桡动脉作为冠状动脉行旁路移植手术的桥血管的临床疗效.doc

桡动脉作为冠状动脉行旁路移植手术的桥血管的应用冠状动脉粥样硬化是当今世界威胁人类健康、导致人群发病和死亡的主要疾病之一对狭窄的冠状动脉行旁路移植手术（CABG）已经是确认的治疗方法CABG手术成功与否，主要取决于移植血管的通畅率目前的CABG对桥血管的质和量都有越来越高的要求自体大隐静脉在CABG中一直作为最常用的桥材料，然而大隐静脉桥血管术后由于血栓引起早期阻塞率为8％～l2％，继之静脉中层增厚和内膜增生，在内膜增生基础上形成粥样硬化，l0年堵塞率达到50～60％，l0％ ～l5％ 的患者需要再次手术以解除梗阻[1，2，3]1．CABG中采用的自体动脉桥材料针对移植静脉狭窄，国内外学者采用动脉桥来提高移植血管通畅率动脉血管腔具有很好的收缩性和舒张性，作为CABG的桥血管远期通畅率高目前动脉桥材料用于CABG的方法主要包括升主动脉一冠状动脉的桡动脉旁路术，乳内动脉一冠状动脉吻合术，右胃网膜动脉一冠状动脉吻合术乳内动脉移植物是动脉，其口径与冠状动脉相似，流速快，涡流少，其长期通畅率高，许多报道10年开放率超过80％[4],接受乳内动脉移植的患者长期存活率高，急性心肌梗死发生率低，尤其在与前降支吻合时[5]。

左乳内动脉为冠状动脉旁路移植的首选材料多支病变的患者进行全动脉化CABG单侧乳内动脉是不够的，而取双侧乳内动脉有易发生胸骨感染，延迟愈合或不愈合的风险，尤其是老年和糖尿病患者这就需要使用其他的动脉材料来完成全动脉化CABG桡动脉是较好的选择2．桡动脉桥解剖及生理学特点桡动脉与其他动脉移植物相比有许多解剖-手术和组织学上的优点，桡动脉的病理改变与已知的冠心病危险因索如吸烟、高脂血症、肥胖等关系不大2.1 解剖及手术学特点：选桡动脉作为理想的桥血管材料本身具有相关的解剖学及生理学基础[6]：①桡动脉是前臂的主要供血管之一，除上1／3段被肱桡肌遮盖略深外，下2／3段均表浅，易于获取②桡动脉全长分支不多，尤其是下2／3段，终末支和尺动脉构成掌浅弓、掌深弓绝大多数人结扎或切除桡动脉不至于引起手指供血不足③桡动脉是小动脉，口径与管壁厚度均适中，远端内径约(2．45±0．32)mm，与冠脉口径较匹配，移植后可承受来自主动脉的高压血流并灌注心肌，很少发生变形增生④ 桡动脉长度适中，约(18．5±2．85)cm，可以对任何常见的靶血管进行搭桥，甚至可以做序贯吻合供给尽可能多的冠脉分支⑤桡动脉是小动脉，移植前后桥血管壁内皮细胞始终生活在高压、富氧、富养料的环境里，手术后增生少且慢。

2.2 组织及生理学特点：机体不同部位的平滑肌细胞有着不同的胚胎起源，且发育中所受影响和神经支配也不一样，这就使得它们对生长因子和血管收缩剂的反应方式不同依据其血管生物学特性将桡动脉与乳内动脉分别归于肢体动脉型和体动脉型[13]桡动脉的管壁平滑肌含量较多，C／E值(胶原纤维与弹性纤维之比)较小[14]，它们还可调节其表型而出现独特的结构特征[15]与乳内动脉比，人桡动脉内膜较厚，内膜平滑肌细胞较多而密集它在分泌态内皮细胞、合成型平滑肌细胞比例高，内膜脂质和基质分泌量增加方面也高于乳内动脉，提示冠心病患者桡动脉内皮细胞功能状态和内膜平滑肌细胞潜在的增殖能力高于乳内动脉，它可能参与移植术后重塑，并与其远期通畅率较低有关[16]桡动脉容易发生痉挛，如果获取方法不当及未行抗痉挛处理，桡动脉桥早期通畅率会明显下降它们对冠状动脉竞争性血流的敏感性也不一样[17]3．桡动脉在CABG中应用3.1 适应症的选择桡动脉作为移植物的优点及应用靶血管左桡动脉已逐渐作为移植血管应用于冠脉搭桥手术由于桡动脉的生物特性．及其不易扭曲的特点使其术后效果明显优于静脉移植血管桡动脉的长度一般都能达到绝大多数冠状动脉的远端．其直径也和冠脉靶血管比较匹配．但其缺点在于桡动脉比较容易痉挛。

