宝塔区城乡医疗住院救助(医后)救助申请审批表.doc

宝塔区城乡医疗住院救助（医后）救助申请审批表宝塔区城乡医疗住院救助（医后）救助申请审批表申请人 姓名性 别出生年月 或身份证 号户主 姓名性 别出生年月 或身份证 号户口所 在地联系方式患者一寸 照片与户主 关系家庭类别家庭人口家庭现 详细住 址患者身份证号码就诊 医院入 院 时 间出院时间病 种医院减免医保报销单位 报销享受减 免报销 情况商业保险 赔付其他救助小计医疗费支出 总计个人实际负担 医疗费民政部门拟 救助金额经_________年_____月____日社区（村）会议研究符合拟救助条件 调查人： 负责人： 社区、村委会（章）： ： 年 月 日 社区居 村委会 意见经_____年___月__日乡镇（办事处）、民政站会议研究符合拟救助条件调查人签字： 民政站长签字： 党委书记或乡镇长（主任）签字：： ： ：乡镇（社区服务中心）民政站盖章 乡镇（[社区服务中心、办事处）盖章年 月 日 年 月 日乡镇街 道办、 民 政工 作 站 意见评议代表签字经_________年_____月____日办公会议研究同意拟救助金额__________元复核人： 负责人： 区低保办（章） ： ： 年 月 日 区低保 办拟救 助金额 意见评议成员签字经_________年_____月____日局务会议研究同意救助金额__________元审阅人： 负责人： 区民政局（章） ： ： 年 月 日 区民政 局批复 意见评议代表签字备注：此表一式三份，区民政局、区低保办、乡镇（办事处）民政工作站各一份。