急诊胸痛(修改版).ppt

急诊胸痛急诊胸痛急诊胸痛急诊胸痛定定 义义 胸痛胸痛（（chest pain）：）：原发于胸部或由原发于胸部或由躯体其它部位放射到胸部的疼痛，其原因躯体其它部位放射到胸部的疼痛，其原因多样，程度不一，而且不一定与疾病的部多样，程度不一，而且不一定与疾病的部位和严重程度相一致位和严重程度相一致流行病学流行病学•人群终身发病率人群终身发病率24.6%24.6%•门诊：门诊：1%-2%1%-2%主诉为胸痛主诉为胸痛•急诊：急诊：5%-20%5%-20%主诉为胸痛主诉为胸痛•三级医院急诊：三级医院急诊：20%-30%20%-30%主诉为胸痛主诉为胸痛•120120调度中心：调度中心：25%25%为胸痛为胸痛 随着社会的现代化和人口的老龄化，因胸痛随着社会的现代化和人口的老龄化，因胸痛随着社会的现代化和人口的老龄化，因胸痛随着社会的现代化和人口的老龄化，因胸痛就诊的病人有逐渐增加的趋势。

就诊的病人有逐渐增加的趋势就诊的病人有逐渐增加的趋势就诊的病人有逐渐增加的趋势病病 因因常见的病因有以下几类：常见的病因有以下几类：v炎症性疾病炎症性疾病v内脏缺血内脏缺血v肿瘤肿瘤v机械压迫和刺激及损伤机械压迫和刺激及损伤v自主神经功能失调自主神经功能失调v风湿免疫性疾病风湿免疫性疾病v其他其他一、炎症性疾病一、炎症性疾病病病 因因vv胸壁炎性感染胸壁炎性感染胸壁炎性感染胸壁炎性感染ØØ带状疱疹带状疱疹带状疱疹带状疱疹ØØ皮下蜂窝织炎皮下蜂窝织炎皮下蜂窝织炎皮下蜂窝织炎ØØ胸壁软组织炎胸壁软组织炎胸壁软组织炎胸壁软组织炎ØØ肋软骨炎肋软骨炎肋软骨炎肋软骨炎ØØ肋间神经炎肋间神经炎肋间神经炎肋间神经炎ØØ肩关节周围炎症等肩关节周围炎症等肩关节周围炎症等肩关节周围炎症等vv胸腔内脏感染胸腔内脏感染胸腔内脏感染胸腔内脏感染ØØ胸膜炎、脓胸、肺炎、心包炎、纵隔炎和食管炎等胸膜炎、脓胸、肺炎、心包炎、纵隔炎和食管炎等胸膜炎、脓胸、肺炎、心包炎、纵隔炎和食管炎等胸膜炎、脓胸、肺炎、心包炎、纵隔炎和食管炎等vv腹腔内脏感染腹腔内脏感染腹腔内脏感染腹腔内脏感染ØØ隔下脓肿、肝脓肿、溃疡病穿孔及胆道化脓性疾患等隔下脓肿、肝脓肿、溃疡病穿孔及胆道化脓性疾患等隔下脓肿、肝脓肿、溃疡病穿孔及胆道化脓性疾患等隔下脓肿、肝脓肿、溃疡病穿孔及胆道化脓性疾患等二、内脏缺血二、内脏缺血病病 因因v冠心病冠心病冠心病冠心病Ø心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛Ø急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死v肥厚性心肌病肥厚性心肌病肥厚性心肌病肥厚性心肌病v肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞v脾栓塞脾栓塞脾栓塞脾栓塞v主动脉瓣狭窄及关闭不全主动脉瓣狭窄及关闭不全主动脉瓣狭窄及关闭不全主动脉瓣狭窄及关闭不全v二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂三、肿瘤的压迫或浸润三、肿瘤的压迫或浸润病病 因因v原发性肺癌原发性肺癌原发性肺癌原发性肺癌v纵隔肿瘤纵隔肿瘤纵隔肿瘤纵隔肿瘤v骨髓瘤骨髓瘤骨髓瘤骨髓瘤v白血病等白血病等白血病等白血病等四、机械压迫和刺激及损伤四、机械压迫和刺激及损伤病病 因因v气胸气胸气胸气胸v纵隔气肿纵隔气肿纵隔气肿纵隔气肿v主动脉瘤侵蚀胸骨主动脉瘤侵蚀胸骨主动脉瘤侵蚀胸骨主动脉瘤侵蚀胸骨v夹层动脉瘤外膜膨胀夹层动脉瘤外膜膨胀夹层动脉瘤外膜膨胀夹层动脉瘤外膜膨胀v气管、食管内异物的刺激气管、食管内异物的刺激气管、食管内异物的刺激气管、食管内异物的刺激v胸部外伤等胸部外伤等胸部外伤等胸部外伤等五、自主神经功能失调五、自主神经功能失调病病 因因v过度换气综合征过度换气综合征过度换气综合征过度换气综合征v心脏神经官能症等心脏神经官能症等心脏神经官能症等心脏神经官能症等六、风湿免疫性疾病六、风湿免疫性疾病病病 因因v痛风痛风痛风痛风v皮肌炎皮肌炎皮肌炎皮肌炎v硬皮病硬皮病硬皮病硬皮病v肩关节病变肩关节病变肩关节病变肩关节病变v胸肌痛等胸肌痛等胸肌痛等胸肌痛等七、其他七、其他病病 因因v腐蚀剂、毒气等引起食管、气管刺激或损伤腐蚀剂、毒气等引起食管、气管刺激或损伤腐蚀剂、毒气等引起食管、气管刺激或损伤腐蚀剂、毒气等引起食管、气管刺激或损伤v胃酸反流性食管炎胃酸反流性食管炎胃酸反流性食管炎胃酸反流性食管炎v肋间肌劳损等肋间肌劳损等肋间肌劳损等肋间肌劳损等放射痛放射痛v内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛为放射性疼痛为放射性疼痛为放射性疼痛v如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤v胆绞痛放射到右肩背胆绞痛放射到右肩背胆绞痛放射到右肩背胆绞痛放射到右肩背放射性疼痛放射性疼痛心绞痛累及部位心绞痛累及部位临床表现临床表现胸壁病变胸壁病变v胸壁外伤和感染胸壁外伤和感染: :局部有红肿热痛，有时出现液波感和淤点淤斑。

