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转 药理学心血管部分知识点总结第21章钙拮抗药又称钙通道阻滞药，选择性阻滞电压依赖性外钙流入细胞内，治疗心血管重要药第一节钙离子和钙通道(一)钙离子的生理意义心脏：窦房结、房室结起搏；工作肌的兴奋收缩，需Ca++血管：动、静脉的收缩平滑肌：胃肠、支气管、泌尿道、子宫收缩血小板：激活、集聚神经细胞：释放递质肥大细胞：脱颗粒，释放组胺肌肉收缩、血液凝固、腺体分泌等二)钙通道的类型钙通道为细胞膜上蛋白小孔，通过Ca++、Ba++，膜电位-40mV开放●电压依赖性通道(VDC)：开放受膜电位控制，据点导值和动力学分类：L型：开放时间长10-20ms(心血管系统)T型：开放时间短(传导系统，特别窦房结)N型：非L、T型(神经元，调节递质释放)P型：小脑蒲肯野细胞，失活慢●受体依赖(调控)型(ROC)：与膜受体偶联，经配体(NA)激活钙拮抗药阻滞二类通道，对VDC阻滞强药物分类：(一)选择性钙拮抗药：心血管剂量不阻滞Na+通道1.苯烷胺类：维拉帕米、加洛帕米等2.二氢吡啶类：硝本地平、尼莫地平、氨氯地平等3.地尔硫卓类：地尔硫卓(二非选择性钙拮抗药：兼阻滞Na+通道4.二苯哌嗪类：桂利嗪、氟桂利嗪等。

5.普尼拉明类：普尼拉明6.其他类：哌克西林第二节药理作用与应用【药理作用】主要为心血管作用1.心脏(1)负性肌力作用：心收缩力↓维拉帕米地尔硫卓硝本地平(在位心脏↑)(2)负性频率、负性传导作用：阻滞Ca++内流，窦房结和房室结(0、4相)自律性↓传导性↓不应期↑，有利抗心律失常维拉帕米地尔硫卓硝本地平(疗效差)3)缺血心肌的保护作用心肌缺血→能量代谢障碍→各种功能(钙泵)↓→胞内"钙超载"→沉积线粒体→ATP↓→细胞死亡(凋亡、坏死)钙拮抗药(1)阻滞Ca++内流--保护心肌细胞2)扩血管、抑制心脏--改善心功能，降低心肌耗氧3)抗氧化作用(脂质过氧化)保护细胞膜2.舒张血管：对动脉强，静脉弱1)舒张冠脉(输送、侧枝、阻力血管)-改善心肌供血，治疗各型心绞痛2)舒张外周血管-治疗高血压、外周血管痉挛病(硝本地平等)(3)舒张脑血管-治疗缺血性脑病(尼莫地平、桂利嗪)3.松弛平滑肌：胃肠道、输尿管、子宫、支气管4.善组织血流(1)抗血小板集聚(I相可逆行、II相不可逆行集聚需Ca++)2)增强红细胞变形能力，降低血粘滞度红细胞内Ca++↑变形能力↓粘滞度↑血流障碍钙拮抗剂阻滞Ca++内流，改善血液流变学。

5.抗动脉粥样硬化(1)Ca++内流↓减轻钙超载所致动脉壁损伤(2)抑制平滑肌增殖，动脉基质蛋白合成，血管顺应性↑3)抑制脂质过氧化，保护内皮细胞4)增强LDL受体基因转录和表达，胆固醇↓6.抑制内分泌：较大剂量抑制缩宫素、促性腺激素、促皮质激素、促甲状腺激素、胰岛素、醛固酮等分泌三种钙拮抗药对心血管作用的比较硝本地平维拉帕米地尔硫卓冠脉张力-------冠脉流量+++++++扩外周血管+++++心率0，++--心收缩力0，+0，-0，-房室结传导0--房室结ERP 0--+增加-减少0无影响【对钙通道的作用方式】钙通道有三种功能状态，通道有双重门控系统静息态：激活门(A)闭，失活门开，CA++不能通过硝本地平主要作用于开放态开放态：兴奋去极(0相)由静息转开放态，CA++内流维拉帕米作用于开放态失活态：0相末期由开放转失活态，失活门关闭→静息态地尔硫卓作用于失活态●频率依赖性：通道开放频繁，阻滞作用强维拉帕米、地尔硫卓有明显频率依赖性，硝本地平无●受体间的相互影响：二氢吡啶类与地尔硫卓类彼此提高对受体的亲和力：维拉帕米结合受体则减弱另二类药物与受体结合临床应用】1.高血压：各期高血压，常用硝本地平,其他药也有效。