因此，在采取桡动脉时避免痉挛是至关重要的桡动脉一般应用于狭窄比较严重的靶血管3.2 桡动脉取材术前Allen试验辅以桡、尺动脉超声检查是目前筛查桡动脉常用的方法采取桡动脉应用不接触技术．将其伴随静脉一同取下，操作轻柔，避免过度牵拉以免造成血管痉挛和内膜损伤，取下的桡动脉不要对管腔进行机械性扩张在检查是否渗漏时避免压力过高，一般压力与收缩血压相似为宜桡动脉血管桥应浸泡在含有罂粟碱和肝素的温血中在采取桡动脉时，应避免损伤外侧皮神经以减少术后桡侧皮肤感觉异常的发生打开深筋膜时应沿肌间隙分开，尽量避免损伤肌肉组织桡神经位于桡动脉的桡侧术中不易见到，如果术野中见到桡神经，多提示向桡侧分离过度应避免牵拉和损伤桡动脉近端切取的位置，以够桥长为准近端供应肱桡肌的大分支最好保留加压包扎不宜过紧，如术后手苍白或紫绀应适当松解3.3 血管桥痉挛的原因和防治运用桡动脉的主要弊端是桡动脉易痉挛其表现为游离完整后的桡动脉搏动弱或无搏动、管腔异常细小，离断桡动脉远端后血流不畅或无血流RA是一厚壁肌性动脉，其中层的肌细胞呈紧密排列，很少有连接组织；RA 血管中层很少有滋养血管穿人，营养依赖腔内弥散这些显微结构特点使RA容易发生缺血；另外，游离的RA血管环较同等长度的IMA 有更强的张力。

RA 自身的这些特点在决定其较易发生痉挛血管桥痉挛的原因可能是血管对许多刺激(痉挛原)发生收缩反应的一种极端情况这些刺激可能包括生理的(比如机械刺激、温度变化)或药理的(神经激动剂、血管收缩物质)因素目前认为，以下几个因素可能发挥主要作用①手术操作的机械刺激；②引发血管痉挛的物质：主要血管痉挛原可能有内皮依赖收缩因子、前列腺素类、交感激动剂(a受体激动剂)、血小板源性收缩物质、肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放物质、M 受体激动剂、肾素血管紧张素系统相关物质、血管加压素、复极药物钾离子等与IMA相比，RA对氯化钾、ET一1、血管紧张素Ⅱ 的收缩反应更强③血管内皮损伤:He等[5]报告，缓激肽引起内皮依赖超极化因子介导的超极化反应以及NO 释放能力，RA均弱于IMA在相同痉挛原存在的情况下，RA可能更容易发生痉挛，特别在内皮细胞遭到破坏时预防痉挛的方法包括：①减少或避免手术损伤,采用“非接触”的血管游离技术，取材时动作轻柔，尽量避免直接夹持或电灼，连同周围组织蒂一起游离扫描电镜检查发现，此种技术对血管细胞的形态有很好的保护作用②使用舒张血管移植物的药物保存血管桥：血管桥应浸泡在含有罂粟碱和肝素的温血中；③术中及术后应用钙通道阻断剂，术中运用钙通道阻断剂，术后继续服用6个月防止桡动脉发生痉挛。

二氢吡啶类衍生物硝苯地平、尼卡地平有强的抗RA 痉挛作用4．移植后效果：1992年，Acar等改进了桡动脉材料的采集技术，并于术后用钙通道拮抗剂防止痉挛，术后1年通畅率达92% ，明显优于以往结果[7]之后，又许多研究表明桡动脉术后早期较高的通畅率[8，9]近年来，桡动脉继乳内动脉后已开始成为常规动脉通道应用于冠状动脉旁路移植术，但一些研究表明其远期通畅率偏低[10]，甚至还不如大隐静脉[11]桡动脉远期通畅率下降的原因并不清楚，可能与动脉痉挛、原有血管疾病和移植后重构等因素有关在重构方面有研究表明动脉桥不同于静脉桥，移植物内膜增生和加速性动脉粥样硬化不是其衰竭的主要原因，术后血管造影或二次手术均难发现梗阻性动脉粥样硬化改变[12]在“不接触血管技术”的采用和钙离子拮抗剂的应用下，桡动脉桥有比较高的早期通畅率 [9，18]然而关于桡动脉远期通畅率的病理研究报道还不多，结果也不完全一致动物实验已发现乳内动脉移植后也会发生与大隐静脉相似的内膜平滑肌细胞增生和狭窄[19]Curtis 等的临床研究也注意到术后桡动脉桥可出现显著的内膜增生和梗阻[20]近年来认为动脉桥衰竭的形态模式不同于大隐静脉桥的内膜增生和加速性动脉粥样硬化，术后血管造影或二次手术均难发现梗阻性动脉粥样硬化改变[12]。