局部有红肿热痛，有时出现液波感和淤点淤斑v带状疱疹带状疱疹: : 常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，呈继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛刀割样剧痛或灼痛v肋间神经炎肋间神经炎: : 胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部有压痛，以胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著v非化脓性肋软骨炎非化脓性肋软骨炎: : 好发于第好发于第1-41-4肋软骨，局部增粗，隆起、肿胀有肋软骨，局部增粗，隆起、肿胀有压痛，青壮年多见，压痛，青壮年多见，3-43-4周后可逐渐消失周后可逐渐消失临床表现临床表现心血管疾病心血管疾病v冠心病冠心病Ø心绞痛心绞痛•阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位病人常用手掌指示部位•向左臂内侧放射，可达腕部、小指及环指向左臂内侧放射，可达腕部、小指及环指•常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发•用硝酸酯制剂及休息后消失用硝酸酯制剂及休息后消失Ø急性心肌梗死急性心肌梗死 •剧痛、持久的胸骨后绞痛剧痛、持久的胸骨后绞痛•可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭•血清心肌酶增高，心电图呈进行性异常改变血清心肌酶增高，心电图呈进行性异常改变•多无明显诱因，硝酸酯制剂无效多无明显诱因，硝酸酯制剂无效临床表现临床表现心血管疾病心血管疾病v二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 Ø胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位可缓解，某些病人胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位可缓解，某些病人服普萘洛尔（心得安）可缓解；服普萘洛尔（心得安）可缓解；Ø体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音；体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音；Ø可见于可见于10%10%健康青年女性；健康青年女性；Ø伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、过度换气等。

伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、过度换气等v主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤 Ø本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射不随呼本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射不随呼吸及体位变化加重；吸及体位变化加重；Ø病人血压较高，一侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及病人血压较高，一侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒张期杂音；舒张期杂音；ØX X线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增强线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增强CTCT及及MRIMRI可确诊临床表现临床表现心血管疾病心血管疾病v 肥厚性心肌病肥厚性心肌病•常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、晕厥、气急等；常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、晕厥、气急等；•多在劳累后发生；多在劳累后发生；•心电图呈心电图呈ST-TST-T改变、左室肥厚、异常改变、左室肥厚、异常Q Q波；波；•超声心动图可确诊超声心动图可确诊v急性心包炎急性心包炎•可有胸部锐痛、闷痛或压迫感，呈持续性或间歇性；可有胸部锐痛、闷痛或压迫感，呈持续性或间歇性；•多位于心前区、背部及剑突下，放射到左肩、左颈、左前臂；多位于心前区、背部及剑突下，放射到左肩、左颈、左前臂；•体检可发现心包摩擦音。

