中医内科学肺系病症肺痿PowerPoint 演示文稿.ppt

肺系病证肺系病证肺痿肺痿北京市房山区中医医院肺病科 陈伟涛1【【概说概说】】•一、概念一、概念•肺痿肺痿: :是指肺叶痿弱不用，临床以咳吐浊是指肺叶痿弱不用，临床以咳吐浊唾涎沫为主症，为肺脏的慢性虚损性疾患唾涎沫为主症，为肺脏的慢性虚损性疾患《《金匮要略心典金匮要略心典··肺痿肺痈咳嗽上气病肺痿肺痈咳嗽上气病》》说：说：““痿者萎也，如草木之萎而不荣痿者萎也，如草木之萎而不荣用形象比喻的方法以释其义用形象比喻的方法以释其义2• 二、沿革二、沿革•（一）（一）《《金匮要略金匮要略》》列有专篇，对肺痿的主症特征、病因、列有专篇，对肺痿的主症特征、病因、病机、辨证均作了较为系统的介绍病机、辨证均作了较为系统的介绍•（二）唐（二）唐··孙思邈孙思邈《《千金要方千金要方· · 肺痿门肺痿门》》将肺痿分为热在上将肺痿分为热在上焦及肺中虚冷二类焦及肺中虚冷二类•认为认为““肺痿虽有寒热之分，从无实热之例肺痿虽有寒热之分，从无实热之例””，并提出治疗虚，并提出治疗虚寒肺痿可用生姜甘草汤（即生姜、甘草、人参大枣）、甘草寒肺痿可用生姜甘草汤（即生姜、甘草、人参大枣）、甘草汤（即甘草一味）；虚热肺痿可用炙甘草汤、麦门冬汤等。

汤（即甘草一味）；虚热肺痿可用炙甘草汤、麦门冬汤等•（三）历代医家均认识到肺痿是多种肺系疾病的慢性转归，（三）历代医家均认识到肺痿是多种肺系疾病的慢性转归，常与相关疾病合并叙述常与相关疾病合并叙述•提示肺痈、肺痨、久嗽、喘哮等伤肺，均有转化成为肺痿的提示肺痈、肺痨、久嗽、喘哮等伤肺，均有转化成为肺痿的可能•（四）清（四）清··张璐提出治疗要点张璐提出治疗要点•在在《《张氏医通张氏医通··肺痿肺痿》》将肺痿的治疗概括为：将肺痿的治疗概括为：““缓而图之，缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气””等七等七个方面，旨在：个方面，旨在：““以通肺之小管以通肺之小管””，，““以复肺之清肃以复肺之清肃3•三、讨论范围三、讨论范围•凡某些慢性肺实质性病变如肺纤维化、肺凡某些慢性肺实质性病变如肺纤维化、肺硬变、肺不张等，临床表现肺痿特征者，硬变、肺不张等，临床表现肺痿特征者，均可参照本节辨证论治均可参照本节辨证论治4【【病因病机病因病机】】•一、病因一、病因 •( (一一) )久病损肺久病损肺1 1、肺虚热、肺虚热 痰热久嗽痰热久嗽 肺痨病久肺痨病久 肺痈余毒未清肺痈余毒未清 热壅上焦，消灼肺津热壅上焦，消灼肺津 消渴津液耗伤消渴津液耗伤 热病之后热病之后•2 2、肺虚寒、肺虚寒 大病久病大病久病 内伤久咳内伤久咳 冷哮不愈冷哮不愈 肺虚久喘肺虚久喘肺虚有寒，气不化津肺虚有寒，气不化津5【【病因病机病因病机】】•一、病因一、病因 •( (二二) )误治津伤误治津伤 滥用汗、吐、下等治法，重亡津液，肺津大亏，肺失滥用汗、吐、下等治法，重亡津液，肺津大亏，肺失濡养，发为肺痿。

