余绍源教授诊疗慢性腹泻的临床经验.docx

余绍源教授诊疗慢性腹泻的临床经验 A6B69GHJ9852HDB9>　　摘要　　介绍余绍源教授 诊疗 慢性腹泻的临床经验认为脾胃虚弱、水湿不运是慢性腹泻的病机关键，其诊疗方法有健脾止泻、运脾化湿、调和肝脾、温肾固脾、健脾养阴和涩肠止泻其治法特点为久泻治虚，重在调脾;健脾益气，理气升阳为先;分利水湿，健脾渗湿为要;久泻止泻，宜通宜消;掌握时机，适时收涩　　关键词 慢性腹泻/中药疗法 余绍源XX.　　余绍源教授是广东省名老中医，广州中医药大学博士生导师，为享受国务院特殊津贴的中医学教授临证40余年，学术渊博，医术精湛，尤擅治脾胃疾病笔者有幸师从余老，获益匪浅现将其诊疗慢性腹泻的经验 总结 以下，以飨同道　　1 病因病机　　慢性腹泻是指长久重复发作的大便次数增多，粪便溏薄，甚或泻出如水，属于中医"泄泻"、"久泻"范围其病因有感受外邪，饮食所伤，七情不遂和脏腑虚弱等余老认为在众多病因中，脾胃虚弱、水湿不运是造成慢性腹泻的关键病机正如《景岳全书·泄泻》云："泄泻之本，无不因为脾胃" [1]慢性腹泻病人病延日久，以致脾胃虚弱，湿浊停滞，影响中气斡旋，清阳不升，浊阴不降，脾胃受纳渎职，肠腑运化无权，水湿精微夹杂而下，发为泄泻。

可见脾胃虚弱是造成慢性腹泻发生的关键，水湿是其病理产物虽其临床症候复杂，改变多端，虚实夹杂，然其根本责于脾虚故慢性腹泻必以脾虚为致病之本，健脾之法当为治泻第一要务健脾不但应表现在慢性腹泻的不一样证型中，亦须贯穿于诊疗之一直，因澄源方能清流，诸邪失去了其赖以生存的病理基础则难认为患　　2 分型论治　　2.1 脾胃虚弱当健脾止泻 久泻之人，脾胃虚弱，运化失常是根本，健脾助运乃基础治法《杂病源流犀烛·泄泻源流》谓："脾强无湿,何自成泄?[2]"辨证关键点：大便时溏时泻，完谷不化，重复发作，或稍有饮食不慎即为泄泻，食少腹胀，神疲乏力，舌淡苔白，脉细弱，治宜健脾益气余老通常选取四君子汤、理中汤、参苓白术散为主方，加苍术、陈皮、煨肉寇仁、扁豆、木香等药若见久泻不已，肛门坠胀，甚则脱肛，少气乏力，不耐劳作者，则以补中益气汤加减，或在健脾益气的基础上加用柴胡、升麻以升清阳之气，取"下者举之"之义再选取防风等气轻而香的风药，风能胜湿，且鼓舞脾阳，宣升肺气，清阳升则浊阴降，腑气通畅，泄泻乃愈　　2.2 脾虚湿困当运脾化湿 脾虚不运，易生湿浊，湿邪为患，最易困脾，二者均可致脾失健运，水谷湿浊混杂而下，形成泄泻。