体检可发现心包摩擦音v法洛三联或四联症、主动脉缩窄等均可发生胸痛，往往伴法洛三联或四联症、主动脉缩窄等均可发生胸痛，往往伴有相应各类疾病征象有相应各类疾病征象临床表现临床表现呼吸系统疾病呼吸系统疾病v胸膜炎胸膜炎 Ø纤维素性胸膜炎纤维素性胸膜炎 各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎最明显，呈刺痛各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎最明显，呈刺痛 或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随深呼吸加剧，可有胸膜或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随深呼吸加剧，可有胸膜 摩擦音和摩擦感；摩擦音和摩擦感；Ø隔胸膜炎隔胸膜炎 可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放射，并伴有腹壁紧张可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放射，并伴有腹壁紧张 及压痛而误诊为腹部疾病；及压痛而误诊为腹部疾病；Ø渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎 随渗出液的增加胸痛逐渐减轻随渗出液的增加胸痛逐渐减轻临床表现临床表现呼吸系统疾病呼吸系统疾病v自发性气胸自发性气胸 Ø突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难及气胸的体征，突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难及气胸的体征，Ø其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。

其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射Ø但部分积气较少的病人可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸困难及但部分积气较少的病人可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸困难及气胸的体征气胸的体征临床表现临床表现呼吸系统疾病呼吸系统疾病v肺栓塞肺栓塞 Ø突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血、休克以及胸突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等症状；骨后疼痛等症状；Ø胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸气时加胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸气时加剧，如累及隔肌，疼痛可向颈及肩部放射；剧，如累及隔肌，疼痛可向颈及肩部放射；Ø重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡临床表现临床表现呼吸系统疾病呼吸系统疾病v纵隔气肿纵隔气肿 Ø多并发于自发性气胸，但也可以由于外伤等原因导致；多并发于自发性气胸，但也可以由于外伤等原因导致；Ø纵隔气肿较严重时可引起胸痛，剧痛时可引起呼吸困纵隔气肿较严重时可引起胸痛，剧痛时可引起呼吸困难、发绀及心动过速，颈部及前胸部可出现皮下气肿；难、发绀及心动过速，颈部及前胸部可出现皮下气肿；Ø常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等处常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等处临床表现临床表现呼吸系统疾病呼吸系统疾病v肺炎肺炎 Ø球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；Ø疼痛随呼吸和咳嗽而加剧；疼痛随呼吸和咳嗽而加剧；Ø伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症状。

伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症状v肺动脉高压肺动脉高压 Ø肺动脉壁有痛觉神经末梢；肺动脉壁有痛觉神经末梢；Ø当肺动脉高压时，可因动脉管壁扩张而出现胸痛；当肺动脉高压时，可因动脉管壁扩张而出现胸痛；Ø常伴有心悸、气急、咯血、发绀等症状；常伴有心悸、气急、咯血、发绀等症状；Ø右心导管造影可确诊右心导管造影可确诊临床表现临床表现其他其他v腹部脏器疾病腹部脏器疾病 Ø溃疡病穿孔溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛，有时也可伴有时可引起剧烈的上腹痛，有时也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部体征；下胸部疼痛，可有典型的腹部体征；Ø亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死，可出现左上腹，可出现左上腹及左下胸持续性剧痛，疼痛向左肩背部放射，可伴及左下胸持续性剧痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有发热，恶心呕吐，脾肿大压痛并伴有摩擦音；有发热，恶心呕吐，脾肿大压痛并伴有摩擦音；Ø肝癌、肝炎和肝淤血肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表现；具有其他典型表现；Ø胆石症、胆囊炎胆石症、胆囊炎病人有时可类似心绞痛发作，但随病人有时可类似心绞痛发作，但随着胆囊切除，此症可消失，称为胆心综合征。

