分流加断流联合术的理论依据和价值.pdf

盂宪民基金会首届学术讨论会暨第十二届全国普外基础与临床进展学术大会普外进展论坛分流加断流联合术的理论依据和价值口，解放军第四军医大学唐都医院肝胆外科高德明马庆久鲁建国何显力赖大年何泽生褚延魁杜锡林乔庆一、资料与分组1 、分断联合术( 脾肾分流加贲门周围血管离断术) 组( C P 组= 2 0 0 例) 2 、断流术( 责门周围血管离断术) 组( P C D V 组= 1 0 0 例) 患者的选择采用随机分组法，两组患者的临床资料具有可比性( 表1 )组别例数平葱不龄呕血史壁堕萱坌堡：：食道静脉呈中—重度曲张’ ABC分断联合术2 0 04 2 ．91 2 03 18 911 2 0堑煎垄! 嫂塑：!! 塑望卫!! 塑注：’经纤维胃镜证实”肝功能按C h i l d 分级标准二、手术方法和检测方法1 ．分断联合术：脾肾分流加断流联合术手术方法已有介绍，先切脾脏，再行脾肾静脉分流，最后完成贲门周围血管离断术注意完全切断胃冠状静脉主干及胃支和最高食管支、胃后支、左膈下静脉和胃左动脉并分别于切脾前后、分流后及断流后测量自由门静脉压( F P P )( 图示) 2 斯流术：进腹后经胃网膜右静脉插管固定，以连续监测门静脉自由压( F P P ) 的动态变化。

先切除脾脏，再行贲门周围血管离断术3 术中测压：对分断联合术中的3 5 例和断流术组中的2 5 例病人进行术中F P P 动态测量4 彩色多普勒显像( D C F I ) ：对3 5 例分断联合术患者进行门静脉血流动力学检测，并与2 5 例断流术门静脉血流动力学检测结果进行对比5 ．数字减影血管造影( D S A ) ：对1 0 例联合术患者于术前1 周，术后4 周行间接门静脉造影，对2 例断流术进行了上述同样检查三、随访情况分断联合术组存活1 9 2 例，随访1 7 0 例，随访率8 8 ．5 ％；断流组存活9 6例，随访8 2 例，随访率8 6 ．3 ％；随访时间最短1 年，最长2 0 a 一1 3 4 —盂宪民基金会首届学术讨论会暨第十二届全国普外基础与幅床进展学术大会普外进展论坛结果1 ．f l 缶床疗效：2 0 0 例分断联合术中，术死亡8 例，手术死亡率为4 ．0 ％，近期无1 例再出血；1 0 0 例断流术中，术后死亡率为4 ．O ％( 4 1 1 0 0 ) ，随访结果( 表2 ) 表2 两组病例术后临床疗效对比( j ±s )组别型翟尹胱黼c ％，赇鬻黻鼍笋型} —赢2 ．手术前后门静脉系血流动力学变化( 1 ) 手术前后F P P 变化通过术中动态监测门静脉自由压( T a b3 ) 。

从手术前后F P P 变化对比可知：①分断联合术后F P P 有显著意义降低( P 0 ．0 5 ) ③分断联合术组F P P 较断流术组有显著意义降低( P 0 ．0 5 ) 3 ) 数字减影血管造影分断联合术后吻合口通畅可见8 例，门静脉宽度较术前变窄，——1 3 5 ——盂宪民基金会首届学术讨论会暨第十二届全国普外基础与临床进展学术大会普外进展论坛肝内门静脉分支为I - I I 级灌注，与术前相比无明显改变，术后门静脉头向侧支全部消失与断流术后改变无差异讨论一、脾肾分流加贲门周围血管离断联合术的理论依据任何一种外科术式产生都是以所治疾病的发病机制和临床疗效为基础门静脉高压症是以门静脉血流动力学异常为特征的症侯群现研究表明：门静脉压力升高和自发性门体分流是P H 时机体抗疾病的代偿表现同时门静脉系统“脾胃区”自发性门体分流( 包括上行性和下行性门体分流) 则使淤滞在门静脉系统的血流得以转流而疏导，从而缓解了门静脉高压和高动力血流状态，这是有利于机体的一面；但‘‘脾胃区”自发性门体上行性分流( 尤其是胃冠状静脉和胃短静脉的“反常”血流侧支) ，势必造成食管下段和胃底静脉曲张和门静脉高压性胃病( P H G ) ，终可导致威胁生命的上消化道大出血，这是不利于机体的另一面。

过去对门静脉血流动力学异常和多变性未给予足够的考虑现今，除肝移植外，作为P H “治标”的外科手术，其主要目标是预防和治疗食管胃底曲张静脉破裂出血( E V E ) ，但单一分流术或断流在治疗E V B 的效果各有利弊我们通过2 0 余年临床实践和观察，结合一系列P H 血流动力学变化的临床研究认识到治疗门静脉高压症E V B 时应解决以下三个问题：( 1 ) 即要离断食管下段和胃底出血危险区的外周血管，阻断门奇问的上行性“反常”m 流侧支，直接消除出血灶．即“堵”；( 2 ) 又需建立人工通道扩大“脾胃区”下行性门体间分流，以疏导门静脉系统淤滞的高压血流，达到适当降低门静脉压力和改善P H G ，从而消除上消化道出血的危险因素．即‘‘疏”；( 3 ) 术后仍可保持一定的门静脉压力( F P P ) 和门静脉血流量P V F ) ，以维护有效的门静脉向肝血流灌注．即“灌”基于以上认识，一种理想的术式应该是即能彻底切断造成食管胃底静脉曲张的门奇间反常血流侧支，又能有效地降低门静脉压力缓解门静脉系统高动力循环状态，同时可保持足够的门静脉向肝灌注从血流动力学角度看，单一的断流术或分流术难以达到以上要求，据此，我们结合门静脉系统‘‘功能性分区’’现象，将门奇断流术和脾肾分流术联合应用，以发挥二者的优势互补，又克服二者的不足，这就是分断联合术的理论基础。

