PICC导管断裂遗留体内的安全警示.docx

PICC 导管断裂遗留体内的安全警示【摘要】：通过基层医疗机构1例PICC 导管断裂遗留体内案例发生原因的分析及成功救治过程的实施，对医护人员提出了PICC导管安全管理的建议，包括改进置管技术、优化维护流程、规范拔管操作、落实高风险患者导管安全管理制度、重视PICC导管影像学的分析及医护团队合作与有效沟通等，该案例也反应出集团医院一体模式在确保基层医院为患者提供安全、高效的静脉治疗技术中所凸显的重要作用关键词】：导管插入术，中心静脉；体内断裂；安全管理【Key words】 Catheterization; Central Venous; Internal fracture; security management导管断裂在经外周穿刺置入中心静脉导管(perpherally inserted central catheter,PICC)并发症中很少见，一旦发生却是最凶险的，虽然导管在体外或体内不同部位断裂的发生率为0.20～9.70%[1]，但如得不到及时救治，会危及患者生命2014年1月-2015年12月我院静脉治疗团队共接收集团医院内PICC护理会诊共36例，其中导管断裂遗留至体内1例，该例断裂的导管随血流移位至肺动脉并在体内留置1月余，经积极救治患者无并发症发生，现将该案例报告如下。

1事件描述患者男性，46岁,因“PICC断裂1月，发现心脏异物1天”入院，48天前患者因“结核性脑膜炎”在我院某托管医院住院治疗，因外周静脉穿刺困难，在右侧上肢贵要静脉处置入巴德4F单腔三向瓣膜中心静脉导管，导管置入长度43cm，置管后15天，患者因神志不清从病房走失，4小时后护士寻回患者未发现 PICC导管，询问患者也不能正确回答导管的去向，当班护士立即给予PICC穿刺点常规处理，随后为患者测量生命体征均正常，安抚患者和家属后未再采取其他处理措施，以后继续给予抗结核、脱水等治疗经治疗3周后患者意识清醒，未诉胸闷、胸痛，无咳嗽、气促等症状入院前1天，患者复查胸部 CT 时发现“右肺动脉异物”，考虑PICC导管可能，遂请我院会诊我院医务处、护理部接到托管医院的会诊邀请后紧急联动，启动集团医院帮扶应急预案，组织心脏外科、心脏介入中心、血管外科、放射科、手术室、麻醉科、ICU、PICC专职护士组成的多学科专家会诊，共同制定急救方案，并针对心脏介入手术中可能存在的风险，介入手术失败心脏外科及血管外科如何实施手术展开讨论并制定了应急预案院前急救转运团队在2小时内安全将患者转运至心脏介入中心，并紧急在局麻心脏介入手术下行右侧肺动脉异物取出术。

术中见异物位于右侧肺动脉，采用标测消融导管经右侧股静脉到右室流出道打弯勾住异物，经左侧股静脉送入圈套器，套住异物，整体沿下腔静脉-左侧股静脉取出异物术中患者生命体征平稳，无胸痛、胸闷、咯血等症状，术后返回ICU术后查看PICC残留断端长30cm，断端呈不规则状，导管前端（出液端）完整，复查+CT，右肺动脉内未见异物整个救治过程从应急预案响应到手术结束仅4小时术后第三天出院,出院一月后随访，无并发症发生2.评论/点评2.1 原因分析 为了避免类似的患者安全事件再次发生，院本部静脉治疗团队成员充分利用远程医疗会诊中心及医疗集团合作优势，利用头脑风暴法，对事件可能发生的原因展开深入探讨与分析，绘制鱼骨图，从人、机、料、环、法5个方面列出相关近段原因，再进行深层挖掘，以明确该事件发生的根本原因找出与事件有关的关键原因，经讨论、投票，最后确定5条近端原因，分别为 ：（1）缺乏高风险患者非计划性拔管的风险评估和监管；（2）PICC非计划性拔管的应急处理流程不清楚；（3）非计划性拔管防范措施培训不到位；（4）高风险患者健康教育缺乏实效性；（5）医护团队合作意识欠缺原因分析鱼骨图见图12.2 应对措施2.2.1为了避免类似的患者安全事件再次发生，院本部静脉治疗团队成员充分利用远程医疗会诊中心及医疗集团合作优势，组织该托管医院的医护人员找出了该事件发生的根因，并指导组建了护理部一科护士长一病区护士长一护士四个层次叠加型管道安全管理监控网络。