心电着胆囊切除，此症可消失，称为胆心综合征心电图、图、B B超等检查有利于鉴别超等检查有利于鉴别 临床表现临床表现其他其他v食管疾病食管疾病 Ø急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛 胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加 剧，常伴有吞咽困难剧，常伴有吞咽困难 X X线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊v精神性胸痛精神性胸痛 Ø表现多样、易变、短暂或持续；表现多样、易变、短暂或持续；Ø常诉心尖部痛；常诉心尖部痛；Ø自感呼吸困难，叹气样呼吸自感呼吸困难，叹气样呼吸危及生命的胸痛危及生命的胸痛l l急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACSACS））l l心肌缺血性疼痛通常位于胸骨后，界限不清晰心肌缺血性疼痛通常位于胸骨后，界限不清晰心肌缺血性疼痛通常位于胸骨后，界限不清晰心肌缺血性疼痛通常位于胸骨后，界限不清晰l l伴有胸部压迫、紧缩感伴有胸部压迫、紧缩感伴有胸部压迫、紧缩感伴有胸部压迫、紧缩感l l放射至颈部、左肩放射至颈部、左肩放射至颈部、左肩放射至颈部、左肩l l心绞痛持续时间心绞痛持续时间心绞痛持续时间心绞痛持续时间<10 min<10 min<10 min<10 minl l急性心肌梗死持续时间较长，而且更加剧烈，急性心肌梗死持续时间较长，而且更加剧烈，急性心肌梗死持续时间较长，而且更加剧烈，急性心肌梗死持续时间较长，而且更加剧烈，伴呼吸困难、出汗、恶心等伴呼吸困难、出汗、恶心等伴呼吸困难、出汗、恶心等伴呼吸困难、出汗、恶心等危及生命的胸痛危及生命的胸痛l l肺栓塞（肺栓塞（PEPE））l l症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏乏乏乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和力、呼吸困难、晕厥、咯血和力、呼吸困难、晕厥、咯血和力、呼吸困难、晕厥、咯血和/ / / /心脏骤停。

心脏骤停心脏骤停心脏骤停l l危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史l l心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重l l胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常l l血检验：检测血检验：检测血检验：检测血检验：检测D-D-D-D-dimerdimerdimerdimer在低危患者中有意义在低危患者中有意义在低危患者中有意义在低危患者中有意义l l螺旋螺旋螺旋螺旋CTCTCTCT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞危及生命的胸痛危及生命的胸痛主动脉夹层撕裂主动脉夹层撕裂•查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（（A A型），肢体间血压差异大于型），肢体间血压差异大于20mmHg20mmHg，主动脉反，主动脉反流等流等•1010％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。

排除主动脉夹层•没有单一的发现可以排除主动脉夹层没有单一的发现可以排除主动脉夹层•突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别9696％的％的病例危及生命的胸痛危及生命的胸痛主动脉夹层撕裂主动脉夹层撕裂 （（Aortic dissectionAortic dissection））l l70707070岁以上的男性占岁以上的男性占岁以上的男性占岁以上的男性占75757575％％％％ l l危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、症、结缔组织病、症、结缔组织病、症、结缔组织病、TurnerTurnerTurnerTurner综合症、长期高血压综合症、长期高血压综合症、长期高血压综合症、长期高血压l l高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度度度度90909090％），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至％），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至％），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至％），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。

伴有神经系统体征背、肩胛、腹伴有神经系统体征背、肩胛、腹伴有神经系统体征背、肩胛、腹伴有神经系统体征/ / / /脉搏缺失脉搏缺失脉搏缺失脉搏缺失几种常见胸痛的特征急诊鉴别要素急诊鉴别要素诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断详细询问病史详细询问病史v胸痛的部位胸痛的部位 Ø很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断Ø如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛；如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛；Ø胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显；胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显；Ø心绞痛常在胸骨后或心前区心绞痛常在胸骨后或心前区v胸痛的性质胸痛的性质 Ø胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况Ø如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛；如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛；Ø心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息感；心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息感；Ø原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。

诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断详细询问病史详细询问病史v胸痛的时间及影响胸痛的因素胸痛的时间及影响胸痛的因素Ø胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的时间颇具典型特胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的时间颇具典型特点点Ø心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，一般持续心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，一般持续1-5min1-5min即缓解即缓解Ø心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯类药物不能缓解疼痛心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯类药物不能缓解疼痛Ø心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧Ø食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加剧食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加剧诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断详细询问病史详细询问病史v胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在诊断上具有一定价值许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在诊断上具有一定价值Ø如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽Ø食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难Ø肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯血肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯血v既往病史既往病史 既往病史对胸痛诊断具有一定的参考价值既往病史对胸痛诊断具有一定的参考价值Ø心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史病史Ø肺梗死常有心脏病或近期手术史等肺梗死常有心脏病或近期手术史等Ø急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史诊断注意事项诊断注意事项是急性胸痛还是慢性胸痛？是急性胸痛还是慢性胸痛？•急性胸痛：急性胸痛： 多起病较急，患者可明确讲清胸痛开始的时间，多起病较急，患者可明确讲清胸痛开始的时间，如心绞痛、如心绞痛、 急性心肌梗死、夹层动脉瘤、急性肺栓急性心肌梗死、夹层动脉瘤、急性肺栓塞、自发性气胸、食管破裂等。

塞、自发性气胸、食管破裂等•慢性胸痛：慢性胸痛： 开始时间常不明确，如心肌炎、心包炎、肺炎、开始时间常不明确，如心肌炎、心包炎、肺炎、胸膜炎、肺癌等胸膜炎、肺癌等诊断注意事项诊断注意事项病情是否危重？病情是否危重？胸痛的剧烈程度与病情轻重往往并不一致应注意一胸痛的剧烈程度与病情轻重往往并不一致应注意一胸痛的剧烈程度与病情轻重往往并不一致应注意一胸痛的剧烈程度与病情轻重往往并不一致应注意一般情况和生命体征是否稳定般情况和生命体征是否稳定般情况和生命体征是否稳定般情况和生命体征是否稳定如果出现以下这些情况往往提示病情凶险：如果出现以下这些情况往往提示病情凶险：如果出现以下这些情况往往提示病情凶险：如果出现以下这些情况往往提示病情凶险：气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常、休克气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常、休克气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常、休克气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常、休克诊断注意事项诊断注意事项是心源性胸痛还是非心源性胸痛？是心源性胸痛还是非心源性胸痛？诊断注意事项诊断注意事项不能轻易排除心肌缺血的情况不能轻易排除心肌缺血的情况1 1 1 1、心电图正常但症状典型、心电图正常但症状典型、心电图正常但症状典型、心电图正常但症状典型2 2 2 2、上腹痛且抗酸药不缓解（、上腹痛且抗酸药不缓解（、上腹痛且抗酸药不缓解（、上腹痛且抗酸药不缓解（>50>50>50>50岁、岁、岁、岁、CADCADCADCAD史）史）史）史）3 3 3 3、不典型胸痛、不典型胸痛、不典型胸痛、不典型胸痛————刺痛（刺痛（刺痛（刺痛（22%22%22%22%AMIAMIAMIAMI））））4 4 4 4、、、、胸膜胸痛（胸膜胸痛（胸膜胸痛（胸膜胸痛（>6%>6%>6%>6%））））5 5 5 5、触压痛、触压痛、触压痛、触压痛诊断注意事项诊断注意事项心肌缺血的另类表现心肌缺血的另类表现1.1.1/31/31/31/3AMIAMIAMIAMI发作时无症状发作时无症状发作时无症状发作时无症状2.2.许许许许多多多多AMIAMIAMIAMI者表现为：者表现为：者表现为：者表现为：　　呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难————静静静静/ / / /动，肩、臂、下颌不适，恶动，肩、臂、下颌不适，恶动，肩、臂、下颌不适，恶动，肩、臂、下颌不适，恶心，轻度头痛，全身乏力，精神异常，大汗心，轻度头痛，全身乏力，精神异常，大汗心，轻度头痛，全身乏力，精神异常，大汗心，轻度头痛，全身乏力，精神异常，大汗 诊断注意事项诊断注意事项胸痛是否为功能性改变？胸痛是否为功能性改变？•焦虑症焦虑症 胸痛部位不固定，且长移行，患者情绪激动，易烦躁，体胸痛部位不固定，且长移行，患者情绪激动，易烦躁，体 检常无明显异常。

