中国高血糖危象诊断与治疗指南.ppt

中国高血糖危象中国高血糖危象诊断与治疗指南China￿Guideline￿For￿Hyperglycemic￿Crisis 主要内容Ø指南撰写背景Ø指南细则简介Ø血酮监测在高血糖危象治疗中的应用高血糖危象诊断与治疗指南高血糖危象是糖尿病重要的急性并发症•糖尿病酮症酸中毒（DKA）与高血糖高渗综合征（HHS）•1型和2型糖尿病患者即使在正规治疗中也可能发生DKA和HHS•随着我国糖尿病患病人数的增长，高血糖危象常见于门诊和急诊，尤其是基层医院•高血糖危象可以是儿童、老年糖尿病的首发表现，误诊误治会导致较高的死亡率国外已有相应指南/共识指导治疗•美国DKA指南（1996）•法国血酮检测共识（2005）•美国成人高血糖危象共识（2006）•英国儿童DKA（2009）•美国成人高血糖危象共识（2009）•英国成人DKA（2010）中国缺乏完善的高血糖危象相关指南•中国–儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（2009）《中国高血糖危象诊断与治疗指南》•反映循证医学进展•规范我国（尤其是基层）高血糖危象的诊治流程•降低高血糖危象的误诊率和死亡率主要内容Ø指南撰写背景Ø指南细则简介Ø血酮监测在高血糖危象治疗中的应用高血糖危象诊断与治疗指南高血糖危象的流行病学流行病学1.Dave￿J,et￿al.￿Pract￿Diabetes￿Int￿,2004,21:149–153.2.Wang￿ZH,￿et￿al.￿Diabet￿Med,￿2008,25:867–870.3.Centers￿for￿Disease￿Control￿and￿Prevention.￿National￿Hospital￿Discharge￿Survey￿(NHDS).￿www.cdc.gov/nchs/￿about/major/hdasd/nhds.htm￿[accessed￿1.20.2009].￿4.Fishbein￿HA,￿et￿al.National￿Institute￿of￿Health;￿1995.￿p.￿283–91.5.陈雪峰,等.￿中国循证医学杂志,￿2008,￿7:525-528.•英国和瑞典1型糖尿病患者的DKA年发生率分别为13.6和14.9/1000名患者1,2，美国因DKA的住院率在过去十年内上升了30%3•糖尿病住院的患者中约1%会并发HHS4•在华西医院1996-2005年间内分泌科住院糖尿病患者因急性并发症入院的具体原因中，DKA最常见，占70.4％5高血糖危象的发病机制诱因Delaney￿MF,￿et￿al.￿Endocrinol￿Metab￿Clin￿North￿Am,2000,￿29:683-705.病理生理•Kitabchi￿AE,￿et￿al.Diabetes￿Care,2009,32:1335–43.胰岛素绝对缺乏胰岛素相对缺乏↑脂肪分解↑FFA到达肝脏↑生酮作用↓碱储备↑酮症酸中毒甘油三酯高脂血症↓蛋白合成↑蛋白分解↑反向调节激素↑糖异生底物↓葡萄糖利用高血糖↑肝糖分解糖尿（高渗性利尿）水和电解质丢失脱水肾功能受损无酮体生成或非常少高渗状态HHSDKADKA及HHS：应激、感染和/或胰岛素不足的发病机制++加速通路++++DKA及HHS的诊断标准高血糖危象的治疗高血糖危象的治疗补液胰岛素补钾补碱磷酸盐DKA及HHS的补液治疗确定补液程度轻度脱水心源性休克0.9%NaCI￿1L/h血流动力学监测评估血Na+浓度血Na+正常血Na+降低0.45%NaCI250-500ml/kg/h，同时输入0.9%￿NaCl取决于脱水程度0.9%NaCI250-500l/kg/h取决于脱水程度严重血容量降低血Na+升高DKA及HHS的胰岛素治疗胰岛素静脉输注（重症DKA患者）静脉输注（DKA和HHS）0.1U/kg胰岛素静推0.1U/kg/h胰岛素持续静脉输注0.1U/kg/h胰岛素持续静脉输注若血糖第1h未下降10%，则给予0.14U/kg胰岛素静推后继续先前的速度输注若血酮以0.5mmol/h速度降低，血糖达到11.1mmol/L时，静脉常规胰岛素减至0.02-0.05U/kg/h，使血糖保持在8.3-11.1mmol/L，直至DKA缓解DKA血糖达到16.7mmol/L时，静脉常规胰岛素减至0.02-0.05U/kg/h，血糖保持在13.9-16.7mmol/L，直至患者清醒HHS若血酮降低速度<0.5mmol/l/h，则需增加胰岛素的剂量1U/h*DKA及HHS的补钾治疗钾优先补钾无需补钾，每2h监测一次K+浓度在每升液体中加入1.5-3.0gKCl保持血钾浓度在4-5mmol/L确定肾功能尚可（尿量>50ml/h）K+<3.3mmol/LK+>5.2mmol/LK+=3.3-5.2mmol/LDKA及HHS的补碱治疗碳酸氢盐pH<6.9pH≥6.9NaHCO38.4g加KCl0.8g，溶于400ml无菌用水中，以200ml/h静脉输注2h无需补碳酸氢盐每2小时重复一次，直至pH>7.0；每2小时监测血K+￿DKA及HHS的磷酸盐治疗•大多数DKA患者无磷酸盐治疗的指征。

