人工肝支持系统.ppt

人工肝支持系统的临床应用,蚌埠市第三人民医院重症医学科,主 要 内 容,人工肝支持治疗的原理人工肝支持治疗的适应证人工肝支持治疗的并发症与处理,人工肝发展的基础,各种原因所致的重型肝炎、肝脏功能不全与肝脏衰竭临床十分常见肝炎病毒感染、大量或长期饮酒、应用对肝脏有毒性的药物、一些代谢性疾病和自身 免疫性疾病、肝肿瘤、外科手术、严重感染等均可引起或加重肝脏损害，严重时则导致肝脏功能不全及肝脏衰竭背景,内科综合治疗、人工肝支持治疗和肝脏移植是重型肝炎及肝脏衰竭三种基本治疗方法近年来，发达国家肝脏移植技术已经基本成熟和普及，主要存在问 题是供肝短缺、肝衰竭以急性为主而供肝在时间上无法满足要求，因此至少有30％以上适合肝移植的患者无法得到手术机会而在等待中死亡国内肝脏移植病例数 近3年来几乎以倍数增长，但因为手术及术后用药价格昂贵、供肝短缺、传统观念及技术因素的限制，还远未普及由此可见，重型肝炎和肝衰竭仍然是目前和未来较长时期国内外肝病治疗面临的 突出难题概念： 人工肝支持系统是借助体外机械、化学或生物性装置，暂时部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝功能不全、肝衰竭或相关疾病的方法人工肝与 一般内科药物治疗的主要区别在于，前者主要通过“功能替代”治疗疾病，后者主要通过“功能加强”治疗疾病。

由于人工肝以体外支持和功能替代为主，故又称人 工肝支持系统（Artificial Liver Support System，ALSS）20世纪50~60年代---人工肝研究的兴起20世纪70年代---血液净化技术推动了非生物人工肝的发展20世纪80~90年代---非生物人工肝的持续深入研究及生物人工肝脏研究高潮的兴起,人工肝的发展史,人工肝支持系统的治疗原理,人工肝支持系统（artificial liver support system，ALSS）是治疗肝衰竭的有效方法之一，其治疗机制是基于肝细胞的强大再生能力，通过一个体外的机械、理化和生物装置清除各种有害物质，补充必需生物活性物质，改善机体内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植,非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南中华临床感染病杂志，2009，12：321-325原理,重型肝炎和肝衰竭时常有严重的代谢紊乱及毒性物质积聚， 反过来促进肝脏损伤和抑制肝细胞再生，形成恶性循环，因此，良好的解毒功能是人工肝最基本和最重要的作用由于自然肝脏具有合成、分泌、转化等多种作用， 所以具有其中一种或几种功能的肝脏支持系统，从理论上都应称为人工肝脏技术。

把血液透析、血液滤过、血液吸附等血液净化技术归为人工肝支持技术，原因也在 于此，只是其适应对象、适应证和适用范围不同而已人工肝支持系统的分型,非生物型人工肝,非生物型人工肝是指各种以清除毒素为主的治疗方法非生物型人工肝包括血浆置换、血液灌流、血液滤过、血液透析、连续性血液透析滤过、白蛋白透析、血浆滤过透析、血浆胆红素吸附等目前临床最常采用的治疗模式仍为血浆置换,非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南中华临床感染病杂志，2009，12：321-325非生物型人工肝--血浆置换,将患者的血液引出体外，经过膜式血浆分离器将患者的血浆从全血中分离出来弃去，然后补充等量的新鲜冰冻血浆，这样可以清除患者体内的各种代谢毒素和致病因子，从而达到治疗目的对有害物质的清除率远比血液透析、血液滤过、血液灌流为好，同时又可补充体内所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需生物活性物质，较好的替代了肝脏的某些功能,非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南中华临床感染病杂志，2009，12：321-325非生物型人工肝--血浆置换,可以清除小分子、中分子及大分子物质，特别对与蛋白结合的毒素有显著的清除作用对肝衰竭中常见的电解质紊乱和酸碱平衡失调的纠正有一定的作用，但远不及血液透析和血液滤过能补充人体必要的蛋白、凝血因子等必需物质，对高胆红素血症及凝血功能障碍的改善尤其显著适用于各种肝衰竭患者置换液以新鲜冰冻血浆为主，可加部分代替物如低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉等,非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南。