濡养，发为肺痿 6•二、病机二、病机•（一）发病机理总属肺脏虚损，津气严重耗伤，以致肺叶枯萎（一）发病机理总属肺脏虚损，津气严重耗伤，以致肺叶枯萎•以上诸因，致肺脏虚损，津气耗伤，津伤则燥，燥盛则干，肺以上诸因，致肺脏虚损，津气耗伤，津伤则燥，燥盛则干，肺叶弱而不用则萎清叶弱而不用则萎清··喻嘉言喻嘉言《《医门法律医门法律··肺痿肺痈门肺痿肺痈门》》““总总由胃中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥由胃中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥……”……”，，““于是肺于是肺火日炽，肺热日深，肺中小管日窒火日炽，肺热日深，肺中小管日窒 ” •( (二二) )病理性质有虚热、虚寒之分病理性质有虚热、虚寒之分•热在上焦，津枯则肺燥，清肃之令不行热在上焦，津枯则肺燥，清肃之令不行•脾阴胃液耗伤，不能上输于肺，肺失濡养脾阴胃液耗伤，不能上输于肺，肺失濡养 •肺气虚冷，不能温化，固摄津液肺气虚冷，不能温化，固摄津液•阴伤及阳，气不化津阴伤及阳，气不化津 肺虚津伤肺虚津伤————虚热肺痿虚热肺痿肺失濡养肺失濡养————虚寒肺痿虚寒肺痿78【【诊查要点诊查要点】】•一、诊断依据一、诊断依据•( (一一) )临床以咳吐浊唾涎沫为主症，唾呈临床以咳吐浊唾涎沫为主症，唾呈细沫稠粘，或白如雪，或带白丝，咳嗽，细沫稠粘，或白如雪，或带白丝，咳嗽，或竟不咳，气息短，或动则气喘或竟不咳，气息短，或动则气喘。

•( (二二) )常伴有面色㿠白或青苍，形体瘦削，常伴有面色㿠白或青苍，形体瘦削，神疲，头晕，或时有寒热等全身症状神疲，头晕，或时有寒热等全身症状•( (三）有多种慢性肺系疾病史，久病体虚三）有多种慢性肺系疾病史，久病体虚9•二、病证鉴别二、病证鉴别•1 1、肺痿与肺痈的鉴别、肺痿与肺痈的鉴别•肺痿以咳吐浊唾涎沫为主证，而肺痈以肺痿以咳吐浊唾涎沫为主证，而肺痈以咳则胸痛，吐痰腥臭，甚则咳吐脓血为咳则胸痛，吐痰腥臭，甚则咳吐脓血为主证虽然多为肺中有热，但肺痈属实，虽然多为肺中有热，但肺痈属实，肺痿属虚，肺痈失治久延，可以转为肺肺痿属虚，肺痈失治久延，可以转为肺痿10肺痿、肺痈类证鉴别表肺痿、肺痈类证鉴别表病名病名病因病因病机病机性质性质症状症状肺痈肺痈 风热舍肺风热舍肺蕴结不解蕴结不解热壅血瘀，热壅血瘀，成痈化脓成痈化脓实实咳剧、胸痛、吐脓咳剧、胸痛、吐脓血痰、有腥臭味血痰、有腥臭味肺痿肺痿 热在上焦热在上焦肺中虚冷肺中虚冷肺叶枯痿不肺叶枯痿不用用虚虚咳轻，胸不痛，吐咳轻，胸不痛，吐浊唾涎沫，而无腥浊唾涎沫，而无腥臭味11•2 2、肺痿与肺痨的鉴别、肺痿与肺痨的鉴别•肺痨主证为咳嗽、咳血，潮热、盗汗等肺痨主证为咳嗽、咳血，潮热、盗汗等与肺痿有别。

肺痨后期可以转为肺痿重与肺痿有别肺痨后期可以转为肺痿重证12• 三、相关检查三、相关检查•（一）（一）X X线检查线检查 可观察病变程度和范围，可观察病变程度和范围，且常可查出病变的某些原因且常可查出病变的某些原因•（二）肺功能检查（二）肺功能检查 反映肺脏功能的状况，反映肺脏功能的状况，动态观察肺功能对诊断、疗效评价、病情动态观察肺功能对诊断、疗效评价、病情进展和判断预后有一定参考价值进展和判断预后有一定参考价值•（三）其它如肺核素扫描、支气管肺泡灌（三）其它如肺核素扫描、支气管肺泡灌洗、洗、CTCT、核磁共振等检查有助于原发病的、核磁共振等检查有助于原发病的鉴别13【【辨证论治辨证论治】】•一一. .辨证要点辨证要点•主要辨虚热虚寒主要辨虚热虚寒•虚热虚热——易火逆上气，常伴咳逆喘息；易火逆上气，常伴咳逆喘息；•虚寒虚寒——常见上不制下，小便频数或遗尿常见上不制下，小便频数或遗尿14•二二. .治疗原则治疗原则•总以补肺生津为原则总以补肺生津为原则•虚热证虚热证——生津清热以润其枯；生津清热以润其枯；•虚寒证虚寒证——温肺益气而摄涎沫温肺益气而摄涎沫•治应时刻注意保护津液，重视调理脾、治应时刻注意保护津液，重视调理脾、肾。