根据高风险患者护理管理制度并结合该案例，制定了高风险患者走失防范核查清单及PICC导管脱落、断裂防范措施与应急处理流程等为了确保PICC患者带管安全及患者健康教育体现个性化，向全院医护人员征集各类导管有效固定的案例和图片，开展高风险患者导管安全固定专项培训，制作了《PICC长期护理手册》及预防非计划性拔管口袋书2.2.2 为了促进整个集团医院护士的置管、维护技术和导管安全管理能力，院本部静疗团队带领集团医院护理人员开展了静脉治疗相关的临床研究及专项培训，改进了“理论学习—示教模拟—临床实践”三段式PICC资格培训教学模式，建立了PICC网络培训公共平台，定期随访学员的培训效果及工作开展情况，每年开展疑难病例讨论及新技术、经验交流培训1-2次，对PICC专职护士、质控小组护士及病区护士实施分层培训，每两年进行PICC专职护士操作资格再评估，获取资格一年内的PICC专职护士必须在经验丰富的专职护士带领下开展工作，病区护士必须进行导管维护专项培训与考核后才能实施维护指导、双向转诊、远程会诊及现代网络技术是实施指导帮扶最有效、快捷的方法之一，集团医院内PICC专业技术指导由院本部的PICC多学科专家团队负责实施，最终形成以PICC专职护士为主导、多学科专业团队为指导，病区护士负责维护的导管安全管理体系。

2.3给医务人员的建议2.3.1 护士建议2.3.1.1 改进置管技术：（1）对置管时间长、输液量大和依从性较差的患者尽量选用聚氨酯材料的PICC管，研究表明聚氨酯PICC管比硅胶PICC管更耐受破裂和断裂[2]2）尽量选择B超引导下改良塞丁格技术行肘上PICC置管，减少肘部弯曲而引起的导管打折和过度伸展导致的导管损伤；（3）B超引导穿刺时减小导针器与皮肤的角度，加大了皮下隧道内的导管与血管内导管的角度，减少了导管产生折痕的机会[3]3）送管困难时，切忌粗暴强行置管，以免造成PICC导管扭曲、打折等机械性损伤，增加断裂的可能4）修剪三向瓣膜式导管时，必须使导管尾端修剪平滑无毛茬，并将连接器金属部分完全推入导管内，再将导管与减压套筒连接锁牢[2]5）患儿PICC置管，其上肢静脉直径至少≥3mm,以免造成机械损伤[4,5,6] 2.3.1.2 优化维护流程：（1）使用施乐扣锁定导管固定翼，维护时将导管与连接器处摆放成钝角，以免导管打折受损。

2）肘下置管时，体外部分尽量呈“C”型固定；肘上置管时，体外部分尽量呈“U”型固定，以缓冲肢体活动时导管的张力[3]3）行CT或MRI检查注射造影剂时，切勿使用高压注射器对非耐高压导管进行加压注射 [7]4）正确选择皮肤消毒液，不可将胶布直接粘贴在导管上，以免造成导管老化和破损在维护过程中不能使用乙醇溶液消毒导管，因乙醇溶液可促使聚氨酯材质的导管老化，增加导管断裂的危险[2]5）每次冲封管时须关注导管有无漏液，如有体外破损，应给予修复或拔管冲洗导管时如发现阻力，不可强行推注，此时，须打开贴膜，仔细检查导管有无打折，如排除堵管和导管打折，应指导患者调整体位，判断导管开口有无紧贴血管壁，如以上处理还有阻力，则应行X线胸片检查，确认导管有无在体内异位和打折，并给予相应处理[4,5,6,8,9]2.3.1.3 规范拔管操作：在拔管遇到阻力时切忌用力拔管，调整手臂位置或对静脉部位热敷10－20min后慢慢拔出导管[7]，必要时请静疗专家团队帮助导管拔出后要观察导管及尖端是否完整，以防导管断端残留在体内，在得到患者确认后，做好记录 2.3.1.4 加强患者健康教育，增强防范意识：告知患者导管安全相关注意事项及日常维护措施，应该观察、注意什么？什么时候可以拔管？拔管后注意事项及出现哪些情况需联系医院?发生导管断裂后的自救措施，对依从性较差的患者，应取得家属的配合，严防导管断裂的发生。

