食管裂孔疝课件.ppt

食管裂孔疝•定义•病因•分型•临床表现•诊断及鉴别诊断•治疗一、定　义一、定　义食管裂孔疝（食管裂孔疝（Esophageal Esophageal hiatalhiatal herniahernia）是指腹腔内脏器（主要是胃））是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈肌食管裂孔进入胸腔所致的疾病通过膈肌食管裂孔进入胸腔所致的疾病二、病因先天性发育不全：•膈肌右脚部分或全部缺失；•膈食管裂孔宽大松弛；后天因素：•长期腹内压力增高，如妊娠，腹水，慢性咳嗽以及习惯性便秘等；•手术后裂孔疝；•创伤性裂孔疝；三、病理分型食管裂孔疝大多分为三型：（一）I型，滑动型食管裂孔疝（二）II型，食管旁疝（三）III型，混合型食管裂孔疝正常正常滑动型滑动型食管旁型食管旁型食管裂孔疝食管裂孔疝滑动型食管裂孔疝• 最常见•由于膈食管韧带的薄弱或伸长，腹段食管、贲门及胃底通过食管裂孔移位至膈上•易在体位改变，腹胀等情况下上下滑动•一般无疝囊•若胃贲门疝入胸腔超过3cm，可能出现反流性食管炎食管旁疝• 少见•由于膈食管韧带存在缺损（多在食管左侧），腹膜和胃经此缺损疝入胸腔，食管的长度和位置正常，贲门位于膈下。

•多有膈部腹膜形成的疝囊•一般无反流性食管炎混合型食管裂孔疝• 少见•是滑动型疝和食管旁疝的组合•既有贲门疝入胸腔又有胃扭转通过食管裂孔的缺损疝至食管旁，胃食管连接处也位于膈上四、临床表现食管裂孔疝的症状主要有三方面：1、胃食管反流 ： 胸骨后疼痛、烧心、反酸、反胃、上腹饱胀、嗳气等，并且可以向颈，耳以及背肩部放射，平卧、弯腰、进食酒精和酸性食物可诱发或加重症状，而站立，嗳气后可缓解2、疝囊压迫症状： 疝囊较大可压迫心、肺、纵膈，可产生胸闷、气急、咳嗽、紫绀等症状，甚至晕厥压迫食管时可有进食停滞感或吞咽困难临床表现3、并发症症状：上消化道出血；穿孔；食管梗阻；疝囊扭转嵌顿；食管冠状动脉综合症；• 另外，食管裂孔疝、胆石症和结肠憩室同时存在时称为Saint三联征；裂孔疝、胆囊疾患和消化性溃疡三者并存称为Casten三联征五、诊断及鉴别诊断一、X线钡餐检查：是诊断食管裂孔疝的重要手段直接征象：•（1）膈上疝囊；•（2）食管下括约肌环升高和收缩；•（3）膈上疝囊有胃黏膜皱襞影；•（4）出现食管胃环；•（5）食管旁疝可见食管一侧有疝囊，而胃食管连接处仍在膈下；•（6）混合型可见巨大疝囊或胃扭转。

一、X线钡餐检查：是诊断食管裂孔疝的重要手段间接征象：•（1）横膈裂孔增宽（大于4cm）；•（2）钡剂反流入膈上疝囊；•（3）食管胃（His）角变钝；正常食管胃底造影短食管型食管旁型混合型二、内镜检查：征象：•（1）食管下段齿状线升高，距离门齿常小于距离门齿常小于38cm，食管裂孔压迹至齿状线的间距增大，食管裂孔压迹至齿状线的间距增大•（2）食管腔内有潴留液；•（3）贲门口扩大松弛；•（4）His角变钝；•（5）胃底变浅；•（6）食管腔内可见胃粘膜逆行疝入，反流性食管炎并存；食管裂孔疝与反流性食管炎食管裂孔疝与反流性食管炎 1.食管裂孔疝中反流性食管炎的合并率为食管裂孔疝中反流性食管炎的合并率为23.9％～％～64.0％％2.反流性食管炎中食管裂孔疝的合并率在反流性食管炎中食管裂孔疝的合并率在40％左右％左右 GEJGEJGEJ正常正常食管裂孔疝食管裂孔疝Barrett食管食管当看到SCJ明显上移，SCJ下随之上移的柱状上皮黏膜表面见有网状或树枝状纵行血管，应为食管鳞状上皮被柱状上皮取代，即Barrett食管食管当看到SCJ明显上移，SCJ下随之上移的柱状上皮黏膜表面见不到网状或树枝状纵行血管，应为移位的胃黏膜即食管裂孔食管裂孔疝疝 Barrett食管食管三、食管动力学检查：食管测压图形异常主要有以下表现1、食管下括约肌（LES）测压时出现双压力带；2、食管下括约肌压力（LESP）下降，低于正常值；鉴别诊断1、病人以胸痛为主要表现的首先做心电图及运动试验排除心源性胸痛；2、出现咽下困难，要与食管癌鉴别；3、对吞咽困难伴有食管炎，注意要与感染性食管炎和药物性食管炎鉴别；4、另外，与慢性胃炎、消化性溃疡、胆道疾病及上消化道肿瘤鉴别；六、治疗• 大多数滑动型疝症状较轻，伴有轻到中度反流性食管炎，此类患者可先做内科治疗。

