《附录二有关主要安全样表及填报说明》(报审稿)(1)cis.docx

江西东乡至昌傅高速公路总监办安全监理计划附录二 有关关主要安安全样表表及填报报说明一、主要要安全样样表清单单： 安安全表格格通常上上报程序序是：施施工单位位报驻地地办，驻驻地办审审查，审审查有问问题责令令施工单单位修改改完善后后由驻地地办报总总监办审审查，总总监办审审查有问问题开责责令驻地地办修改改完善后后由总监监办报项项目办审审查（安安全事故故报表除除外） 安安全表格格有很多多种类，本本计划提提供了其其主要的的四类表表格其其它类型型的表格格，如有有关现场场安全管管理或检检查的原原始记录录等表格格，由驻驻地办会会同所辖辖施工单单位共同同确定总总之，编编制安全全表格的的原则是是：安全全生产管管理所有有工作都都应有相相关的记记录和证证据痕迹迹等，可可以相互互追溯检检查印证证一）月月报类：： 是指指每月必必报的报报表统计计资料等等，一般般统计时时间为每每月255日，报报出时限限：施工工单位是是26日日前，驻驻地办是是28日日前，总总监办是是30日日前1、附表表1：《施施工安全全监理月月报表》 ———监理单单位使用用的月报报2、 附表2：：《安全全生产管管理月报报（格式式）》 ———施工工单位使使用的月月报。

3、附表表3：《交通建设工程安全生产事故统计月报表》——施工单位使用的月报二）报报表类：： 一般是是指定期期或不定定期向上上级报告告或或报报备或报报审的有有关工作作、记录录、资料料台账等等1、附表表4：《（一一）交通通运输行行业建设设工程生生产安全全事故快快报表》2、附表表5：《安安全生产产条件报报表（格格式）》 ----由由表1、表表2、表表3组成成： 表1——“ 合同段段施工单单位安全全组织机机构情况况表”‚ 表2——“ 合合同段特特种作业业人员一一览表”ƒ 表3——“公路路水运工工程项目目安全责责任承诺诺书” 3、附附表6：：《分包包单位安安全资格格报审表表》———施工单单位用表表 4、附附表7：：《施工工单位安安全管理理体系审审查登记记表》———施工工单位用用表 5、附附表8：：《专项项施工方方案报审审表》———施工工单位用用表，一一般是指指用于需需要上级级批准 6、附附表9：：《东昌昌高速重重大危险险源清单单》 ——施工工单位用用表 7、附附表100：《东东昌高速速安全事事故隐患患排查治治理情况况》 ——施工工单位用用表 8、附附表111：《事事故隐患患分级》 ——不用用上报 9、附附表122：《东东昌高速速公路特特种作业业人员动动态管理理台帐》——施工工单位用用表 10、附附表133：《东东昌高速速特种设设备检查查表》——施工工单位用用表 11、附附表144：《东东昌高速速公路一一线作业业人员动动态管理理台帐》——施工工单位用用表 12、附附表155：《东东昌高速速施工分分包（劳劳务）队队伍登记记表》———施工工单位用用表 13、附附表166：《东东昌高速速公路特特种设备备汇总表表》——监理理单位用用表 14、附附表177：《东东昌高速速各级安安全检查查（验收收）台账账》 ——各方方通用表表 15、附附表188：《现现场施工工安全责责任划分分一览表表》 ——各方方通用表表 16、附附表199：《安安全图片片电子版版标准格格式》 ——各方方通用的的电子图图片附件件标准格格式（三）指指令通知知类：1、附表表20：：《安全全隐患暂暂时停工工通知书书》 ———监理理单位用用表2、附表表21：：《安全全隐患及及违规整整改通知知单》 ——监理理单位用用表3、附表表22：：《安全全隐患整整改及违违规通知知单回复复》 ———施工单单位用表表4、附表表23：：《安全全整改复复工报审审表》 ———施工单单位用表表5、 附表244：《通通用函》 ———施工、监监理单位位用表（四）管管理、建建档类：： 属于于各单位位便于内内部管理理、存档档备查的的、不需需要上报报的表格格。