二、分断联合术与断流术临床疗效对比——1 3 6 ——孟宪民基金会首届学术讨论会暨第十二届全国普外基础与临床进展学术大会普外进展论坛1 ．分断联合术止血效果确切可靠，本组术后近期无1 例出血，远期再出血率为7 ．7 ％，明显低于本断流术组，亦低于国内单一的脾肾分流术S R S 和P C D V 2 ．术后肝性脑病发生率低为5 ．1 ％，与断流术组无明显差异( P > O ．0 5 ) ，明显低于国内分流术和裘法祖等报道的P C D V 相似3 ．腹水消失快而持久，生活质量和长期生存率等优于断流术组，亦优于单一的S R S 和P C D V 断流手术简便易行，近期止血效果较好，术后肝性脑病发生率为4 ．8 ％，明显低于分流术；但远期再出血率高达1 6 ．8 ％，此外术后腹水消失比分断联合术消失少，远期生存率也低于分断联合术追其原因，是由于断流术未能有效地降低门静脉压力和缓解门静脉系统高动力循环状态，故易形成新的门奇侧支和加重了P H G ，而P H G 急性出血占门静脉高压症上消化道大出血的1 8 ．2 ％- 3 8 ％三、分断联合术对门脉血流动力学的影响我们采用彩色多普勒显像、数字减影血管造影和术中F P P 动态测量综合手段，前瞻性对比研究了脾肾分流加贲门周围血管离断联合朱与贲门周围血管离术手术前后门静脉系血流动力学的变化，结果证明：1 ．分断联合术后门静脉自由压和门静脉血流量有显著意义降低，F P P 较术前降低2 0 ％，P V F 减少5 0 ％，说明联合术可有效地降低门静脉压力和缓解门静脉系高动力血流循环，门静脉高压性胃病，这无疑从发病机制上去除了造成出血的重要因素。

2 ．分断联合术的P V F 减少与断流术组无明显差异( P > 0 ．0 5 ) ，术后门静脉头向侧支消失，表明联合术具有分流术特点的同时，仍保留了断流术的优点3 ．分断联合术后P V F ( 门静脉血流量) 为9 8 6 m l ／m i n ，P V D ( 门静脉直径) 为1 ．2 5 c m ，保持在正常高值4 ．分断联合术后F l a P 亦维持在较高水平田V F 平均为3 ．2 ：L - 0 ．2 k p a ( 3 2 ．9 4 ：￡2 ．3 c c m H 2 0 ) 】，门静脉血流为向肝性，脾静脉为逆肝性，术后肝脏门静脉灌注良好通过对分断联合术的临床疗效和手术前后血流动力学研究表明：本联合术既保留了分流术和断流术二者的优点，又克服了二者的缺点，起到了优势互补的作用f 9 ’1 0 ‘I l l 表明分断联孟宪民基金会首届学术讨论会暨第十二届全国普外基础与I 临床进展学术大会普外进展论坛合术有效地降低了门静脉压力，缓解了门静脉高动力循环，同时又离断了门奇间反常血流侧支，且能保持一定高度的门静脉压力，维护了门静脉向肝灌注，从而达到了上述“疏”、“堵”、“灌”的目的，证明了本联合术的特点和合理性。

从而证实了黄筵庭和裘法祖的推论m k 随着对门静脉高压症血流动力学的深入研究了解，很可能无需将断流术和分流术对立起来，或者联合术更能相互补充急性肝功能衰竭的肝移植治疗口／首都医科大学附属北京佑安医院肝移植中心华西医院肝移植中心卢实舂一、急、慢性肝功能衰竭的肝移植指征与反指征急性肝功能衰竭系指多种原因引起的急性、大量肝细胞坏死或严重的肝细胞功能障碍，致短期内进展至肝性脑病的一种综合征国内外学术界对其定义尚不一致鉴于我国肝功能衰竭以病毒性肝炎最常见，故按国内意见把起病后2 周内出现肝衰竭的临床表现，称为急性肝衰竭；起病1 5 天以上2 4 周内出现肝衰竭的临床表现，称为亚急性重肝衰竭；在慢性活动性肝炎或肝炎后肝硬化基础上出现肝衰竭的临床表现( AO NC ) ，称为慢性肝衰竭，后者为我国特有的类别，肝细胞再生能力极差，预后险恶，病死率高达9 0 ％以上，占我国肝衰竭肝移植的8 0 ％以上，故它是后续章节的重点与欧美等国家急性肝功能衰竭以药物、酒精、代谢性因素为主因不同，慢性肝病( 尤其乙肝) 基础上( AO NC ) 发生急性肝功能衰竭的病例发生自发性缓解或治疗后缓解的可能性极低，因而决定行肝移植的时机尤为重要，有文献报道，黄疸到出现肝性脑病的时间、凝血机制的变化( P T ／' I N R ) 及血浆肌酐值是影响急性肝衰竭患者肝移植术后生存的重要因素，其中血清肌酐值是唯一最重要的影响患者生存的因素。

亦即急性肝衰竭肝移植治疗最好在重要器官系统功能衰竭前进行，为便于具体操作，结合国际国内资料及我们的临床实践，我们按急性肝衰竭与慢性肝衰竭两种情况列出肝移植指征 一) 急性肝衰竭肝移植适应证在欧美由于病因不同，有2 0 ％一6 0 ％的病例将自然缓解，决定哪些患者不需要肝移植能一1 3 8 —。