肾15•三、证治分类三、证治分类 •( (一一) )虚热证虚热证•1 1、症状：、症状：•主症：主症：咳吐浊唾涎沫，其质较粘稠，或咳咳吐浊唾涎沫，其质较粘稠，或咳痰带血，咳声不扬，甚则音嘎，痰带血，咳声不扬，甚则音嘎，•兼证：兼证：气急喘促，口渴咽燥，午后潮热，气急喘促，口渴咽燥，午后潮热，形体消瘦，皮毛干枯形体消瘦，皮毛干枯•舌脉：舌脉：舌红而干，脉虚数舌红而干，脉虚数16•2 2、证机概要：、证机概要：肺阴亏耗，虚火内炽，肺肺阴亏耗，虚火内炽，肺失肃降•3 3、治法：滋阴清热，润肺生津治法：滋阴清热，润肺生津•4 4、主方：麦门冬汤合清燥救肺汤加减主方：麦门冬汤合清燥救肺汤加减前方润肺生津，降逆下气，用于咳嗽气逆，前方润肺生津，降逆下气，用于咳嗽气逆，咽喉干燥不利，咯痰粘浊不爽后方养阴咽喉干燥不利，咯痰粘浊不爽后方养阴润燥，清金降火，用于阴虚燥火内盛，干润燥，清金降火，用于阴虚燥火内盛，干咳痰少咳痰少, ,咽痒气逆咽痒气逆17• 5 5、常用药：、常用药：•太子参、甘草、大枣、粳米太子参、甘草、大枣、粳米——益气生津，益气生津，甘缓补中；甘缓补中；•桑叶、石膏桑叶、石膏——清泄肺经燥热；清泄肺经燥热；•阿胶、麦冬、胡麻仁阿胶、麦冬、胡麻仁——滋肺养阴；滋肺养阴；•杏仁、枇杷叶、半夏杏仁、枇杷叶、半夏——化痰止咳，下气化痰止咳，下气降逆。

降逆18• 6 6、加减：、加减：•如火盛，出现虚烦、咳呛、呕逆者，如火盛，出现虚烦、咳呛、呕逆者，则则去大枣，加竹茹、竹叶清热和胃降逆；去大枣，加竹茹、竹叶清热和胃降逆；如咳吐浊痰口干欲饮，则可加天花粉、如咳吐浊痰口干欲饮，则可加天花粉、知母、川贝母清热化痰；知母、川贝母清热化痰；•津伤甚者津伤甚者加沙参、玉竹以养肺津；加沙参、玉竹以养肺津；•潮热潮热加银柴胡、地骨皮以清虚热退蒸加银柴胡、地骨皮以清虚热退蒸19• ( (二二) )虚寒证虚寒证• 1 1、症状：、症状：•主症：主症：咯吐涎沫，其质清稀量多，不渴，咯吐涎沫，其质清稀量多，不渴，短气不足以息短气不足以息•兼症：兼症：头眩，神疲乏力，食少，形寒，小头眩，神疲乏力，食少，形寒，小便数，或遗尿便数，或遗尿•舌脉：舌脉：舌质淡，脉虚弱舌质淡，脉虚弱20•2 2、证机概要：、证机概要：肺气虚寒，气不化津，津肺气虚寒，气不化津，津反为涎•3 3、治法：温肺益气治法：温肺益气•4 4、主方：甘草干姜汤或生姜甘草汤加减、主方：甘草干姜汤或生姜甘草汤加减前方甘辛合用前方甘辛合用, ,甘以滋液，辛以散寒后甘以滋液，辛以散寒后方则以补脾助肺，益气生津为主。