中华临床感染病杂志，2009，12：321-325有哪些致病因子？,1、自身免疫病中的自身抗体；2、沉积组织引起组织损伤的免疫复合物；3、过量的低密度脂蛋白；4、各种副蛋白，如冷球蛋白5、肝功能衰竭时体内堆积代谢产物，包括氨、胆红素、胆汁酸、假神经递质、肌酐、尿素氮、内毒素、蛋白结合毒素等血浆置换的设备,1、体外循环系统 动力泵（血泵、反浆泵、分离泵、排液泵） 血流调节装置 肝素泵 动静脉端压力监测器 血浆滤液管路压力监测器 气泡监测器2、血浆分离器3、置换液：新鲜冰冻血浆2000—3000ml,非生物型人工肝--血液滤过,应用孔径较大的膜，依靠膜两侧液体压力差作为跨膜压，以对流的方式使血液中的毒素随着水分清除出去，更接近于人体肾小球滤过的功能在治疗过程中丢失大量水分，因此需同时补充大量的置换液来维持机体的水电解质平衡主要清除中分子及部分大分子物质纠正肝衰竭中常见的水、电解质紊乱和酸碱平衡失调适用于各种肝衰竭伴肝肾综合征、肝性脑病、水电解质紊乱及酸碱平衡失调等,,非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南。

中华临床感染病杂志，2009，12：321-325非生物型人工肝--血液灌流,将血液直接送入血液灌流器与活性炭或树脂等吸附剂充分接触，利用吸附剂特殊的孔隙结构将血液中的毒性物质吸附并清除与血液透析相比，活性炭或吸附树脂对中分子物质及与蛋白结合的物质清除率较高，肝衰竭患者血液中的白细胞抑制因子、抑制肝细胞生长的细胞毒性物质以及胆红素、芳香族氨基酸、酚、短链脂肪酸等均可被有效的吸附对水、电解质、酸碱平衡失调者无纠正作用适用于各种肝衰竭并发肝性脑病、内毒素血症等,,非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南中华临床感染病杂志，2009，12：321-325非生物型人工肝--血液透析,利用某些中、小分子物质可以通过半透膜的特性，借助膜两侧的浓度梯度及膜两侧的压力梯度将血液中的毒素和小分子清除至体外主要以清除小分子物质为主可以纠正肝衰竭中常见的水、电解质紊乱和酸碱平衡失调由于受到膜孔径的影响，与蛋白结合的各种毒素难以清除适用于各种肝衰竭伴肝肾综合征、肝性脑病、水电解质紊乱及酸碱平衡失调等,,非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南中华临床感染病杂志，2009，12：321-325非生物型人工肝--血浆灌流,血浆灌流是应用膜式血浆分离技术，将血浆从血液中直接分离出来，送入灌流器中，使血浆中的各种毒素吸附后再返回体内可有效清除血液中的中分子毒素对血小板、红细胞等有形成分无任何破坏对水、电解质紊乱及酸碱平衡失调无纠正作用,,非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南。

中华临床感染病杂志，2009，12：321-325非生物型人工肝--血浆胆红素吸附,血浆胆红素吸附的本质也是血浆灌流，主要是所应用的灌流器对胆红素有特异性的吸附作用，对胆汁酸有少量的吸附作用而对其他代谢毒素则没有作用或吸附作用很小特异性的吸附胆红素及少量的胆汁酸等,,非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南中华临床感染病杂志，2009，12：321-325非生物型人工肝--白蛋白透析,基于亲脂性毒素与白蛋白呈配位键结合的原理，在透析液中加入白蛋白，与血浆白蛋白竞争结合毒素而达到跨膜清除亲脂性毒素的目的，包括单次白蛋白通过透析、分子吸附再循环系统（MARS）和连续白蛋白净化系统等方法有效清除蛋白结合毒素和水溶性毒素纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调对肝性脑病及肝肾综合征的治疗效果明显,,非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南中华临床感染病杂志，2009，12：321-325从单一治疗模式向多种方法联合或序贯应用发展,目前研究比较多的联合首先是血浆置换与血液滤过的联合治疗，即在血浆置换完成后，再配合血液滤过或血液透析滤过治疗这一联合的 优点是：先行的血浆置换，可在短时间内去除较大量的血浆中各种相对分子质量、不同溶解性的毒素，后续的血液净化治疗再去除部分条件性或选择性毒性物质以及 炎性介质和中分子物质，这样可使毒素去除量更大，范围更广；血浆置换引起的水、电解质和酸碱改变可经后续的治疗予以调整，,血浆置换透析滤过,用血浆分离器同时进行血浆置换、血液透析和滤过的一种技术方法适于肝衰竭合并肝肾综合征、内毒素血症或水、电解质紊乱等,,非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南。