检常无明显异常•过度换气综合症过度换气综合症 也可出现胸痛，伴呼吸急促，口唇、肢体麻木，甚至抽搐也可出现胸痛，伴呼吸急促，口唇、肢体麻木，甚至抽搐•心脏神经官能症心脏神经官能症 胸痛部位经常在心尖区或乳房下区，常因精神刺激，情绪胸痛部位经常在心尖区或乳房下区，常因精神刺激，情绪 不稳而诱发，多在静息时发病，持续数秒至数小时不等，不稳而诱发，多在静息时发病，持续数秒至数小时不等， 运动时可减轻或缓解运动时可减轻或缓解诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断体格检查体格检查•生命体征生命体征 首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉；•一般状态一般状态 包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气逼、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；•胸部检查胸部检查 对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等；诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断体格检查体格检查•肺部体检肺部体检 包括视、触、叩、听，有无浊音、过清音、呼吸音强弱改变，有无支气管呼吸音、胸膜摩擦音，对呼吸系统疾病诊断有重要意义；•心脏体检心脏体检 包括心界大小、心率及心律、心音强弱、附加音、心脏杂音、心包摩擦音，可帮助心血管疾病的诊断；•腹部体检腹部体检 有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。

•其它部位其它部位 另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断辅助检查辅助检查Ø心电图心电图ØX X线、线、CTCT、、MRIMRI检查检查Ø超声波检查超声波检查Ø血液检查血液检查Ø血管造影检查血管造影检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断辅助检查辅助检查vX X线胸片线胸片 凡胸痛病因不清楚者常规摄胸片，对鉴别肺、凡胸痛病因不清楚者常规摄胸片，对鉴别肺、纵隔、胸膜、心脏和腹腔疾患有帮助，必要时可行肺部纵隔、胸膜、心脏和腹腔疾患有帮助，必要时可行肺部CTCT平扫或平扫或MRIMRI检查v心电图心电图 凡疑有心脏疾病者，都应作心电图检查，心电凡疑有心脏疾病者，都应作心电图检查，心电图对心绞痛及心肌梗死有及时准确的诊断作用图对心绞痛及心肌梗死有及时准确的诊断作用v实验室检查实验室检查 可行血、痰常规、血细胞沉降速度、血细胞可行血、痰常规、血细胞沉降速度、血细胞比容等检查，怀疑急性心肌梗死者应急查心肌酶谱等比容等检查，怀疑急性心肌梗死者应急查心肌酶谱等诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断辅助检查辅助检查v超声检查超声检查 可行胸部肿块及胸水的可行胸部肿块及胸水的B B超检查，怀疑心包积超检查，怀疑心包积液，主动脉夹层动脉瘤者应行超声心动图检查及血管数字液，主动脉夹层动脉瘤者应行超声心动图检查及血管数字减影或减影或MRIMRI检查。

