城市医师下乡支农的佐证材料目录.doc

常州市对口支援核查佐证材料目录编号项目页数1排班表值班表门诊排班表2病历门诊病历住院病历3处方4检查报告单5讲座和培训记录6其它佐证资料工作安排表会议记录活动记录媒体宣传注：1.病历资料每月不同日期2份，共24份（病历资料请复印病历首页和有医师签名的 大病历或病程记录或手术记录）；2.临床医师处方或检查科室的检查、检验、影像报告单 每月不同口期2张，共24张；3.所有佐证材料的复印件均需受援单位盖章，原件备查； 4.所有复印材料统一使用A4纸；5.认定表和佐证材料目录请打印，不要手写；6.每位人 员的认定表和佐证材料一起装订成册晋升职称前不需下派人员审批表单位姓名年龄性别专业科室不适宜下基层理由年 月曰 单位印章单位意见年 月曰 单位印章县（市、区）卫生行政部门意见年 月曰 单位印章省辖市卫生行政部门意见年 月曰 单位印章省卫生行政部门意见年 月曰单位印章章晋升职称前参加带教等相关工作情况表姓名性 别年龄专业学历现职称拟晋升 职称任现职期间工作情况会诊次数义诊情况总次数义诊时间义诊地点诊疗人数带教情况带教实习生人数带教进修生人数学术讲座情况总次数时间地点 讲座名称参加人数其他相关工作单位 意见注：此表仅限不参加基层医疗服务人员填写。

年计划下派支援基层医疗卫生人员情况一览表（一）编号姓名性别年龄职称专业受援单位起止时间（年、月）备注（每周到乡镇卫生院天数）1234567医院（盖章）填表人填表时间年 月 日年实际下派支援基层医疗卫生人员情况一览表（二）编号姓名性别年龄职称专业受援单位起止时间（年、月）备注（每周到乡镇卫生院天数）1234567医院（盖章）填表人填表时间 年 月 日特殊专业医生需下派人员情况一览表（三）医院（盖章） 填表人 填表时间 年 月 日编号姓名性别年龄职称专业具体从事工作起止时间（年、月）1234567注：此表为从事放疗科或核医学科、ECT及MRI科、脑外科、心胸外科、烧伤科、医学整形美容科、血液、精神病、心理学、介 入科医生在对口基层医院无对应专科设置，需要市卫生局统一安排到县级医院或专科医院开展服务的特殊专业医生不需下派人员情况一览表（四）U!编号姓名性别年龄职称专业具体从事工作1234567医院（盖章）填表人填表时间年 月 日。