而慢性泄泻，本已脾虚，若遇湿邪，病益加重，此当燥湿运脾为先辨证关键点：食已即泻，大便稀溏，脘痞呕恶，纳呆，口淡，四肢困倦，舌淡苔白腻，脉濡细余老多选取胃苓汤加苍术、草寇仁、川(厚)朴、藿香等芳香燥湿之品，使湿去而解脾之困，(，请注明！)则脾胃运化自如若见大便紧迫或泻而不爽，泻下黏液，肛门灼热，口干苦，舌苔薄黄腻或浊厚腻等湿邪化热、湿热滞留肠间之象，则以健脾止泻、清热燥湿为治则，常选取连理汤或连朴饮加白头翁、黄芩、火炭母、山栀子等清热燥湿之药若见便泻清水或便如泡沫状，肠鸣辘辘有声，苔白滑，脉滑者，此乃中阳虚弱，运化渎职，升降失司，水饮留肠，遂成湿痰泄泻《金匮要略》云："水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮"[3]治宜温阳燥湿，导化痰饮，以苓桂术甘汤合二陈汤加煨肉豆寇、干姜炭等药　　2.3 肝脾不和当调和肝脾 肝主疏泄，脾主运化，二者在生理上休戚相关，病理上互为影响肝脾不和，脾运失健，水谷不化而成湿浊，清浊相杂而下致慢性腹泻余老认为肝失疏泄有疏泄不及和疏泄太过之分，肝脾之间又有肝病及脾和脾病及肝之异，并非痛泻要方一方所能概括，临床需详察细究如素体肝旺、性情急躁之人，每因恼怒而发生腹泻，泻必腹痛，泻后痛减，(，请注明！)肠鸣矢气，胸胁胀闷，舌淡苔薄白，脉弦者，乃肝气横逆犯脾、脾失健运之"木横克土"证，治以抑肝扶脾，方以痛泻要方为主。

若性格内向、郁郁寡欢之人，腹泻重复发作在情绪担心或所欲不遂之时，兼见胸胁苦满，嗳气食少，神疲消瘦，妇女月经不调等，系肝气郁结、疏泄无能、脾失健运之"木不疏土"证，治宜疏肝健脾，方用逍遥散加减化裁若素体脾虚、神疲食少、懒言少动之人，每因精神压力较大或轻微精神刺激而腹痛腹泻，常于早餐后发作，大便量多，完谷不化，嗳气，腹胀等，此属脾胃虚弱、肝气相乘之"土虚木贼"证，方以柴葛六君汤加减　　2.4 脾肾阳虚当温肾固脾 脾胃为后天之本，脾虚日久，气伤及阳，必致脾肾阳气俱虚肾中阳气不足，则命门火衰;阴气极盛之时，则令人洞泻不止症见泄泻日久，大便状如稀水或完谷不化，或拂晓前腹痛，肠鸣奔迫作泻，泻后则安，形寒肢冷，腰腹畏寒，疲乏无力，舌淡胖大有齿印，苔白或白厚滑，脉沉细或微弱，治宜温肾健脾，固涩止泻，以四神丸合理中汤为主方，酌加诃子、煨肉豆寇、乌梅、山楂炭等收敛固涩之药，温涩合参，脾肾同治　　2.5 脾阴不足当健脾养阴 久泻之人，脾之气阳不足固多，但久泻不止，或过用香燥之品，或分利太过，耗伤脾阴，脾阴不足，脾之传输功效失司，而泄泻难愈辨证关键点：泻下稀水，量不多，口渴引饮，愈饮愈渴，神疲惫怠，小便赤热，舌红少苔，脉细数，治宜健脾养阴，甘酸收敛，方以参苓白术散加乌梅、川木瓜、石斛、白芍、山楂、诃子等甘酸养阴收涩之品以益气养阴，使阴津得复，脾之阴阳相互化生，脾司运化正常，则泄泻自愈。