为避免与低磷有关的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，对心衰、贫血、呼吸抑制以及血浆磷酸盐浓度<0.3mmol/L者应给磷酸盐如需要，可4.2-6.4g磷酸钾加入输液中•鉴于氯化钾过量会导致高氯性酸中毒，建议给予钾盐(2/3KCl,1/3K3PO4)治疗•在磷酸盐治疗过程中须监测血钙高血糖危象的治疗监测与疗效评估治疗监测建议进行持续地实验室监测：前4-6小时的每小时血糖及血酮水平，随后每2-4小时检测一次电解质和CO2含量，每4小时检测BUN和Cr水平直至病情稳定，同时准确记录液体摄入及输出量高血糖危象的并发症治疗•因DKA治疗过程中患者通常不会表现出虚弱出汗、紧张、饥饿及心动过速等低血糖表现，必须每1-2小时监测血糖以防止低血糖的发生•为防止低钾血症的发生，当血钾浓度降至5.2￿mmol/L之后，确实有足够尿量的前提下，应开始补钾•以下预防措施可能会降低高危患者发生脑水肿的危险：•￿￿￿￿￿￿对于易发脑水肿的高渗患者要逐渐补充所丢失的盐及水分(渗透压的下降速度不得大于3mOsm/kg/H2O/h)，当DKA患者血糖下降到11.1mmol/L及HHS患者血糖达到16.7mmol/L时，要增加葡萄糖输注。

在HHS，血糖水平应保持在13.9-16.7mmol/L水平，直至高渗状态、神经症状得到改善、患者临床状态稳定为止•低分子量肝素可预防血栓形成，血栓形成高危患者可预防性使用DKA及HHS缓解后治疗当DKA及HHS缓解时即可过渡至常规胰岛素皮下注射为避免高血糖及酮症酸中毒的复发，在开始皮下注射后仍需维持静脉输注胰岛素1-2小时若患者未进食，继续静脉输注胰岛素及补液治疗既往已诊断糖尿病的患者，以发生DKA前的胰岛素剂量继续治疗对于胰岛素初治患者，首先给予胰岛素0.5-0.8U/kg/天，通常为人胰岛素（NPH和/或常规胰岛素）2-3次/天目前，推荐T1DM患者采用基础胰岛素追加餐时胰岛素高血糖危象的预防•院外测定血糖、血酮可早期识别酸中毒的发生，有助于家庭指导胰岛素治疗并预防DKA而住院•对糖尿病患者及监护人进行有关糖尿病护理知识的教育，以预防高血糖危象的发生•不可擅自中断胰岛素治疗•出现糖尿病酮症酸中毒时应及时处理，出现高血糖危象诱因时应监测血糖及血酮•建议意识障碍的重症患者快速检测血糖及血酮以便及时筛查发现高血糖危象患者主要内容Ø指南撰写背景Ø指南细则简介Ø血酮监测在高血糖危象治疗中的应用高血糖危象诊断与治疗指南血酮监测的意义血酮监测的意义•DKA最关键的诊断标准为血酮值，尿酮体检测简便且灵敏度高，是目前国内诊断DKA的常用指标。

但其主要的局限是留取样本有时有困难，导致诊断时间的延误，且特异性较差，假阳性率高，导致后续许多不必要的检查•若条件允许，诊断DKA时应采用血酮检测此外，对临床需急诊处理的DKA患者推荐血酮床旁监测（如便携式血酮仪）作为治疗监测的手段血酮监测的意义•床旁监测血β-OHB是DKA监测的推荐策略，便携式血酮仪使床旁监测血酮成为现实，是DKA治疗史上的一个重大进步•血酮下降决定了DKA的缓解，因此，监测血酮值可评估治疗的有效性•院外测定血糖、血酮可早期识别酸中毒的发生血酮监测在DKA诊治过程中的应用对临床需急诊处理的DKA患者推荐血酮床旁监测作为主要治疗监测手段•治疗期间必须进行床旁监测患者血糖及血酮•若血酮≥3mmol/L，血糖>27mmol/L且下降速度小于3mmol/L/h，则须每小时监测血酮及血糖•每小时监测血酮，使血酮浓度以0.5mmol/L/h的速度降低，持续到酸中毒缓解后2天若未能以该速度下降，则可增加胰岛素的剂量（以1U/h的速度）直至血酮降至正常监测血酮值可评估治疗的有效性血酮下降决定了DKA的缓解，因此，监测血酮值可评估治疗的有效性当血酮值<0.3mmol/L，静脉血pH>7.3，同时患者可以进食，则可转为皮下胰岛素治疗。