如发展到中度食管炎，为避免出现食管狭窄，可考虑手术治疗•食管旁疝不管有无症状，都应手术治疗•混合型食管裂孔疝也应手术治疗，以避免并发胃梗阻和绞窄一、内科治疗原则：•消除疝的形成因素，控制胃食管反流，减少胃酸分泌，促进胃蠕动二、改变生活方式：•减少食量，高蛋白、低脂肪饮食为主，避免咖啡、巧克力、饮酒等，避免平卧和睡前进食•睡眠时采取头高足低位，卧位抬高床头•避免弯腰、穿紧身衣以及呕吐等增加腹内压等因素•肥胖者应减轻体重，有慢性咳嗽、长期便秘者应积极治疗三、药物治疗 对有胃食管反流症状者，除了上述措施外，还要给予抗反流及保护胃粘膜的药物治疗1）抑酸剂：如H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂2）粘膜保护剂：如硫糖铝、枸橼酸铋钾等（3）促动力药：如多潘立酮，莫沙必利四、手术治疗适应症：•食管旁疝和混合型食管裂孔并发胃食管反流，内科治疗效果不佳•食管裂孔疝并发出血、狭窄、反复的吸入性肺炎•同时存在幽门梗阻及十二指肠瘀滞•疝囊较大，有压迫症状及经常嵌顿手术治疗原则：•复位疝内容物•修补松弛薄弱的食管裂孔•防治胃食管反流•治疗并发症食管旁疝修补术•经左胸显露食管裂孔，疝复位，将食管后方构成裂孔的膈肌角缝合，重建膈食管韧带。

•这种手术远期复发率较高，近年很少应用•目前主张对食管裂孔疝“综合性手术”，包括疝修补术，抗反流手术和减酸手术抗反流术式抗反流术式缺点：•Nissen胃底折叠术构成有效的瓣膜机制，有效地防止反流并使溃疡愈合，但是手术带来的问题是瓣膜作用太强，术后病人容易出现吞咽困难和胃肠胀气•其次，折叠的胃底固定在食管上，而食管缺乏浆膜，组织纤维脆弱易于拉断撕脱Hill胃后固定术•又称正中后侧胃固定术，手术经腹，折叠食管下段，同时将折叠处与膈肌正中韧带固定，保持腹内段食管的长度，恢复下段食管括约肌的功能•缺点：手术较复杂，强调术中测压已达到满意的效果Belsey Mark IV（ Belsey 4号胃底折叠术）•被认为是治疗食管裂孔疝引起的反流性食管炎的经典手术方法抗反流术式抗反流术式腔镜外科治疗• 近年，腔镜外科技术用于治疗食管裂孔疝取得了良好效果规范教学查房细则 　　　　　　　　3.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动，内容、形式完全符合培训要求，并有实施记录，且记录内容详实：（1）教学查房（至少每2周1次）（2）小讲课（至少每2周1次）（3）疑难病例讨论（4）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况随机抽查2-3个专业基地，查看相关资料记录和轮转手册，访谈师资和培训对象教学查房不符合要求，扣3分；小讲课不符合要求，扣3分；无疑难病例讨论，扣2分；病历与操作未完成，扣2分；有一个专业出现上述情况即扣分考核指标考核指标3.4.1教学查房20能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象随机抽查2-3个专业基地，现场考核1-2名带教师资使用统一评分表≥90分：20分≥85分：15分≥80分：10分＜80分：0分其中一名带教师资的考核成绩＜80分：不得分 及及时时了了解解和和掌掌握握学学员员的的临临床床实实践践教教学学效效果果、、知知识识面面及及临临床床技技能能的的掌掌握握情况。

情况 进进行行示示范范教教学学，，纠纠正正学学员员不不正正确确或或不不规规范范的的技技术术操操作作；；传传授授正正确确的的临临临临床床思思维维方方法法，，培培养养学学员员独独立立观观察察、、分析、处理和操作等临床工作能力分析、处理和操作等临床工作能力 教学查房的目的教学查房的目的　　　　对对临临床床已已诊诊断断明明确确的的疾疾病病进进行行系系统统性性回回顾顾，，通通过过查查房房让让下下级级医医师师对对该该病病理理论和临床有一较为全面了解论和临床有一较为全面了解 重点：　重点：　 疾病的病理和生理疾病的病理和生理　　　　　　　疾病的诊断依据　　　　　　　疾病的诊断依据　　　　　　　疾病的综合治疗　　　　　　　疾病的综合治疗 归纳式教学查房归纳式教学查房　　　　对对临临床床诊诊断断不不明明确确或或者者治治疗疗措措施施不不得得当当或或病病性性演演变变的的病病例例进进行行查查房房，，让让下下级级医医师师能能有较为清晰的临床思路有较为清晰的临床思路　　重点：　　重点：1、疾病的病因、诱因、疾病的病因、诱因　　　　　　　　　　2、疾病的诊断思维、疾病的诊断思维　　　　　　　　　　3、辅助检查的应用、辅助检查的应用　　　　　　　　　　4、治疗措施分析、治疗措施分析 启发式教学查房启发式教学查房病病例例要要求求：：具具在在教教学学价价值值，，规规范范诊诊断断、、治治疗疗方方案案 达到锻炼其临床思维。