2.3.1.5 导管断裂的处理：（1）体外部分断裂的处理：导管断裂部位发生在体外,且断裂位置离穿刺点5cm以上,可对导管进行修复[11]常规消毒,戴好无菌手套后用无菌剪刀以直角快速剪断导管断裂部分,去除破损导管;妥善放置PICC减压套筒,连接注射器抽回血,确定导管通畅后用生理盐水20 ml脉冲冲管并正压封管,连接正压接头或输液器,用抗过敏贴膜妥善固定导管2）导管体内部分断裂的处理：应立即停止操作,嘱患者保持原有体位或姿势,停止一切身体活动取坐位,协助患者置管侧前臂下垂,伸直紧贴躯干并制动,避免导管进一步滑移同时立即用手指压住导管远端的血管,给予止血带结扎上臂近腋窝处,增加血管内的阻力,防止导管在血管内滑移,每间隔20-30 min放松止血带1次，每次放松30s[12]陪同患者行急诊X线检查,确定PICC断端位置,决定下一步处理措施如断端仍滞留在外周静脉内,可行静脉切开取出体内留置的导管对于已位移至中心静脉甚至右心的导管断裂段,应立即通过介入手术行异物取出术[6,8,9]2.3.1.6 建立患者置管监测档案：置管后常规登记“PICC置管登记表”，详细记录患者及所置导管的相关信息，出院前教会患者及家属如何观察及填写监测档案，发现异常及时联系护士给予专业维护，同时建立随访机制；2.3.1.7 切实落实高风险患者导管安全管理制度：制订预防非计划性拔管的护理计划，严格交接班，根据需要或按医嘱定时观察生命体征及意识状况，密切观察病情变化和治疗效果，落实各项护理措施并做好护理记录。

2.3.1.8 建立PICC并发症发生案例讨论学习小组：针对发生PICC相关并发症的病例进行集中讨论学习，总结经验教训，提高防范意识2.3.2.医生建议3.1 根据患者Barthel指数总分确定自理能力的等级，再根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级，该案例患者的Barthel指数总分≤40分，为重度依赖，可以开具一级护理医嘱3.2 根据患者的病情制定完善的治疗计划，对不需要行PICC进行静脉治疗的患者，应及早通知护士给予拔除，以减少PICC相关并发症发生的风险[6,8,9]3.3 在对患者进行临床诊疗过程中应密切注意PICC管道保护，严格避免剪刀等锐利器械接近导管，以免导管损伤发生[6,8,9,10]3.4 重视PICC导管影像学的分析：置管后患者、非正常拔管患者、正常拔管后发现导管异常的患者均要常规进行PICC 的X光片检查，以及时发现、及时处理3.5 加强医护团队合作意识，不良事件发生后应及时上报，共同寻找原因，并引导正确的归因3.结语PICC静脉治疗技术是临床护理领域一项新技术，我国首先在大型医院开展该项技术，目前正逐渐向基层及社区医院推广普及，该技术的应用标志着我国静脉治疗技术的进步。

在为患者提供高效、安全静脉治疗护理技术的同时，也给导管的安全管理提出挑战，2014年5月1日国家颁布并实施《静脉治疗护理技术操作规范》，该标准的推行标志着我国的静脉治疗正步入专业化、体系化、标准化、规范化的发展轨道，但在规范中针对PICC置管后并发症的处理上尚缺乏导管异位、断裂、脱落等标准化操作规范来指导临床护士进行规范处理组织并开展临床研究，明确PICC并发。