检查v其他其他 纤维支气管镜、食管镜、胃镜等检查有助于肺肿瘤纤维支气管镜、食管镜、胃镜等检查有助于肺肿瘤和食管胃疾病的诊断和食管胃疾病的诊断心肌标记物检出心肌标记物检出AMIAMI标记物标记物标记物标记物初初初初 现现现现峰峰峰峰 值值值值持续时间持续时间持续时间持续时间敏敏敏敏 感感感感特特特特 异异异异CK6h24h3-4d>95%>95%>95%>95%CK-MB3-4h10-24h2-4d>95%>95%>95%>95%Myo1-2h4-8h0.5-1dcTNI2-4h10-24h5-10d> >CK-MB> >CK-MBAST6-12h24-48h3-5d> >CK-MB> >CK-MB鉴别诊断鉴别诊断胸痛诱发或加重因素的病因鉴别胸痛诱发或加重因素的病因鉴别鉴别诊断鉴别诊断胸痛的急诊处理胸痛的急诊处理l l一般处理一般处理l l生命指征监护，建立静脉通路（生命指征监护，建立静脉通路（生命指征监护，建立静脉通路（生命指征监护，建立静脉通路（NSNSNSNS）））） l l吸氧：鼻导管吸氧：鼻导管吸氧：鼻导管吸氧：鼻导管 4L/min 4L/min 4L/min 4L/min l l评价患者的气道、呼吸、循环状态评价患者的气道、呼吸、循环状态评价患者的气道、呼吸、循环状态评价患者的气道、呼吸、循环状态 l l12121212导导导导ECGECGECGECG检查检查检查检查 AMIAMI的急诊处理的急诊处理l lAMIAMI的针对性处理的针对性处理l l确定时间确定时间确定时间确定时间l l病史与体检（判断有无溶栓禁忌症）病史与体检（判断有无溶栓禁忌症）病史与体检（判断有无溶栓禁忌症）病史与体检（判断有无溶栓禁忌症） l l鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断 l l溶栓或溶栓或溶栓或溶栓或PCIPCIPCIPCIl l药物药物药物药物l lAspirin: 350mg chewed, 75-100mg qd. Aspirin: 350mg chewed, 75-100mg qd. Aspirin: 350mg chewed, 75-100mg qd. Aspirin: 350mg chewed, 75-100mg qd. l l波利维波利维波利维波利维: 75 mg po qd: 75 mg po qd: 75 mg po qd: 75 mg po qdl l硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油: 5-10mg/min : 5-10mg/min : 5-10mg/min : 5-10mg/min 静滴静滴静滴静滴l l吗啡吗啡吗啡吗啡: 1-3mg iv: 1-3mg iv: 1-3mg iv: 1-3mg iv，镇痛，镇痛，镇痛，镇痛l l甲氧氯普胺甲氧氯普胺甲氧氯普胺甲氧氯普胺 : 10mg im : 10mg im : 10mg im : 10mg imAMIAMI的急诊处理的急诊处理l l肝素肝素肝素肝素l lPCIPCIPCIPCI或溶栓是用普通肝素或溶栓是用普通肝素或溶栓是用普通肝素或溶栓是用普通肝素l lLMWHLMWHLMWHLMWH用于非溶栓治疗用于非溶栓治疗用于非溶栓治疗用于非溶栓治疗 ( ( ( (不稳定心绞痛、非不稳定心绞痛、非不稳定心绞痛、非不稳定心绞痛、非Q Q Q Q波心梗波心梗波心梗波心梗) ) ) )l lß ß ß ß阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂l lAMIAMIAMIAMI后后后后12121212小时内应加用小时内应加用小时内应加用小时内应加用 l l倍他乐克倍他乐克倍他乐克倍他乐克: 25-50 mg q12h: 25-50 mg q12h: 25-50 mg q12h: 25-50 mg q12hl lACEI: ACEI: ACEI: ACEI: 小剂量，小剂量，小剂量，小剂量，1-31-31-31-3天内给与天内给与天内给与天内给与 l l开博通开博通开博通开博通: initially 6.25 mg po, then increase : initially 6.25 mg po, then increase : initially 6.25 mg po, then increase : initially 6.25 mg po, then increase gradually up to 25 mg tidgradually up to 25 mg tidgradually up to 25 mg tidgradually up to 25 mg tidl l依那普利依那普利依那普利依那普利: initially 2.5 mg po, increase : initially 2.5 mg po, increase : initially 2.5 mg po, increase : initially 2.5 mg po, increase gradually to 2.5-40mg/d gradually to 2.5-40mg/d gradually to 2.5-40mg/d gradually to 2.5-40mg/d AMIAMI的急诊处理的急诊处理l l溶栓治疗溶栓治疗l l发病发病发病发病12 h12 h12 h12 h以内，最佳以内，最佳以内，最佳以内，最佳≤≤≤≤3h3h3h3h ；相邻；相邻；相邻；相邻2 2 2 2个导联个导联个导联个导联STSTSTST段抬高段抬高段抬高段抬高〉〉〉〉 0.1 mv ,0.1 mv ,0.1 mv ,0.1 mv ,或新出现的传导阻滞或新出现的传导阻滞或新出现的传导阻滞或新出现的传导阻滞 l lt-PAt-PAt-PAt-PAl l链激酶或尿激酶链激酶或尿激酶链激酶或尿激酶链激酶或尿激酶l lPCIPCIl l发病发病发病发病≤≤≤≤3h3h3h3h，溶栓和，溶栓和，溶栓和，溶栓和PCIPCIPCIPCI效果近似，效果近似，效果近似，效果近似，>3h>3h>3h>3h，，，，PCIPCIPCIPCI优于溶栓优于溶栓优于溶栓优于溶栓l l溶栓溶栓溶栓溶栓24h24h24h24h内不能内不能内不能内不能PCIPCIPCIPCIl l心源性休克，年龄心源性休克，年龄心源性休克，年龄心源性休克，年龄＜＜＜＜75757575岁，岁，岁，岁，MIMIMIMI发病＜发病＜发病＜发病＜36h36h36h36h，休克＜，休克＜，休克＜，休克＜18h18h18h18hPEPE的急诊治疗的急诊治疗n n抗凝治疗抗凝治疗急诊怀疑急诊怀疑急诊怀疑急诊怀疑 DVT DVT DVT DVT 或或或或PE, PE, PE, PE, 即可开始足量抗凝即可开始足量抗凝即可开始足量抗凝即可开始足量抗凝n n肝素抗凝使肝素抗凝使肝素抗凝使肝素抗凝使PEPEPEPE的死亡率从的死亡率从的死亡率从的死亡率从30%30%30%30%下降到下降到下降到下降到10%10%10%10%n n临床高度怀疑临床高度怀疑临床高度怀疑临床高度怀疑PEPEPEPE时，即可抗凝，不必等到确证检查结果时，即可抗凝，不必等到确证检查结果时，即可抗凝，不必等到确证检查结果时，即可抗凝，不必等到确证检查结果PEPE的急诊治疗的急诊治疗l l溶栓指征溶栓指征 l l血流动力学不稳定或严重低氧血症血流动力学不稳定或严重低氧血症血流动力学不稳定或严重低氧血症血流动力学不稳定或严重低氧血症l l右心劳损右心劳损右心劳损右心劳损l l反复发作的肺栓塞，无溶栓禁忌症反复发作的肺栓塞，无溶栓禁忌症反复发作的肺栓塞，无溶栓禁忌症反复发作的肺栓塞，无溶栓禁忌症 ØØt-PAt-PAt-PAt-PA（组织型纤溶酶原激活物）（组织型纤溶酶原激活物）（组织型纤溶酶原激活物）（组织型纤溶酶原激活物）ØØ链激酶链激酶链激酶链激酶主动脉夹层的急诊处理主动脉夹层的急诊处理•早期治疗的目的是及时把收缩压降至早期治疗的目的是及时把收缩压降至早期治疗的目的是及时把收缩压降至早期治疗的目的是及时把收缩压降至100100100100～～～～110mmHg110mmHg110mmHg110mmHg，，，，或降至能足够维持诸如心、脑、肾等重要器官灌注量或降至能足够维持诸如心、脑、肾等重要器官灌注量或降至能足够维持诸如心、脑、肾等重要器官灌注量或降至能足够维持诸如心、脑、肾等重要器官灌注量的最低水平。

