关节炎X线评价.ppt

X线评价,X线平片是评价关节炎首选的影像学方法X线平片拟解决的关键问题之一就是鉴别炎症性关节炎（inflammatory arthritis）和退行性关节炎（degenerativearthritis），因为二者的治疗方案完全不同感染所致的炎症性关节炎通常需要进行诊断性抽吸术（随后注入抗生素）以及可能的外科引流术和灌洗术才能够确诊对于系统性关节炎（systemic arthritides），如能早期诊断则可采用多种药物治疗方法控制关节炎症的进展，甚至可以预防或减少继发性关节破坏的发生退行性关节炎的治疗方法包括药物疗法、关节内注射疗法以及后期的关节置换术这篇综述的目的是提供一种X线评价关节炎的简化方法（图1）这种方法以四肢关节间隙狭窄作为切入点并以示意图的方式加以说明然而，必须承认一种简化的方法不可能涵盖所有类型的关节炎，总会存在一些例外和变异此方法围绕常见关节炎最为常见的特征加以阐述，可将其视为一种X线评价关节炎的框架上述方法并不包括每一主题的实质细节而是关注其X线表现，采用这种方法将会获得最终的通常也是正确的诊断，其最关键的一步是明确X线平片上显示的关节间隙狭窄是否与炎症或退变有关任何原因引起的炎症性关节炎通常都会有其基本的X线表现。

骨侵蚀是关节炎症的标志，最初表现为白色、菲薄的软骨下骨板局部不连续(图2)通常情况下，软骨下骨板甚至可以在严重骨量减少的病例中见到，然而软骨下骨板的不连续则表明骨侵蚀虽然关节周围和局灶性软骨下骨量减少可在真正的骨侵蚀之前出现，但只有出现骨侵蚀时才说明有明确的关节炎症随着骨侵蚀范围的扩大，骨质破坏（osseous destruction）可延伸至髓腔内的骨小梁图2,（a，b）腕关节后前位X线平片显示骨皮质不连续，提示随着骨量减少的进展出现骨侵蚀（箭）注意：a至b反映了疾病的发展过程炎症性关节炎的一个重要特征与边缘骨侵蚀的概念有关边缘骨侵蚀是指骨侵蚀局限在炎症性滑膜关节边缘这种特殊的位置表明关节受累的部位是在关节内但无透明软骨覆盖；因此，早期的关节炎症可出现边缘骨侵蚀并早于关节面下方软骨下骨板的侵蚀（图3）当查找骨侵蚀时，多方位的关节成像是显示不同关节面改变所必需的炎症性关节炎的另一个重要特征为均称性关节间隙狭窄这是由于关节软骨破坏是在关节腔内均匀分布所致此外，炎症性关节炎还可表现为软组织肿胀图3（a）,滑膜关节彩图显示关节液（f）和关节软骨（c）b）,彩图和X线平片,（c）,显示炎症性关节炎、滑膜炎和血管翳（p）引起关节软骨破坏。

关节内滑膜炎所致软骨下骨板边缘骨侵蚀（箭）退行性关节炎亦有其基本的X线特点，但缺乏上述炎症性关节病的表现，退变表现包括骨赘形成和骨硬化（图4）虽然潜在的软骨损伤可能存在，但不会像炎症性关节病那样出现均称性关节间隙狭窄，典型的骨赘常会出现当关节间隙狭窄时，骨赘增大、硬化增加以及软骨下囊肿或腔隙亦可出现如果退行性关节病累及滑膜关节，将其称为骨关节病（osteoarthrosis）或骨关节炎（osteoarthritis）是恰当的图4,骨关节炎（osteoarthritis）后前位X线平片显示指间关节间隙狭窄、软骨下骨硬化以及骨赘形成（箭）炎症性关节炎（Inflammatory Arthritis）,化脓性关节炎（Septic Arthritis）,一旦确认关节间隙狭窄和炎症性关节炎的特点，下一步需要确定的是有多少关节受累20%的病例是多关节受累如果关节炎症局限在单一关节，必须首先认真的排除感染的可能（图1）化脓性关节炎的病因通常与葡萄球菌或链球菌等病原微生物所致的血源性播散有关化脓性关节炎的X线特点包括任何炎症性关节炎的特点，即关节周围骨量减少、均称性关节间隙狭窄、软组织肿胀和骨侵蚀（图5）。