2.心绞痛(1)稳定型：维拉帕米、地尔硫卓、硝本地平均有效发作次数↓硝酸甘油量↓运动耐量↑，改善心电图2)不稳定型：维拉帕米、地尔硫卓，硝本地平(不单用)+β阻断药3)变异型：扩血管强，三药均有效，首选3.心律失常：用维拉帕米、地尔硫卓，不用硝本地平(心率↑)室上性心动过速-疗效好房颤、房扑-有效(少数转窦性心律)4.肥厚性心肌病：维拉帕米、氨氯地平逆转左室肥厚，改善左室舒张功能，减轻流出道狭窄5.脑血管疾病：尼莫地平、氟桂嗪治疗脑缺血性疾病6.其他：还治疗雷诺病、支气管哮喘动脉粥样硬化等不良反应】(1)外周水肿：非水钠潴留，系毛细血管血流不均，硝本地平维拉帕米地尔硫卓2)扩血管：头痛、心悸等；孕妇禁用3)窦性心动过缓、传导阻滞、严重心衰-禁用维拉帕米、地尔硫卓硝本地平禁用低血压第三节常用药物硝本地平1.扩血管强：扩外周血管-治高血压、雷诺病舒张冠脉-变异、稳定型心绞痛不稳定型-和用β阻断药2.抑制心脏弱：心率↑，无抗心律失常应用3.抗血小板集聚、抑制平滑肌增生：有利于治疗心血管疾病维拉帕米、地尔硫卓1.抑制心脏明显：负性频率、肌力、传导,治疗-室上性心律失常2.舒张冠脉-治疗各型心绞痛。

舒张外周血管-治疗高血压氨氯地平属第二代而二氢吡啶类特点(1)口服吸收好，长效(t1/2 36h,1次/日)，降血压波动小2)明显增加冠脉微血管ON量，心肌耗氧↓逆转心肌肥厚等应用：高血压、各型心绞痛、慢型心衰尼莫地平扩脑血管强：降压不明显时即扩脑血管(强效)还保护脑细胞治疗脑血管功能障碍第24章利尿药及脱水药第一节利尿药直接作用于肾脏，促进水和电解质(钠)排出，主要治疗水肿药物分类及作用部位：1.高效利尿药：作用于髓袢升支髓质部皮质部，如呋塞米、依他尼酸、布美他尼2.中效利尿药：作用于近曲小管近端,如噻嗪类、氯噻酮.3.低效利尿药：作用于远曲小管,如螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等一.利尿药作用的生理学基础尿液生成的环节(一)肾小球滤过1.滤过膜通透性：炎症,缺氧通透性改变,与利尿药关系不大2.有效滤过压：强心,扩肾血管,有效滤过压↑尿量↑(氨茶碱),肾脏"球-管平衡"，对尿量影响不大二)肾小管重吸收及分泌1.近曲小管重吸收Na+60%,NaHCO390%Na+重吸收方式：Na+-H+交换(1：1)H+的来源：H2O+CO2=H2CO3→H++HCO3(碳酸酐酶)乙酰唑胺抑制碳酸酐酶，影响Na+-H+交换，有利尿作用。

作用于近曲小管药物，作用弱(代偿性再吸收)2.髓袢升支粗段髓质部及皮质部重吸收Na+30%,重吸收方式：K+-Na+-2Cl-共同转运方式.Na+由小管液中向细胞扩散,Na+-2Cl-经载体同时转运.Na+通过Na+泵,转运到细胞间质.K+通过管腔膜侧K+通道,回到管腔.造成细胞内负电位,促进Mg++,Ca++吸收.【肾脏稀释功能】髓袢升支粗段只通透NaCl,不通透水,小管液被稀释.【肾脏浓缩功能】重吸收的NaCl转运至髓质间质,形成高渗,小管液经集合管时,大量的水被再吸收,产生浓缩功能.高效利尿药抑制升支髓、皮质部NaCl重吸收，影响肾脏稀释、浓缩功能，利尿强大中效利尿药仅影响稀释功能，不影响浓缩功能.3.远曲小管和集合管远曲小管近端：经K+-Na+-2Cl-共同转运，重吸收NaCl 10%远曲小管远端、集合管重吸收NaCl 5%重吸收方式：(1)Na+-H+交换(2)K+-Na+(受醛固酮调节)低效利尿药抑制K+-Na+交换，利尿二、常用利尿药(一)高效利尿药：呋塞米(furosemide呋喃苯胺酸，速尿)【作用】1.利尿迅速高效口服：0.5h作用,1-2h达高峰,持续6-8 h.静脉：5min作用,0.5h达高峰,持续2-4h.抑制Na+重吸收20%,持续大剂量尿量达50L.尿中NaCl↑,K+↑(K+-Na+交换，醛固酮分泌↑),Cl Na+(低氯性碱中毒).【机理】抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部K+-Na+-2Cl-共同转运,抑制NaCl重吸收,干扰肾脏稀释及浓缩功能,利尿强大。