方则以补脾助肺，益气生津为主21• 5 5、常用药：、常用药：•甘草、干姜甘草、干姜——温肺脾；温肺脾；•人参、大枣、白术、茯苓人参、大枣、白术、茯苓——甘温补脾，益甘温补脾，益气生津22• 6 6、加减：、加减：•肺虚失约，唾沫多而尿频者加煨益智；肺虚失约，唾沫多而尿频者加煨益智；•肾虚不能纳气，喘息、短气者可配钟乳石、肾虚不能纳气，喘息、短气者可配钟乳石、五味子，另吞蛤蚧粉五味子，另吞蛤蚧粉23肺痿辩证论治简表肺痿辩证论治简表证证 型型虚虚 热热 证证虚虚 寒寒 证证病病 机机肺燥津伤肺燥津伤肺气虚冷肺气虚冷症症状状咯痰咯痰咯吐浊唾涎沫，质较粘稠或带血咯吐浊唾涎沫，质较粘稠或带血咯吐涎沫，质清稀、量多咯吐涎沫，质清稀、量多咳嗽咳嗽咳声不扬或音嘎咳声不扬或音嘎不咳或少咳不咳或少咳呼吸呼吸气急喘促气急喘促气短，动则不足以息气短，动则不足以息其它其它潮热，消瘦，皮毛干枯潮热，消瘦，皮毛干枯形寒、神疲、头眩、小便数形寒、神疲、头眩、小便数或遗尿渴渴口渴咽燥口渴咽燥口不渴口不渴舌脉舌脉舌红而干，脉虚数舌红而干，脉虚数舌质淡，脉动虚弱舌质淡，脉动虚弱。

治治 法法滋阴清热，润肺生津滋阴清热，润肺生津温肺益气温肺益气主主 方方麦门冬汤、清燥救肺汤加减麦门冬汤、清燥救肺汤加减甘草干姜汤或生姜甘草汤加甘草干姜汤或生姜甘草汤加减24【【预防调护预防调护】】•一、积极治疗肺部咳喘等疾患，防止其向一、积极治疗肺部咳喘等疾患，防止其向肺痿转变肺痿转变•二、戒烟，减少对呼吸道刺激，以利肺气二、戒烟，减少对呼吸道刺激，以利肺气恢复•三、饮食宜甘淡，忌寒凉油腻居处要清三、饮食宜甘淡，忌寒凉油腻居处要清洁，避免烟尘刺激洁，避免烟尘刺激•四、加强体育锻炼，尤其是注意耐寒锻炼，四、加强体育锻炼，尤其是注意耐寒锻炼，适应气候变化，增强肺卫功能适应气候变化，增强肺卫功能25【【结结 语语】】• 一、一、肺痿是指肺叶痿弱不用的病证，肺痿是指肺叶痿弱不用的病证，为肺脏的慢性虚损性疾患，临床以咳吐浊为肺脏的慢性虚损性疾患，临床以咳吐浊唾涎为主症唾涎为主症系多种慢性肺系疾病后期发系多种慢性肺系疾病后期发展而成• 二、二、发病机理发病机理主要为热在上焦，肺主要为热在上焦，肺燥津伤，或肺气虚冷，气不化津，以致津燥津伤，或肺气虚冷，气不化津，以致津气亏损，肺失濡养，肺叶枯萎。

其病位在气亏损，肺失濡养，肺叶枯萎其病位在肺，但与脾、胃、肾等脏密切相关肺，但与脾、胃、肾等脏密切相关26• 三、辨证：有肺脏虚热和肺气虚冷两三、辨证：有肺脏虚热和肺气虚冷两大类，以虚热证较为多见治疗总以补肺生津大类，以虚热证较为多见治疗总以补肺生津为原则虚热证，润肺生津，清金降火；虚寒为原则虚热证，润肺生津，清金降火；虚寒证，温肺益气但虚热久延伤气，亦可转为虚证，温肺益气但虚热久延伤气，亦可转为虚寒证，治疗上也要法随证转寒证，治疗上也要法随证转• 四、肺痿的预后：四、肺痿的预后：肺痿属内伤虚证，肺痿属内伤虚证，病情较重而迁延难愈，如治疗对症，调理适宜，病情较重而迁延难愈，如治疗对症，调理适宜，病症稳定改善，可带病延年，或可获愈如治病症稳定改善，可带病延年，或可获愈如治疗不当，或不注意调摄，则使病情恶化，以至疗不当，或不注意调摄，则使病情恶化，以至不治若见张口短气，喉哑，声嘶，咯血，皮不治若见张口短气，喉哑，声嘶，咯血，皮肤干枯，脉沉涩而急或细数无神者，预后多不肤干枯，脉沉涩而急或细数无神者，预后多不良27【【临证备要临证备要】】•一．重视调补脾胃。

