医学专题：原发性肝癌-俞.ppt

原发性肝癌Primary Carcinoma of the Liver学习要求学习要求掌握：原发性肝癌病理分型、临床表现、诊断标准、掌握：原发性肝癌病理分型、临床表现、诊断标准、 小肝癌的定义、组织学生物学特性小肝癌的定义、组织学生物学特性熟悉：病因、发病机制、临床分期、鉴别诊断、治疗熟悉：病因、发病机制、临床分期、鉴别诊断、治疗l原发性肝癌原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)(primary carcinoma of the liver) 是指来自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌是指来自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌 肝癌肝癌胆管胆管一、肝癌的流行病学1.肝癌的发病率:①我国第二位的癌症死因②全球50%的原发性肝癌发生在我国③江苏启东、广西扶绥；南非、亚洲太平洋沿岸地区高发2.其它流行病学特点：①男女发病：2～5：1②中青年发病率高，40～49岁最多，平均年龄43.7岁病因、发病机制病因、发病机制§ 病毒性肝炎病毒性肝炎：（乙肝、丙肝）：（乙肝、丙肝）l肝癌患者中约有1/3有慢性肝炎史l肝癌高发区人群HBsAg阳性率>低发l肝癌患者血清HBV标志物阳性率达90%l免疫组化法示肝癌细胞中有HBsAg存在lHBVDNA序列可整合到宿主肝细胞的DNA中lHCV与肝癌发病密切相关   肝炎病毒是促癌因素之一肝炎病毒是促癌因素之一§ 肝硬化肝硬化l 肝癌患者合并肝硬化占50~90%；l 肝癌合并肝硬化的类型－大结节性l 肝硬化发展为肝癌－20％左右l 恶变的原因：坏死－增生－不典型性增      生－肝细胞癌§黄曲霉素黄曲霉素    代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈致癌作用     －动物实验§化学物化学物质：：苯并芘、六氯芘、氯仿、亚      硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药§寄生虫：寄生虫：肝吸虫病－胆管细胞癌   多种因素协同作用，肝炎病毒为主病理病理1.大体形态分类大体形态分类              发病率发病率           癌肿癌肿              临床意义临床意义块状型块状型     最多最多    >10cm，，单单/多个多个     肝破裂肝破裂结节型结节型     较多较多5cm± ± 右叶多见右叶多见     肝硬化肝硬化弥漫型弥漫型     少少小、弥漫分布小、弥漫分布          肝衰竭肝衰竭小肝癌小肝癌单结节单结节<3cm    预后好预后好图图1 原发性肝癌（块状型）原发性肝癌（块状型）图图2 原发性肝癌原发性肝癌(结节型结节型)图图3  原发性肝癌（小癌型）原发性肝癌（小癌型）三、肝癌的分型及分期2.根据病理细胞学：n肝细胞型n胆管细胞型n混合型四、转移途径1．血行转移．血行转移       肝内转移：肝内转移：最早、最常见，门脉癌栓最早、最常见，门脉癌栓       肝外转移：肝外转移：通过肝静脉，肺最多见，通过肝静脉，肺最多见，                         次之肾上腺、骨、肾、脑次之肾上腺、骨、肾、脑2．淋巴转移：．淋巴转移：肝门淋巴结，胰、脾、主动肝门淋巴结，胰、脾、主动                         脉旁、锁骨上脉旁、锁骨上3．种植转移：．种植转移：少见，腹膜、横膈、盆腔少见，腹膜、横膈、盆腔         五、临床表现 早期症状较为隐匿，表现无特征性。

由于多合并有肝硬化，更容易被忽视，早期症状有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降、乏力亚临床肝癌：亚临床肝癌：经甲胎蛋白普查检出的早经甲胎蛋白普查检出的早期病例可无任何症状和体征，称为亚期病例可无任何症状和体征，称为亚临床肝癌临床肝癌 临床表现临床表现1. 消化系统表现消化系统表现Ø 肝区疼痛肝区疼痛—主要症状主要症状     性质：性质：持续性胀痛或钝痛持续性胀痛或钝痛     机制：机制：肿瘤增长快，肝包膜受牵拉肿瘤增长快，肝包膜受牵拉     疼痛的有无、早晚及程度：疼痛的有无、早晚及程度：与肿瘤生长速与肿瘤生长速      度和所在部位有关度和所在部位有关临床表现临床表现l肝肿大：肝肿大：为重要基本体征为重要基本体征 特点：特点：进行性肿大进行性肿大 典型体征：典型体征：质硬、凹凸不平、有结节或质硬、凹凸不平、有结节或     巨块、边缘不整、有压痛巨块、边缘不整、有压痛 血管杂音：血管杂音：肝癌动脉血管丰富而纡曲，粗动脉肝癌动脉血管丰富而纡曲，粗动脉     突然变细；巨大癌肿压迫肝动脉或腹主动脉突然变细；巨大癌肿压迫肝动脉或腹主动脉 肝肋下不大肝肋下不大－非典型体征－非典型体征     早期；癌肿位于膈面早期；癌肿位于膈面临床表现临床表现Ø 黄疸黄疸—晚期征象晚期征象 ①①肝细胞性黄疸；肝细胞性黄疸；②②梗阻性黄疸梗阻性黄疸 机制：肝细胞大面积损害机制：肝细胞大面积损害 癌肿压迫或侵犯肝门胆道癌肿压迫或侵犯肝门胆道 癌组织堵塞胆道癌组织堵塞胆道Ø肝硬化征象：肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底静脾大、腹水、食道胃底静脉曲张脉曲张 腹水特点：腹水特点：增长快、血性增长快、血性2. 2. 全身表现全身表现•发热：发热：低热－肿瘤代谢旺盛；肿瘤坏低热－肿瘤代谢旺盛；肿瘤坏 死产物吸收死产物吸收 高热－并发胆道感染高热－并发胆道感染•乏力，进行性消瘦，恶病质乏力，进行性消瘦，恶病质•伴癌综合征：伴癌综合征：自发性低血糖自发性低血糖 高红细胞血症高红细胞血症 高脂血症高脂血症 高钙血症高钙血症3. 转移灶表现转移灶表现l肺：肺：     常见，可有咳嗽、咯血。