的最低水平的最低水平的最低水平•给予给予给予给予β-β-β-β-阻滞剂或有负性肌力作用的阻滞剂或有负性肌力作用的阻滞剂或有负性肌力作用的阻滞剂或有负性肌力作用的CCBCCBCCBCCB，使心率控制，使心率控制，使心率控制，使心率控制在在在在60606060～～～～65656565次次次次/ / / /分，以减低动脉压力分，以减低动脉压力分，以减低动脉压力分，以减低动脉压力•急性期硝普纳是控制血压最有效的药物急性期硝普纳是控制血压最有效的药物急性期硝普纳是控制血压最有效的药物急性期硝普纳是控制血压最有效的药物•镇痛，镇静，通便镇痛，镇静，通便镇痛，镇静，通便镇痛，镇静，通便气胸的处理气胸的处理1 1、保守治疗：、保守治疗：Ø积气量少于积气量少于20%20%时，气体可在时，气体可在2 2～～3 3周内自行周内自行吸收，不需抽气，动态监测病情变化吸收，不需抽气，动态监测病情变化Ø卧床休息、氧气吸入等卧床休息、氧气吸入等气胸的处理气胸的处理2.2.排气治疗排气治疗Ø适应症：适用于呼吸困难明显者，或肺压缩适应症：适用于呼吸困难明显者，或肺压缩﹥﹥30%30%以上，尤其是张力性气胸病人以上，尤其是张力性气胸病人。

Ø紧急时将消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔，使紧急时将消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔，使高度正压的胸内积气得以由此自行排出，缓解症高度正压的胸内积气得以由此自行排出，缓解症状气胸的处理气胸的处理 Ø胸腔闭式引流或连续负压吸引胸腔闭式引流或连续负压吸引 适用于各类气胸、液气胸及血气胸适用于各类气胸、液气胸及血气胸谢谢 谢！谢！。