达到锻炼其临床思维 ①①常见病，多发病常见病，多发病 ②②典型病例典型病例 ③③疑难病例疑难病例 ④④罕见病例罕见病例人人员员要要求求：：主主治治医医师师及及以以上上职职称称老老师师主主持持，，也也可可根根据据病病区区情情况况由由教教学学经经验验丰丰富富的的高高年年资资住住院院医医师师主主持持，，下下级级医医师师和和住住院院医医师师全全部部参参加加，，并并指指定定专专人人认认真作好教学查房记录真作好教学查房记录 教学查房要求教学查房要求教学查房要求教学查房要求查房病例查房病例1--21--2例为宜例为宜 ①①下级医生下级医生a:提前一天熟悉病情，准备好有关资料，提前一天熟悉病情，准备好有关资料， 心电图、各种化验单、胸片、特殊检心电图、各种化验单、胸片、特殊检 的结果等的结果等b:查阅相关文献、资料查阅相关文献、资料c:准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言查房前准备查房前准备时间：时间：与医疗查房时间错开与医疗查房时间错开 ，总时长45-60分钟②②主持者主持者a:熟悉查房病例的病情及诊治疗经过熟悉查房病例的病情及诊治疗经过b:发现和寻找查房病例存在的主要问题发现和寻找查房病例存在的主要问题c:准备好查房病例的基础及新近研究的动态准备好查房病例的基础及新近研究的动态③③病人准备病人准备提前告知，良好沟通，征得同意。

提前告知，良好沟通，征得同意查房前准备查房前准备教学查房流程教学查房流程 床头床头ABCDA A：主查医生：主查医生 B B：住院医生：住院医生 C: C: 主治医生主治医生 D D：其他各级医师：其他各级医师进出病房顺序：按职称高低依次进出进出病房顺序：按职称高低依次进出站位：站位：汇汇报报病病历历：：住住院院医医师师将将病病历历交交主主持持医医师师，，脱脱稿稿汇汇报报病病历历内内容容包包括括患患者者一一般般情情况况（（姓姓名名、、年年龄龄、、性性别别、、职职业业等等）），，现现病病史史、、既既往往史史、、阳阳性性体体征征、、重重要要辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施要要求求：：语语言言流流利利、、表表达达精精练练、、重重点点突突出出，，时时间间约约6～～10分钟 补补充充材材料料：主治医师补充住院医师汇报中的不足，提出该病例的难点、疑点及需解决的问题教学查房流程教学查房流程教学查房流程教学查房流程规范查房规范查房：：主持医师按医疗规范进行查房，时间主持医师按医疗规范进行查房，时间15-20分钟。

分钟⑴⑴ 根据病史中的不足予以补充询问根据病史中的不足予以补充询问⑵⑵ 对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心电图、电图、X线检查、线检查、CT检查等⑶⑶检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题⑷⑷对下级医师提出问题并纠正、解答对下级医师提出问题并纠正、解答⑸⑸向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育体现人文关怀体现人文关怀教学查房流程教学查房流程教学查房流程教学查房流程讨论讨论：回示教室讨论，时间：回示教室讨论，时间25分钟左右要求：分钟左右要求： ⑴⑴ 紧密围绕本次教学查房目的紧密围绕本次教学查房目的⑵⑵ 必须紧扣病人情况进行分析、讨论必须紧扣病人情况进行分析、讨论⑶⑶ 以问题为中心，结合以问题为中心，结合“三基三基”进行启发式教学，进行启发式教学，注意临床思维培养注意临床思维培养⑷⑷ 注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。

⑸⑸ 结合病例，适当介绍基础理论及新进展可借结合病例，适当介绍基础理论及新进展可借助幻灯片）助幻灯片）⑹⑹ 注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈 教学查房流程教学查房流程教学查房流程教学查房流程主持医师小结主持医师小结：：2-5分钟⑴⑴ 总结本次教学查房是否达到预期的目标总结本次教学查房是否达到预期的目标⑵⑵ 点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见⑶⑶ 根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料宣布本次教学查房结束宣布本次教学查房结束教学查房流程教学查房流程教学查房流程教学查房流程注意保护病人隐私注意保护病人隐私主主持持老老师师应应言言传传身身教教，，体体恤恤病病人人，，培培养养学学生生树立良好的医德医风树立良好的医德医风下级医师积极提问，气氛活跃下级医师积极提问，气氛活跃及时书写查房记录及时书写查房记录注意事项注意事项注意事项注意事项。