3．动脉桥移植后现有研究表明，无论动脉或静脉移植桥，术后均会发生血管重塑[21]血管重塑是指血管直径的变化或血管膜结构的改变，是由血流动力学和体液因素的改变而触发的这些因素影响到内皮并传递到邻近的细胞，最后引起一些物质的合成或激活，从而影响细胞生长、凋亡、迁移和细胞外基质成分的改变移植血管可发生管适应性重塑和非适应性重塑血管重塑与多种因素有关，是细胞增殖和凋亡平衡失调、ECM合成与降解调节障碍的结果血管重塑本身是针对血管内机械应力、有害物质等的一种保护机制，矫枉过正才造成管腔狭窄、血管弹性减退等病理性改变最近Fukui等报告了临床上桡动脉桥良好的的适应性重塑能力他先将桡动脉与乳内动脉远端行端端吻合，之后再将这一连接好的动脉远端与冠脉行端侧吻合桡动脉在移植后3周内就通过缩小其管径使之达到与乳内动脉管径相似，从而很好地适应血流需要桡动脉桥通过重塑与相连接的乳内动脉内径匹配，适应所在部位的血流量需要，最终使血管内皮处于正常的剪切应力下，这种适应性重塑被认为是内皮依赖性的[22]在桡动脉移植过程中，既有手术的创伤，也有其滋养血管闭塞或离断引起的缺血、缺氧性损害，这些均可影响血管壁的结构和功能血管钳夹和罂粟碱灌注等操作可引起内皮的损伤和血小板及中性粒细胞的黏附，释放细胞因子，产生炎性反应，可能是移植血管早期衰竭的原因[23]。

中层血管平滑肌细胞（VSMC）迅速由正常情况下的收缩型向合成型转变，获得再增殖和迁移能力，并可以合成和分泌多种生长因子，产生和分泌大量胶原和细胞外基质Pollman等对鼠颈动脉球囊损伤的研究提示：血管损伤早期以中层VSMC凋亡占优势，细胞数量减少，有利于适应性重塑；而中后期新生内膜细胞增殖大于凋亡，使内膜增厚，易导致血管非适应性重塑[24]Durand等的研究显示：损伤血管的内膜、中膜细胞凋亡密度与其扩张性重塑成正相关，局部的狭窄与其凋亡密度成负相关[25]Holm等用血管紧张素转换酶抑制剂促进VSMC凋亡，益于损伤血管扩张性塑形，进而使狭窄减轻[26]血管外膜受损、剥脱后，在血管EC正常的情况下血管内同样出现动脉粥样硬化病变[27，28，29]力学环境的改变也是血管重塑的重要因素，血管本身尺寸的不同，在吻合口处将产生涡流涡流产生的异常切应力与吻合口处的血管重塑密切相关[30]另外，涡流还会引起血液中的脂质等粒子在吻合口处滞留，进而增加其沉积率[31]综上所述再狭窄的形成是多因素、多因子共同参与的复杂过程，目前临床上针对血管再狭窄的防治效果并不理想，故而对这一过程中“最后共同通路”而非“单一通道”进行治疗成为一个具有深远前景的治疗手段。

组织细胞创伤、缺氧和炎性反应造成的是临床多种疾病发生发展所共有的病理生理基础大量研究证实，再狭窄的机制主要由于术中血管壁损伤，引起炎症反应，进而导致血管平滑肌细胞的增殖和移行[32]参考文献：1. Favaloro RG．Critical analysis of coronary artery bypass graft surgery: a 30-year journey．J Am Coll Cardiol，1998, 15;31(4 Suppl B):1B-63B．2. Eagle KA，Guyton RA，Davidoff R，et a1． ACC／AHA guidelines for coronary artery bypass graft surgery：report of the American college of cardiology／American heart association task force on practice guidelines(committee to revise the 1991 guidelines on coronary artery bypass graft surgery)．J Am Coll Cardio1，199。