　　2.6 肠虚滑泻当涩肠止泻 本法常和健脾益气、温肾等法适用，适合用于久泻不止，滑脱不禁，腹痛隐隐，喜温喜按，畏寒肢冷，舌淡，脉迟弱者李中梓在《医宗必读·泄泻》云："泄泻日久，幽门道滑，虽投温补，未克奏功，须行涩剂，此谓滑者涩之是也"[4]方选取真人养脏汤、桃花汤等，酌加石榴皮、乌梅炭、诃子等收敛药　　3 治法关键点　　3.1 久泻治虚，重在调脾 泄泻之因，莫不因为"脾虚"和"湿盛"而久泻之人，不论泄泻初起是由感受外邪，或饮食所伤，或情志所伤，在经历重复发作或慢性连续过程后，总以虚为主，以脾虚为本，湿邪为标因脾为中洲，主运化而升清降浊，脾气旺盛则清阳上升，化生气血只有在脾胃功效受损的基础上湿邪才能为患，脾虚和湿盛二者互为因果脾虚则水湿无以化生，湿盛又困扰脾胃气机，阻碍脾胃运化，加重脾虚，所以久泻诊疗的关键在调治脾胃脾气恢复，则运化有权，湿邪去而腹泻止但调脾之意，和补脾、健脾不一样其诊疗以脾为主，但非仅仅治脾，应包含健脾、运脾两个方面，健脾则强脾胃之本以制湿，通常多选取四君子汤、香砂六君子汤、参苓白术散加减;运脾则燥湿运脾，以化湿为主，酌加健脾益气之品，使湿无以困，脾胃自强，通常选取芳香化湿或辛温燥湿之品，如苍术、川朴、藿香、白蔻仁等药。

然何时健脾运脾，临床则需依据病情缓急，权衡标本而治之若以脾虚为主的患者，则应以健脾补脾为主，使脾胃强壮，运化正常，则湿无以生若湿盛为主，则应运脾治湿，湿去而解脾之困，则脾胃运化自如，泄泻乃愈转贴于 XX.　　[1][2]　　GF90ICI10D8JGED5>　　3.2 健脾益气，理气升阳为先 慢性腹泻虽以脾胃虚弱为本， 诊疗 以健脾益气为主，但余老常告诫健脾应不忘理气脾胃为升降之枢，脾升胃降，全赖气机通畅因此余老认为理气健脾比单纯健脾益气效果好，再者过用甘温补益之品，则易阻碍脾胃气机，令人中满，故常在应用健脾药如党参、黄芪、白术等的基础上，酌加木香、陈皮、砂仁、枳壳、台乌等少许理气药，使补不碍胃，补而勿滞，更加快地恢复脾升胃降的功效及更加好地发挥补益药的作用同时脾阳宜升，正如《素问·阴阳应象大论》曰："清气在下则生飧泄"[5]63故对于久泻不愈的患者，余老常在健脾的基础上加黄芪、升麻、柴胡、麦芽等，既可健脾益气，又增升阳止泻之功，如此使脾气健则水湿化，清气升则泄泻止XX.　　3.3 分利水湿，健脾渗湿为要 慢性腹泻以脾虚为主，水湿不运为标水湿为病理产物，亦可转变成致病原因，《素问·六元正纪大论》曰："湿胜则濡泄"[6]。

湿邪困脾，更伤脾胃，由此造成恶性循环，从而使病情缠绵难愈，因此此时祛湿至关主要祛湿之法有辛温燥湿、芳香化湿、分利祛湿等法，对于慢性腹泻早期，或经过重复诊疗不愈的水样便，或完谷不化的大便，往往采取分利祛湿法，使湿邪下渗膀胱，排出体外，则大便自实而余老认为久泻患者，病本日久，脾胃已伤，气阴已耗，虽有温盛亦不宜分利太过，以免重伤阴液，常选取甘和清淡、淡渗利湿之品，如猪苓、茯苓、泽泻、薏苡仁，配合健脾燥湿，如苍术、扁豆、黄芪、党参，以健脾渗湿，使邪去而正不伤　　3.4 久泻止泻，宜通宜消 《素问·五脏别论》曰："五脏者，传化物而不藏，故实而不能满也"[5]163慢性腹泻的病位在于脾胃和大小肠，大小肠属六腑之一，六腑之要，贵在"通"慢性腹泻常因气滞、湿阻，食积造成肠道被阻，传化失司，或诊疗不妥，强食滋补，使邪滞交阻肠道，迁延不愈余老认为在临床上应依据"六腑以通为用"的标准，如有积滞在内，应以"通"为法，通因通用，有如治水，堵只能治标不能治本，只有疏通才能根治若临床见便前腹痛，泄后痛减，泻下黏滞不爽者，应果断使用通下导滞之类，如槟榔、川朴、大黄等，使积去滞通，胃肠安和又有久泻之人，脾虚运化功效障碍，最易造成食积停滞。