常见，可有咳嗽、咯血l胸膜：胸膜：  可有胸水和呼吸困难可有胸水和呼吸困难l骨：骨：     可有局部压痛或神经压迫状可有局部压痛或神经压迫状l颅内：颅内：  可有神经定位体征，颅内高压可有神经定位体征，颅内高压                 的表现的表现l癌栓栓塞癌栓栓塞l    肺动脉肺动脉: :可引起肺梗塞，可突然发生严重呼吸可引起肺梗塞，可突然发生严重呼吸困难和胸痛困难和胸痛;l   下腔静脉下腔静脉: :可出现下肢严重水肿，甚至血压下可出现下肢严重水肿，甚至血压下降；降；l    肝静脉肝静脉: :可出现可出现Budd-Chiari综合征，亦可出综合征，亦可出现下肢水肿现下肢水肿l   脊柱或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫等    分期分期   ⅠⅠ期：期：（亚临床期）无明显症状和（亚临床期）无明显症状和 体征 ⅡⅡ期：期：出现临床症状或体征但无出现临床症状或体征但无Ⅲ Ⅲ 期表现期表现 ⅢⅢ期：期：有黄疸、腹水、远处转移或有黄疸、腹水、远处转移或 恶液质之一者恶液质之一者肝肿瘤TNM分期标准 l日本肝癌研究支根据TNM分期拟定了一个Ⅰ～ⅣB的分期方法，其法如下：lⅠ期  T1  No  MolⅡ期  T2  No  MolⅢ期  T1  No  Mo;T2  N1  Mo;T3  N1或N1  Mol Ⅳ期  T4  No或N1  MolⅤ期  T１～T4　 No或N1  M1lT-原发肿瘤  N-淋巴结  M-转移lT1  孤立的肿瘤，最大直径在2cm或以下，无血管浸润。

lT2   T1中三项条件之一不符合者lT3   T1三项中有二项不符合者lT2   T3二者中包括多发肿瘤但局限于一叶者为便于发期，划分肝两叶之平面设于胆囊床与腔静脉之间）lT4   多发肿瘤分布超过一叶，或肿瘤累及门静脉或肝静脉的主要分支l  N-局部淋巴结 ： No  无局部淋巴结转移；N1   局部淋巴结转移l  M-远处转移：  Mo  无远处转移； M1  远处转移 分型分型单纯型：单纯型：无肝硬化表现，肝功能基本正无肝硬化表现，肝功能基本正                   常常硬化型：硬化型：有肝硬化临床和有肝硬化临床和\或化验表现或化验表现炎症型：炎症型：持续性癌性高热或转氨酶成倍持续性癌性高热或转氨酶成倍                   升高伴或不伴肝硬化升高伴或不伴肝硬化并发症并发症l肝性脑病肝性脑病l上消化道出血上消化道出血l肝癌结节破裂出血肝癌结节破裂出血l继发感染继发感染 六、六、 辅助检查辅助检查1 1、甲胎蛋白（、甲胎蛋白（AFPAFP））A．临床意义：．临床意义：l  诊断原发性肝癌特异性强，阳性率诊断原发性肝癌特异性强，阳性率      70-90%，假阳性极少；，假阳性极少；l  早期诊断肝癌，先于症状早期诊断肝癌，先于症状8-11月；月；l  判断病情、疗效、术后复发、估计预判断病情、疗效、术后复发、估计预      后。