中华临床感染病杂志，2009，12：321-325人工肝支持系统治疗的适应证,各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA介于20% ~40%和PLT＞50×109/L的患者为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；未达到肝衰竭诊断标准但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预晚期肝衰竭肝移植术前等待供者、肝移植术后排异反应及移植肝无功能期的患者,非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南中华临床感染病杂志，2009，12：321-325人工肝支持系统治疗的禁忌证,伴有严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等严重过敏者循环功能衰竭者心脑梗死非稳定期者妊娠晚期,非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南中华临床感染病杂志，2009，12：321-325人工肝支持系统治疗的并发证,低血压过敏反应插管处出血凝血深静脉血栓继发感染,低血压的预防与处理,严重贫血患者在人工肝支持治疗前应输血治疗，使HB＞80 g/L纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调接受人工肝治疗患者术中需密切观察血压、心率变化一旦发现血压较低或临床症状明显，应酌情补充血容量，经补液治疗后血压仍不上升者，应立刻使用升压药物,过敏反应的预防与处理,新鲜冰冻血浆的过敏反应，大多发生在治疗过程中，一般表现为荨麻疹伴瘙痒、眼面部血管神经性水肿人工肝治疗开始时预防性静脉注射地塞米松3~5mg发生过敏时，对症处理过敏性休克者停止人工肝治疗并对症处理,插管处出血的预防与处理,表现为插管处渗血、皮下出血或血肿原因有插管时误伤动脉或损伤深静脉，留置导管破裂或开关失灵，留置导管与皮肤结合部松动、脱落等一旦发现出血应及时加压包扎，必要时使用止血药物,非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南。

中华临床感染病杂志，2009，12：321-325凝血的预防与处理,表现为血浆分离器凝血和留置导管凝血等血浆分离器凝血表现为跨膜压急剧上升，随之动脉压也逐步升高，而跨膜压过高将对血细胞造成机械性破坏，以致治疗后血细胞明显下降，尤以血小板为甚，或由于跨膜压超过警戒值而无法继续人工肝治疗应采取等渗盐水冲洗，或适量肝素抗凝或更换血浆分离器等留置导管凝血多因封管时肝素用量不足所致，建议以肝素化正压接头封管,深静脉血栓的预防与处理,患者出现腿围增粗、下肢肿胀疼痛时，应及时行下肢深静脉Ｂ超检查，确定有无血栓形成如形成血栓，应立即拔除留置导管、抬高患肢并请血管外科会诊,非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南中华临床感染病杂志，2009，12：321-325继发感染的预防与处理,与人工肝治疗管路相关的感染 放置留置导管（锁骨下或颈内静脉、股静脉）的患者出现发热，若找不到明显的感染灶，应作血培养并及时将留置导管拔除并剪下导管头部送细菌培养若不及时拔除感染的导管，有可能导致严重的细菌感染并发症如败血症等人工肝治疗的血源性感染,非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南中华临床感染病杂志，2009，12：321-325。

人工肝技术需要解决的问题,人工肝治疗的标准化与规范化：尽管对肝衰竭与人工肝的认识不断深入，但由于人工肝治疗的方法较多，又是一门新兴的学科，所以许多方面尚需 规范和标准化血浆置换一次治疗的血浆置换量如果过少，将达不到治疗效果；如果过多，将造成无效置换，增加花费和治疗风险。