不是所有的表现都会同时出现，且急性骨侵蚀可能不会出现此外，病变早期由于关节渗液可致关节间隙增宽无痛性、非典型感染也可出现关节间隙增宽，如结核菌和真菌感染；但同时，其他的炎性改变亦可出现（图6）结核性关节炎可出现典型的Phemister三联征：即关节旁骨量减少、关节周围骨侵蚀和渐进性关节间隙狭窄图5,化脓性关节炎a）后前位和（b）斜位X线平片显示关节间隙狭窄（箭）、骨量减少、软组织肿胀和骨侵蚀（箭头）图6,化脓性关节炎（结核病）踝关节X线平片显示距骨及胫骨远端骨侵蚀并伴有骨量减少（箭）由于弥漫性滑膜炎使得关节间隙增宽类风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis）,如果出现关节间隙狭窄和炎症性关节炎累及多个关节的其他X线表现，则必须要考虑到系统性关节炎可能示意图中的下一步是对手和足的评价病变在这些部位的近侧分布并缺乏骨质增生改变，则支持类风湿性关节炎的诊断类风湿性关节炎在30-60岁女性中最为常见血清学指标诸如类风湿因子和环瓜氨酸肽抗体是类风湿关节炎重要的标志,类风湿性关节炎的X线特点基本上与关节炎症的特点相同，包括关节周围骨量减少、均称性关节间隙消失、骨侵蚀和软组织肿胀（图7）。

由于炎症的慢性过程，其他的表现诸如关节半脱位和软骨下囊肿可较为明显虽然X线表现无特异性，但手足关节受累呈近侧分布以及缺乏骨质增生则提示类风湿性关节炎图7,类风湿性关节炎a）手后前位和（b）斜位X线平片显示关节间隙狭窄，骨侵蚀，掌指关节、尺桡骨远侧关节、桡腕关节和腕中关节骨量减少（箭）注意近侧指间关节半脱位图8,类风湿性关节炎腕关节后前位X线平片显示尺桡骨远侧关节、桡腕关节和腕中关节骨量减少和关节间隙狭窄，并伴有舟骨（箭）和尺骨茎突（箭头）骨侵蚀在手部，类风湿性关节炎的靶区包括掌指关节、近侧指间关节、腕骨间关节、桡腕关节以及尺桡骨远侧关节，并常累及尺骨茎突（图7、8）类风湿性关节炎常为双侧对称性的关节受累，但单侧腕关节受累亦可出现尺偏常发生于掌指关节近侧指间关节过伸伴远侧指间关节屈曲形成“天鹅颈（swan neck）”畸形，而近侧指间关节屈曲伴远侧指间关节过伸则形成boutonnire畸形多体位X线摄影对于确定骨皮质不连续非常重要如果正位片显示软骨下一环形透亮区且未阻断关节面，其可能为软骨下囊肿或骨侵蚀所致在足部，类风湿性关节炎的靶区包括跖趾关节、近侧趾间关节（包括第一趾间关节）和跗骨间关节，通常为双侧近对称性受累（图9）。

细致评价第五跖骨头外侧面非常重要，因为这一部位通常是足部首先发生骨侵蚀的部位，有时此部位受累可早于手或腕部（图10）类风湿性关节炎是一种广泛累及滑膜的疾病，其他的受累部位包括腱鞘和粘液囊如retrocalcaneal囊跟骨后上缘与邻近跟腱(Achilles tendon)之间正常的透光三角消失表明粘液囊积液，其下方的跟骨侵蚀提示炎症（图11）图9,类风湿性关节炎a）右足后前位和（b）左足斜位X线平片显示双足跖趾关节及多个趾间关节间隙狭窄和骨侵蚀（箭）注意第五跖趾关节及第一趾间关节受累最为严重图10,类风湿性关节炎a，b）为两位患者的后前位X线平片a）显示第五跖趾关节轻微的骨侵蚀伴有骨量减少（箭）；（b）显示第五跖骨头和近侧趾骨广泛受累（箭）图11,类风湿性关节炎跟骨侧位X线平片显示与retrocalcaneal囊炎症相关的骨侵蚀类风湿性关节炎也可累及其他外周关节并有同样的表现累及的关节包括膝关节（图12）、髋关节（图13）、骶髂关节以及肩关节，其中肩关节受累常伴有由于肩袖严重撕裂所致的高位肱骨头表现脊柱亦可受累在C1-C2关节，齿状突可受侵蚀，寰齿前间隙异常增宽（成人3mm），特别是在颈椎屈曲位时（图14）。