后B．诊断标准：．诊断标准：  （（1））AFP>500μg/l，持续，持续4周周  （（2））AFP由低浓度逐渐升高不降由低浓度逐渐升高不降  （（3））AFP>200μg/l，持续，持续8周周C．假阳性：．假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、妊娠、生殖腺胚胎瘤、                             肝病活动期（肝炎、肝病活动期（肝炎、肝肝                             硬化）硬化）D．假阴性：．假阴性：与肿瘤分化程度、病理与肿瘤分化程度、病理                               变变 化、化、 检测方法有检测方法有关关lAFP异质体：异质体：扁豆凝集素（扁豆凝集素（LCA）亲）亲                         和双向放射免疫电泳法和双向放射免疫电泳法            LCA结合型：结合型：肝癌中＞肝癌中＞25%            LCA非结合型非结合型2 2、其它肿瘤标记物：、其它肿瘤标记物：lγ-γ-谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶ⅡⅡ（（γ-GT2γ-GT2）：）：阳性率达阳性率达90%，特异性，特异性90%l异常凝血酶原（异常凝血酶原（APAP）：）：阳性率达阳性率达67%lα-α-岩藻糖苷酶（岩藻糖苷酶（AFUAFU）：）：敏感性敏感性75%，特异，特异性性90% 3 3、影像学检查、影像学检查①B超:可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达84%，能发现直径2厘米或更小的病变，是目前较好有定位价值的非侵入性检查方法。

3 3、影像学检查、影像学检查②CT :分辨率高，可检出直径约1厘米左右的早期肝癌，应用增强扫描有助与血管瘤鉴别对于肝癌的诊断符合率高达90%3 3、影像学检查、影像学检查③血管造影:对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0.5～1厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者3 3、影像学检查、影像学检查④核磁共振成象:诊断价值与CT相仿，可获得横断面、冠状面和矢状面图象，对良、恶性肝占位病变，特别是与肝血管瘤的鉴别优于CT，且无需增强即可显示肝静脉和门静脉4 4、肝穿刺、肝穿刺n穿刺活检：肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目前多采用在B型超声引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险 七、肝癌的诊断l 中晚期肝癌易诊断中晚期肝癌易诊断l 早期肝癌的诊断：早期肝癌的诊断：     AFP+B超是诊断早期肝癌的基本措施超是诊断早期肝癌的基本措施     低浓度低浓度AFP持续增高，持续增高，ALT正常正常     AFP>500μμg/l持续持续1月或月或>200μμg/l持持      续续8周周八、肝癌的鉴别诊断l肝血管瘤:无肝炎病史、CT可见典型的早到迟退现象，AFP阴性。

 l肝硬化：鉴别困难，依靠AFP，活检及定期观察 l继发性肝癌：病情进展较缓慢，有原发病的改变，AFP阴性，典型的转移病灶为牛眼征改变 l肝脓肿：感染表现，AFP阴性，血象升高，抗感染治疗有效l肝包虫病：牧区生活史或牛羊狗接触史，Cassoni实验阳性，CT可见子囊，边界清楚 l肝脏邻近器官肿瘤：AFP，必要时行剖腹探查 活动性肝病活动性肝病l     AFPAFP与与ALTALT同时升高同时升高—肝病肝病l      AFPAFP升高，升高，ALTALT下降下降—肝癌肝癌 l      AFP>500mg/lAFP>500mg/l——肝癌肝癌l AFP200-400μg/lAFP200-400μg/l－－追踪观察追踪观察九、肝癌的治疗原则1.早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病情发展阶段进行综合治疗，是提高疗效的关键2.早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法3.对无法手术的中、晚期肝癌，可根据病情进行栓塞、冷冻、中医中药治疗和化疗九、肝癌的治疗1.手术治疗：主要适应于估计肝癌病变局限于一叶或半肝，临床上无明显黄疸、腹水或远处转移，肝功能及代偿好，全身情况及心、肺、肾功能正常者可进行手术探查或施行肝切除术。

九、肝癌的治疗2.介入治疗：经肝动脉内给予含化学药物的栓塞剂进行肝动脉栓塞化疗，可使肝癌缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会，少数患者可以达到治愈采用经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞化疗，具有可以反复多次施行的特点3.无水酒精注射:在B超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒精注射或术中无水酒精注射,能使肿瘤脱水、凝固、坏死，适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，一般需要重复注射数次九、肝癌的治疗九、肝癌的治疗4.冷冻治疗：对于较小的肿瘤或无法切除的肿瘤，可以通过液氮或氩氦刀冷冻治疗，通过细胞冻融使肿瘤细胞破坏，达到治疗或减积的目的九、肝癌的治疗5.热凝固治疗:通过微波或射频，在肿瘤局部产生高温使肿瘤凝固变性，达到治疗肝癌或肝癌减积的目的，其适应症与冷冻治疗相同八、肝癌的治疗6.放射治疗7.化学治疗8.免疫治疗9.中医中药治疗十、小结l肝癌的发病率逐年提高，有年轻化的趋势l诊断方法、治疗方法多样l随着原发性肝癌的早期诊断、早期治疗和肝脏外科的发展，肝癌的总体治疗效果显著提高。