2.舒张肾血管,增加肾血流量(促进PG合成),有利改善肾功能.【应用】1.心、肝、肾严重水肿(其他药无效)2.急性肺水肿：舒张血管,静脉容量↑左室舒张末压↓；利尿,血流量↓急性脑水肿：血流量↓,血浆渗透压↑,促进水肿液进入血循环3.肾功衰竭：明显增加尿量,使肾小管充盈,可防止肾小管萎缩坏死4.加速毒物排泄：配合输液.【不良反应】1.水盐代谢紊乱：低钾、低血容量、低钠、低镁、低氯性碱中毒2.耳毒性：依他尼酸呋塞米布美他尼耳鸣、听力↓,耳聋，剂量依赖性，禁与氨基甙类合用3.高尿酸血症：血流量↓促进尿酸重吸收；药物与尿酸竞争排泄，尿酸排除↓4.胃肠道反应、过敏、胃出血等二)中效利尿药噻嗪类：氢氯噻嗪、氟氯噻嗪、苄氟噻嗪等强弱不一，调整剂量，效应相同氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)【作用及应用】1.利尿消肿：口服吸收好,1h作用,4-6h达高峰,持续15h.尿量尿中NaCl↑,K+↑,NaHCO3↑(抑制碳酸酐酶),GFR↓机理】抑制远曲小管近端K+-Na+-2Cl-共同转运,抑制NaCl重吸收,只干扰肾脏稀释缩功能,中效利尿治疗各种水肿，心性水肿常用，与强心甙合用，注意补钾。

2.降低血压：治疗高血压，一线降压药3.抗利尿作用：治疗尿崩症，主要用于肾性尿崩症，加压素无效的垂体性也有效4.治疗特发性高尿钙血症及钙结石：促进远曲小管重吸收Ca++，尿钙↓预防结石不良反应】(1)低钾、低镁等电解质紊乱注意补钾2)高尿酸血症、升高血糖(胰岛素分泌↓；抑制磷酸二酯酶，cAMP↑,糖原分解↑)(3)长期使用影响血脂，TG↑LDL-C↑HD↓(三)低效利尿药螺内酯(spironolactone安体舒通)为醛固酮拮抗药【作用】利尿弱而长久口服1天作用，3-4天高峰，持续5-6天尿量↑,尿中NaCl↑,K+↓,留钾利尿药机理】在远曲小管、集合管竞争醛固酮受体，抑制K+-Na+交换，利尿应用】1.顽固性水肿(醛固酮↑，肝硬化腹水、肾病综合征)2.原发性醛固酮增多症(见于皮质肿瘤)【不良反应】高血钾氨苯蝶啶(三氨蝶啶)利尿作用弱、较快，留钾利尿药,口服1-2h作用，持续10h机理】在远曲小管、集合管阻滞Na+通道，抑制K+-Na+交换，利尿应用】顽固性水肿【不良反应】高血钾乙酰唑胺：碳酸酐酶抑制药抑制碳酸酐酶，影响H+-Na+交换，利尿弱抑制对睫状体、中枢神经细胞碳酸酐酶，使房水↓脑脊液↓，治疗青光眼、脑水肿。

第二节脱水药(渗透性利尿药)为小分子物质(1)静脉，不进入组织，渗透压↑(2)通过肾小球滤过(3)不宜被重吸收、体内不代谢甘露醇(mannitol)20%高渗液【作用】1.脱水作用：静脉快速滴注，提高渗透压，促进水肿液血循环2.利尿作用：(1)稀释血液，GFR↑(2)抑制NaCl重吸收，使间质高渗↓，电解质排除↑，利尿应用】1.降低颅内压治疗脑水肿：为首选药,20min作用，3h降至最低，维持6h降低眼内压，青光眼术前用药，便于手术2.预防急性肾衰：维持足够尿量，稀释小管内有害物质，防止肾小管坏死不良反应】慢性心功不全禁用，一过性头痛，视力变化山梨醇(25%高渗液)为甘露醇同分异构体，可部分转为果糖，脱水作用弱，不如甘露醇葡萄糖(50%高渗糖)静脉给药超过肾小管重吸收能力，脱水利尿可吸收，有反跳尿素：作用相似山梨醇，50%被重吸收,颅内压可反跳，给药后3-4h需加其他药物，用于脑水肿、青光眼等利尿药使用原则】水肿是细胞外液增多，Na+潴留为主要原因，动员细胞外液进入血循环，再利尿限钠，增强利尿效果；严重水肿也限水1.心性水肿：轻、中度氢氯噻嗪，或合留钾利尿药；重度高效利尿药，或合用留钾利尿药，但同类药物不能配伍。

利尿药是治疗心性水肿辅助药，中、重度要合用强心苷利尿采用阶梯式，避免血容量过度↓，代偿性醛固酮↑，药物效果↓2.肾性水肿：急性肾炎，限盐、卧床，无效时，氢氯噻嗪肾病综合征：输血浆蛋白，提高胶体渗透压，可用氢氯噻嗪，或合用留钾利尿药；或高效利尿药，。