然积滞之象，易为脾虚之候所掩盖，使人疏忽，故临床须详审若伴有食后胃脘胀满，食后即泻，泻下酸臭，多夹完谷，食纳不佳，舌苔薄白而中心厚腻者，此为食滞不化，乃虚中夹实，如单纯用补益之品，往往积滞难以运化，务须在补气健脾中加麦芽、谷芽、神曲、布渣叶、鸡内金、山楂、槟榔、苏梗等消食化积之品　　3.5 掌握时机，适时收涩 久泻不止易伤津，又可耗气，终致阴阳俱损，当此之时，非收涩无以建功然久泻伤正虽多，极少纯虚无邪，多有湿邪内存，或夹有寒、热、瘀、郁、食等证，若忙于求成，一味涩补，则兼夹之证难去，恐有闭门留寇之嫌所以，余老强调使用收涩法，应掌握时机假如病程不长，症状不严重，除泄泻外并无其它见证者，通常不先使用收涩之法假如久病泄泻，出现水样大便，泄泻失禁，有伤阴趋向者，或经过通常的辨证诊疗疗效不佳者，可使用部分石榴皮、乌梅炭、诃子、山楂炭、赤石脂等收涩之品，且在使用固涩药时，常和陈皮、木香等理气药配合使用，以求止泻而不留寇之功　　4 病案举例　　患者伍某，女，40岁于2021年3月18日因"腹泻腹痛3年"就诊患者诉大便溏烂，带黏液，伴有左下腹痛，天天3～4次，常有排不尽感，稍有饮食不慎即出现左下腹痛剧，腹泻如水样，完谷不化，纳少，食后腹胀，时感疲惫，口淡口苦，舌淡胖有齿印，苔黄滑，脉弦滑。

肠镜示：乙状结肠呈慢性炎症改变西医诊疗：慢性结肠炎一直采取中西药诊疗未见好转著名而来求诊余老诊疗为泄泻，证属脾虚气滞，湿热蕴结，治以健脾行气导滞，清化湿热处方：白术15g，苍术12g，茯苓30g，香附10g，陈皮10g，木香10g(后下)，藿香10g，黄连12g，火炭母30g，猪苓15g，神曲15g，山楂炭15g，共7剂，水煎服，天天1剂2021年3月25日二诊：自诉药后大便天天2～3次，偏烂，腹痛腹胀减轻，口淡，舌淡胖苔白腻，脉弦滑细将上方调整为党参15g，白术15g，苍术10g，煨肉豆寇10g，神曲10g，茯苓15g，陈皮10g，山楂炭10g，猪苓15g，木香10g(后下)2021年4月25日三诊诉：上方服用17剂，现诸症减轻，大便已成形，天天1～2次，舌淡胖有齿印，苔白，脉细滑续以参苓白术散合理中汤加减善后：党参15g，黄芪15g，干姜10g，白术15g，苍术10g，藿香10g，陈皮10g，炒扁豆30g，薏苡仁30g，砂仁15g(后下)，炙甘草6g，坚持服药诊疗两个月大便转为正常，无腹痛不适，纳可随访至今，未有复发　　按：本病案起病日久，现关键症状为腹痛，腹泻，夹黏液便，大便不尽感。

其属脾胃气虚，水湿不运，湿邪积滞蕴结，蕴而化热余老强调凡病之治当究标本，分。