1、附表表25：：《东昌昌高速安安全责任任书签订订汇总表表》 ———施工、监监理单位位通用表表2、附表表26：：《东昌昌高速 单位位安全发发文台账账》 ———施工工、监理理单位通通用表3、附表表27：：《东昌昌高速 单位位安全收收文台账账》 ——施工工、监理理单位通通用表4、附表表28：：《 驻地地办安全全监理技技术文件件编制与与实施情情况台账账》 ——监理理用表，施施工单位位可套用用5、附表表29：：《东昌昌高速 标标安全生生产管理理台账》 ———施工工单位用用表6、附表表30：：《东昌昌高速 标标安全监监理台账账》 ——监理理单位用用表7、附表表31：：《东昌昌高速 标施工工机械设设备检查查表》 ——施工工单位用用表8、附表表32：：《安全全教育培培训记录录》 ———施工单单位用表表，与附附表333配套，监监理可套套用9、附表表33《安安全教育育培训、技技术交底底审查记记录表》 ———施工单单位用表表，与附附表322配套，监监理可套套用二、主要要安全样样表格式式：附表1 施工工安全监监理月报报表（格格式）监理单位位（章）：： 填报报时间：： 年 月 日 项目名称称监理机构构建设单位位施工单位位施工进度度（对上月月的形象象进度作作说明）建设程序序的完成成情况（对建设设单位发发包的专专业施工工许可证证的办理理情况及及总包单单位分包包的专业业工程分分包合同同备案情情况作说说明。

对对总包及及专业分分包公司司是否取取得安全全生产许许可证及及三类人人员是否否取得安安全生产产考核合合格证作作说明）建设各方方责任主主体安全全行为（对建设设各方的的安全管管理制度度的落实实及人员员到位情情况作说说明对对专项安安全措施施费的支支付和使使用情况况作说明明对总总承包及及专业分分包公司司安全责责任的划划分情况况作说明明对专专项施工工方案的的制定、评评审和实实施情况况作说明明）整改处理理情况（对现场场存在的的安全隐隐患是否否提出整整改意见见并督促促施工单单位落实实整改措措施作说说明（附附《监理理工程师师通知单单》、《工工程暂停停令》等等）对对安全监监管文件件的整改改情况进进行评价价）现场管理理机构人人员变更更情况（第一次次施工安安全监理理月报表表应填写写建设各各方现场场安全管管理人员员的名单单及联系系以以后若有有变动应应及时填填写，无无变动则则不填当当有新的的分包队队伍或专专业承包包队伍进进场施工工时，要要填写相相应的安安全管理理人员名名单及联联系话）其它应说说明的情情况（对施工工单位现现场安全全教育、地地方安全全行政法法规等落落实情况况作说明明）总监理工工程师（签签名）：： 日期：： 年 月 日说明：驻驻地办、总总监办应应对安全全监理情情况及时时进行小小结，于于每月底底25日前前报项目目办备案案。

附表2 《安全全生产管管理月报报（格式式）》 江西西东乡至至昌傅高高速公路路项目安全生产管理月报xxxxxxxxxx公司司东昌高速速xx合合同段项项目经理理部（章章）20155年x月月xx日日一、本月月安全生生产工作作情况总总结（一）基基本情况况1、完成成工程进进度情况况2、三类类人员及及特种作作业人员员管理情情况3、特种种设备和和施工机机械设备备管理情情况4、劳务务人员进进场和安安全教育育培训5、专项项安全方方案、应应急预案案编制情情况6、安全全技术交交底情况况7、等等等..........（二）本本月完成成安全生生产管理理工作内内容1、2、3、等等............（三）本本月安全全检查发发现的问问题及整整改的措措施1、2、等等............（四）本本月开展展安全隐隐患排查查治理情情况1、2、等等...........（五）安安全经费费使用计计划落实实情况1、2、等等...........二、下月月安全生生产管理理工作的的计划和和安排（一）安安全生产产管理方方面1、2、等等...........（二）现现场安全全检查方方面 1、2、3、（三）安安全隐患患排查治治理情况况 1、2、（四）安安全经费费使用计计划 1、2、月报附件件：附表3交通建设设工程安安全生产产事故统统计月报报表报告单位位：（章章）xxxxxxx 监监理单位位： 220155年x月月xx日日事故发生生时间事故发生生所在地地及工程程名称工程分类类及等级级、建设设类型事故发生生部位事故类别别事故简要要经过初步事故故因事故直接接经济损损失（万万元）死亡人数（人）死亡人员员类型受伤人数（人人）伤害程度受伤人员员类型事故单位位名称事故性质质123456789101112131415无填表人：：xx 联系系：：xxxxxx 报出日日期：220155年x月月xx日日注：实行行零报告告制，即即有没有有发生安安全事故故，均按按月填报报该表；；当有发发生安全全事故时时，应在在月底将将当月发发生安全全事故的的情况（即即附表55的内容容）汇总总上报。

附表4 （一）交交通运输输行业建建设工程程生产安安全事故故快报表表 表 号：交交质监331表 制定定机关：：交通运运输部 批准准机关：：国家统统计局 。