一．重视调补脾胃•脾胃为后天之本，肺金之母，培土有助于生金阴虚脾胃为后天之本，肺金之母，培土有助于生金阴虚者宜补胃津以润燥，使胃津能上输以养肺；气虚者宜者宜补胃津以润燥，使胃津能上输以养肺；气虚者宜补脾气以温养肺体，使脾能转输精气以上承肾为气补脾气以温养肺体，使脾能转输精气以上承肾为气之根，司摄纳，补肾可以助肺纳气之根，司摄纳，补肾可以助肺纳气•二．不可妄投燥热，亦忌苦寒滋腻二．不可妄投燥热，亦忌苦寒滋腻•肺痿病属津枯，故应时刻注意保护其津，无论寒热，肺痿病属津枯，故应时刻注意保护其津，无论寒热，皆不宜妄用温燥之药，消灼肺津，即使虚寒肺痿，亦皆不宜妄用温燥之药，消灼肺津，即使虚寒肺痿，亦必须掌握辛甘合用的原则必须掌握辛甘合用的原则•三．慎用驱痰峻剂三．慎用驱痰峻剂•肺痿属虚，故一般忌用峻剂攻逐痰涎，犯虚虚实实之肺痿属虚，故一般忌用峻剂攻逐痰涎，犯虚虚实实之戒，宜缓图取效戒，宜缓图取效28病案讨论病案讨论 安某某，女，安某某，女，3737岁19951995年年3 3月月2222日初诊 主诉：发热、咳嗽、咯吐稠粘痰五天主诉：发热、咳嗽、咯吐稠粘痰五天。

病史：患者于病史：患者于3 3月月1818日以来，发热，微恶寒，日以来，发热，微恶寒，咳嗽，咯吐粘稠痰，口干，胸痛不甚，心悸，头晕咳嗽，咯吐粘稠痰，口干，胸痛不甚，心悸，头晕曾服发汗药治疗，未见效既往有长期慢性咳嗽史曾服发汗药治疗，未见效既往有长期慢性咳嗽史 检查：体温检查：体温3939度，神志清楚，呈急性病容发度，神志清楚，呈急性病容发育营养欠佳，形体消瘦，皮肤干燥，面色晦滞左右育营养欠佳，形体消瘦，皮肤干燥，面色晦滞左右胸廓对称听诊：右肺下部呼吸音减弱，左肺末闻异胸廓对称听诊：右肺下部呼吸音减弱，左肺末闻异常，舌红少津，脉细数常，舌红少津，脉细数X X线胸部摄片：右肺下部有片线胸部摄片：右肺下部有片状模糊阴影，边缘不清；右侧位可见：右肺中叶呈密状模糊阴影，边缘不清；右侧位可见：右肺中叶呈密度一致的三角形阴影化验检查：白细胞度一致的三角形阴影化验检查：白细胞14.9*1014.9*10的的9 9次方次方/L/L，中性，中性84%84%，淋巴，淋巴15%15% 要求：请回答：中医病名、证型的诊断及病机要求：请回答：中医病名、证型的诊断及病机、治法、方药。

治法、方药29病案讨论答案病案讨论答案中医病名：肺痿中医病名：肺痿证证 型：虚热证型：虚热证证机概要：阴伤火旺，肺津干枯证机概要：阴伤火旺，肺津干枯治治 法：滋阴清热，润肺生津，佐以宣法：滋阴清热，润肺生津，佐以宣肺化痰主主 方：麦门冬汤合清燥救肺汤加减方：麦门冬汤合清燥救肺汤加减药药 物：麦冬、太子参、半夏、浙贝、物：麦冬、太子参、半夏、浙贝、杏仁、瓜蒌、知母、甘草等杏仁、瓜蒌、知母、甘草等30【【复习思考题复习思考题】】•一．什么是肺痿？临床表现有何特征？并一．什么是肺痿？临床表现有何特征？并说明其发病机理说明其发病机理•二．肺痿主要应与哪些病证相鉴别？二．肺痿主要应与哪些病证相鉴别？•三．试比较肺痿虚热证和虚寒证的临床表三．试比较肺痿虚热证和虚寒证的临床表现有何不同？现有何不同？•四．肺痿的辨治要点是什么？四．肺痿的辨治要点是什么？31。