梅能抗过敏，黄连能治早搏诸如此类，方子越开越大，而仲景的方子多是3-8味药，这是值得我们反思仲景的方子和后世的方剂有一个很大的区别，后世方就是按药物的功效，堆积起来的经方则是功效、气味的综合体，这是很不一样，我们在开方时，有几个大夫考虑到气味的化合之妙呢？所以说只要我们的水平还没有超过仲景，最好是老老实实，不要胡乱加减更不要自以为得仲景之妙，自出机杼，自己组方子李阳波曾经说：“从仲景的112方，发展到明清的多少千方，多少万方，方剂越来越多了，这究竟是中医发展的标志呢？还是中医没落的标志？我在这里 作一个大胆的结论，这是中医没落的标志李阳波之所以这样说，是因为医生已经不知道“察机”治病了其实细看仲景的方剂可知，很少有对症治疗的方子原因在于：察机治病不是失眠就用合欢皮、远志、菖蒲，不是食欲不好就用山楂、麦芽、谷芽以下是笔者治疗的几个医案，从某种程度上可以说明此类问题例1：某男，腰痛，诊断为腰椎间盘突出，不能俯仰，有时放射到腿，腰部怕凉，脉浮弦，处麻黄汤原方，数剂即愈。

运用的依据，脉浮、腰痛、怕凉，脉证均支持为太阳病，结合35条原文“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之故用麻黄汤还有一点须指出，论中所说的发热，不要和后人用体温计所量 的体温等同起来，仲景时代没有体温计，发热也可以是病人的一种感觉，但是体温不一定高因此，不管是主观的还是客观都可以叫发热例2：某女，49岁，汗出如洗，医诊为更年期综合症，脉浮缓滑，舌淡红苔薄黄根据脉和证处桂枝汤原方，药后啜粥将息一如桂枝汤方后注数剂即愈运用桂枝汤的依据：53条“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔以荣行脉中，卫行脉外复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤 54条“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤这和更年期的症状描述相似，又有脉的支持，当然可以断为太阳病后世说盗汗多阴虚，自汗多阳虚，其实在仲景的书中没有这样的言论，万万不可用后世的理论束缚头脑例3：某男，72岁，脑溢血后遗症，十年前突发脑溢血现反应迟钝，嗜睡，口角流涎，肢体左侧不遂，走路困难，语言表达能力甚差，问答时可以点头示意诊脉之际发现肢体发凉，触摸下肢也发凉，问其是否四肢发凉，点头称是。

脉细弱子女告知平时血压高，服药维持尚可断为少阴病，处四逆汤我们分析一下这个病例，证是四肢凉、嗜睡，脉象细弱脉证合参，支持少阴病的诊断，所以用四逆汤笔者举例子绝不是为了彰显水平的高低，是探讨如何用经方，例2更年期盗汗一般多用二仙汤加一些补肾药，实际是一种惯性思维，没有用仲景的思维武装自己，依 然是用后世的一些思路，把疾病的一些症状当成病名，再分几个型不是说这种模式不对，至少仲景不是这样用药的一言以蔽之，要想用好经方，必须放下后世的理论，回归仲景的六经辨证，运用仲景的思维武装自己能如此，经方需不需要加减已经不是一个需要探讨的问题了 4 。