院外监测血酮可预防DKA住院•院外测定血糖、血酮可早期识别酸中毒的发生，有助于家庭指导胰岛素治疗并预防DKA而住院•尤其是对于有自发DKA的儿童1型糖尿病，在家中经常测定血酮，是避免发生和早期发现酮症酸中毒的有效措施•家庭自测血糖/血酮仪只需针刺手指血即可快速检测β-OHB，目前市场上已有商品化仪器管理DKA患者的MAP方案MAP方案MAPMonitor监测Assess评估Prescribe处方对DKA患者进行床旁血酮监测，根据评估监测的血糖血酮值及其它指标，进行相应的处理Monitor监测Assess评估Prescribe处方MAP血液中酮体的种类β￿–羟丁酸(β–hydroxyburate)•￿尿酮试纸无法检测出來•￿即时检测有无DKA的发生以及治疗的情況•￿占酮体总量的80-90%￿￿乙酰乙酸(Acetoacetate)•￿尿酮试纸可检测出來•￿对有无DKA的发生以及治疗的情況反应缓慢•占酮体总量的10-20%￿丙酮(Acetone)•￿有些尿酮试纸可检测出來•仅占酮体总量的2%￿三种类型β￿–羟丁酸是组成￿DKA的主要物质，在￿DKA￿发生时比乙酰乙酸高出￿4-10￿倍美國糖尿病协会。

Tests￿of￿glycemia￿in￿diabetes.Diabetes￿Care.2004年1月；27(suppl￿1):S91-S93[1]￿美國糖尿病协会Medical￿Management￿of￿Pregnancy￿Complicated￿by￿Diabetes.（第二版，維吉尼亞州Alexandria）：美國糖尿病協协会[1]￿Skyler￿JS，ed.￿Medical￿Management￿of￿Type￿1￿Diabetes血酮与尿酮检测方法的差异MAP检测血酮与尿酮时效性的差异MAP检测血酮与尿酮准确性的差异MAP血酮快速检测无疑是最简单快速准确的方法MAPMAPMonitor监测Assess评估Prescribe处方床边血β-OHB的监测可反映血酮的细微变化，并指导胰岛素治疗方案MAPPediatric￿Diabetes￿2007:￿8:￿150–156β-OHB￿下降的速度可作为临床疗效的标准•初始治疗（n=14）到β-OHB达到目标值（￿<￿1.0￿mmol/l￿）的时间为5.0-58.33￿小时￿(中位时间为8.46小时);￿中位￿t1/2￿为1.64￿小时(0.7-5.35￿h)￿β-OHB￿以每小时1.0￿mmol/lL下降Wallace TM, Meston NM, Gardnert SG, Matthers DR. The hospital and home use of a 30-second hand-held blood ketone meter: guidelines for clinical practice. Diabetic Medicine 18:640-645,2001.MAP根据血酮值评估治疗有效性血酮下降决定了DKA的缓解，因此，监测血酮值可评估治疗的有效性。

当血酮值<0.3mmol/L，静脉血pH>7.3，同时患者可以进食，则可转为皮下胰岛素治疗MAPMAPMonitor监测Assess评估Prescribe处方床边血酮监测对DKA处理具有指导意义MAP安妥超越血糖血酮仪•基于β-羟丁酸脱氢酶的电化学法当血液样本接触到试纸时，血液中的β-羟丁酸与试纸上的化学物质(β－羟丁酸脱氢酶等)发生反应，从而产生微弱的电流，电流的大小取决于血液样本中β-羟丁酸的含量，血糖/血酮仪会测量到此电流，显示测量结果•测定β羟丁酸•即时显示血酮水平•显示定量结果•准确，抗干扰•价格便宜•床边即时检测￿雅培血酮试纸特点希望指南的发布：Ø指导临床医生及时诊断与处理高血糖危象Ø指导临床医生和患者有效进行血酮监测，减少高血糖危象患者的住院及死亡率Ø保障糖尿病患者的生命安全，更好的服务患者谢￿￿谢。