图12,类风湿性关节炎膝关节前后位X线平片显示广泛、均称的关节间隙消失，并伴有骨量减少（箭头）图13,类风湿性关节炎骨盆前后位X线平片显示双侧髋关节受累，伴有广泛均称的关节间隙狭窄、骨侵蚀、骨量减少和髋臼内突（箭）注意与骶髂关节受累相关的骨硬化（箭头）图14,类风湿性关节炎a）颈椎侧位X线平片显示齿状突骨侵蚀（直箭）伴有小关节间隙狭窄（弯箭）b）屈曲位片显示寰齿前间隙增宽（箭头）血清阴性脊柱关节病（Seronegative Spondyloarthropathies）,回到先前提到的示意图，如果观察到关节间隙狭窄、炎症的征象、多关节受累、手和足远侧关节受累并伴有骨质增生改变，应考虑血清阴性脊柱关节病的可能血清阴性脊柱关节病包括牛皮癣性关节炎、反应性关节炎、强直性脊柱炎鉴别这些疾病很大程度上依赖于X线异常表现以及临床资料此外，其他的发现有助于区分血清阴性脊柱关节病和类风湿性关节炎，如关节软骨和韧带、肌腱的骨性附着端广泛受累骨性附着端受累可导致其密度增高以及不规则的骨质增生牛皮癣性关节炎（Psoriatic arthritis）,牛皮癣性关节炎被认为是环境和遗传因素共同作用的结果，60%的患者HLA-B27阳性。

大约10%-15%牛皮癣患者可出现牛皮癣性关节炎通常情况下牛皮癣的皮肤改变先于关节炎出现牛皮癣性关节炎的特点与其他血清阴性脊椎病相同，均表现为炎症性关节炎伴有骨质增生、骨膜炎、肌腱附着端炎症（enthesitis）以及四肢远侧关节分布的特点（图15）图15,牛皮癣性关节炎手指后前位X线平片显示边缘骨侵蚀和邻近骨质增生改变（箭）手、腕和足的远侧分布颇具特征性病变可为双侧或单侧、对称或非对称性的单一指骨的多关节受累伴有软组织肿胀，临床上将这种表现称之为“香肠指”（图16）骨质增生使得受累关节的骨质边缘不规则、模糊，典型的称之为“绒毛”征或“胡须”征（图17）图16,牛皮癣性关节炎手指后前位X线平片显示远侧指间关节间隙狭窄注意指骨广泛的骨质增生和骨膜炎（箭），因伴有部分的新生骨成分，其皮质较图15为厚手指周围软组织肿胀图17,牛皮癣性关节炎a）腕关节斜位X线平片显示腕关节尺、桡侧面不规则的骨质增生和骨膜炎（箭），尺骨茎突骨侵蚀b）对侧腕关节平片示舟骨骨侵蚀和不规则的骨膜炎，更远侧的骨膜炎累及掌骨基底部（箭）骨膜炎有多种形式：可以表现为邻近皮质、菲薄的新骨骨膜层，厚而不规则的新骨骨膜层或不规则增厚的骨皮质（图17）。

骨膜炎的终点和骨侵蚀的起点难以确定，二者的出现致使骨性关节面明显不规则（图18）值得注意的是骨膜炎可发生在无骨侵蚀的区域，如腕关节的桡侧面至第一掌骨区域由于骨质破坏程度的不同，受累关节可出现“铅笔和茶杯”征，关节的末端形成“茶杯”，另一端如铅笔投射到茶杯中（图19）这种表现无特异性，但最常出现在牛皮癣性关节炎或其他任何血清阴性脊柱关节病足的牛皮癣性关节炎特征性表现之一为“象牙趾骨”，典型的累及远侧趾骨（特别是第一趾骨），伴有骨硬化、肌腱附着端炎症、骨膜炎和软组织肿胀（图20）另可出现关节半脱位图18,牛皮癣性关节炎膝关节侧位X线平片显示胫骨后上方不规则增厚的骨质增生和骨膜炎征象（箭）图19,牛皮癣性关节炎足前后位X线平片显示第五跖趾关节及多个趾间关节炎症性改变及骨质破坏（直箭）注意“铅笔和茶杯”状畸形（箭头）及趾间关节融合（弯箭）图20,牛皮癣性关节炎前后位X线平片显示第一趾骨末节骨质密度增高和骨质增生（象牙趾骨）（箭），周围软组织肿胀牛皮癣性关节炎也可累及中轴骨，20%-40%外周关节病的患者可出现中轴骨受累骶髂关节可有炎症表现，即模糊的软骨下骨板或骨侵蚀、关节间隙轻度增宽、边缘不规则，最终出现关节间隙狭窄和关节内骨性关节强直（图21a）。

牛皮癣性关节炎的骶髂关节受累常为双侧对称性或非对称性分布胸腰椎可出现大的“逗点”状的椎旁骨化（图21b）然而，脊柱炎在无骶髂关节炎出现时并不常见关节面相对顺滑，缺乏“方形”椎体表现牛皮癣性关节炎常累及的其他关节包括膝关节（图18）、肘关节、踝关节和肩关节图21,牛皮癣性关节炎骶骨前后位X线平片显示骨侵蚀、骶髂关节狭窄并部分融合（箭）b）腰椎前后位X线平片显示“逗点”状椎旁骨化（箭。