现代医疗疾病管理概述(powerpoint 67页).pptx

疾病管理疾病管理 1 NCCD社区疾病管理模式培训社区疾病管理模式培训传统的卫生保健传统的卫生保健（阶段式的卫生保健服务（阶段式的卫生保健服务） 预防与治疗脱节预防与治疗脱节 , 不强调预防不强调预防卫生保健的资源主要放在疾病治疗上，缺乏长远考虑;医务人员开展预防无激励机制2 NCCD社区疾病管理模式培训社区疾病管理模式培训案例一王先生，王先生， 男，男， 60岁，岁， 高级知识分子因骑自行车时被一个小青年高级知识分子因骑自行车时被一个小青年撞倒，髋关节骨折，在三级医院成功地置换了人工关节，手术后撞倒，髋关节骨折，在三级医院成功地置换了人工关节，手术后医生说一个月不能动，结果骨关节僵直，真的不能动了半年后医生说一个月不能动，结果骨关节僵直，真的不能动了半年后又患了严重的抑郁症，后来去世了又患了严重的抑郁症，后来去世了缺乏家庭康复和护理缺乏家庭康复和护理 ,病人得不到连续服务病人得不到连续服务 各医疗机构之间脱节，无整体联系各医疗机构之间脱节，无整体联系3 NCCD社区疾病管理模式培训社区疾病管理模式培训目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略 -以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理4 NCCD社区疾病管理模式培训社区疾病管理模式培训 定义定义 以疾病发展的自然过程为基础的综以疾病发展的自然过程为基础的综合的、一体化的保健和费用支付体合的、一体化的保健和费用支付体系系5 NCCD社区疾病管理模式培训社区疾病管理模式培训特点特点 重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、的临床诊治、 康复、并发症的预防与治疗等）；康复、并发症的预防与治疗等）；强调预防、保健、医疗等多学科的合作；强调预防、保健、医疗等多学科的合作；提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。

花费，提高卫生资源和资金的使用效率6 NCCD社区疾病管理模式培训社区疾病管理模式培训 疾病管理的发展背景疾病管理的发展背景 大多数国家疾病管理是提供服务的产业疾病大多数国家疾病管理是提供服务的产业疾病管理又是不同于其他医学专业的实践，即通过管理又是不同于其他医学专业的实践，即通过确定目标人群，以循证医学为基础，进行临床确定目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分析，协调保健服务，提供医疗支持综合分析，协调保健服务，提供医疗支持7 NCCD社区疾病管理模式培训社区疾病管理模式培训 疾病管理发展背景疾病管理发展背景80年代到年代到90年代医疗保险工业开始感兴趣，年代医疗保险工业开始感兴趣， 引引入了两个管理系统入了两个管理系统 一是病例管理一是病例管理 针对病情严重的患者针对病情严重的患者 举例：举例： 一个一个4949岁的妇女岁的妇女,患有多发性动脉硬化症患有多发性动脉硬化症, , 独自生活独自生活并整天工作并整天工作, , 健康日趋愈下健康日趋愈下, , 常常打常常打“999999”, , 导导致医疗费用的大量消耗病例管理责任师（致医疗费用的大量消耗病例管理责任师（Case Case managermanager）对她进行了危险度评价和分析）对她进行了危险度评价和分析, , 认为她需认为她需要立即的护理和监测要立即的护理和监测, , 回家后安排了家庭护理员回家后安排了家庭护理员, , 她她以后没再打以后没再打999, 999, 很满意自己的健康状况很满意自己的健康状况. .。

8 NCCD社区疾病管理模式培训社区疾病管理模式培训 疾病管理发展背景疾病管理发展背景二是利用管理二是利用管理诊断检查利用的管理诊断检查利用的管理 医院管理医院管理急诊管理急诊管理 药品管理药品管理9 NCCD社区疾病管理模式培训社区疾病管理模式培训 疾病管理发展背景疾病管理发展背景 90年代初，以医药公司为基础年代初，以医药公司为基础的疾病管理蓬勃发展，直至的疾病管理蓬勃发展，直至1996年，疾病管理公司开始成年，疾病管理公司开始成立，最早管理的疾病为哮喘、糖立，最早管理的疾病为哮喘、糖尿病、心衰等疾病管理发展到尿病、心衰等疾病管理发展到今天已经标准化今天已经标准化10 NCCD社区疾病管理模式培训社区疾病管理模式培训目的（目的（goal)通通过过各各医医疗疗机机构构的的低低成成本本高高效效益益的的疾疾病病管管理理和和相相应应的的医医疗疗保保险险补补偿偿机机制制， 减减低低医医疗疗费费用用，提高卫生保健的质量提高卫生保健的质量 11 NCCD社区疾病管理模式培训社区疾病管理模式培训发展疾病管理的要素发展疾病管理的要素 建立各部门的协作建立各部门的协作 医疗保险机构医疗保险机构 双向转诊通路双向转诊通路 信息系统信息系统 医生培训医生培训 贯彻实施指南贯彻实施指南 病例管理病例管理 病人的健康教育病人的健康教育初级保健团队建设初级保健团队建设12 NCCD社区疾病管理模式培训社区疾病管理模式培训建立各部门的协作建立各部门的协作13 NCCD社区疾病管理模式培训社区疾病管理模式培训Integrated Health Care delivery System 一体化的卫生保健服务体系一体化的卫生保健服务体系 社区卫生服务站社区卫生服务站Primary Health Station社区健康教育社区健康教育Community Health Education社区护理与康复社区护理与康复Community nursing care &rehabilitationMedical Center医院医院全科全科专科专科共享信息系统共享信息系统Information system质量控制系统质量控制系统(CQI)14 NCCD社区疾病管理模式培训社区疾病管理模式培训建立各部门的协作形成 一体化的卫生保健服务体系社区卫生服务中心社区卫生服务中心社区卫生服务站社区卫生服务站三三级级医医院院 CDC医疗保险机构医疗保险机构合作基础合作基础 ：共享风险、共享收益和共享信息：共享风险、共享收益和共享信息15 NCCD社区疾病管理模式培训社区疾病管理模式培训医疗保险制度对于临床医疗保险制度对于临床预防工作的支持预防工作的支持16 NCCD社区疾病管理模式培训社区疾病管理模式培训 医疗保险的形式医疗保险的形式预付费形式后付费形式17 NCCD社区疾病管理模式培训社区疾病管理模式培训医疗保险与疾病管理医疗保险与疾病管理 第一阶段第一阶段以护理和社会工作为基础的以护理和社会工作为基础的病例管理，病例管理， 无组织机构，无组织机构，松散的医生团体，松散的医生团体，医保主要是医保主要是FFS。

有限的有限的疾病控制疾病控制第二阶段第二阶段松散的组织结构，横向联系，松散的组织结构，横向联系， 有不连续的管理保健，有组织有不连续的管理保健，有组织的医生团体，的医生团体，医保人头总付医保人头总付 20%，PPO80%第三阶段第三阶段有组织，有组织， 纵向联系，强有力纵向联系，强有力的管理保健，医生支持，的管理保健，医生支持，医保医保人头总付人头总付 20%-30%第四阶段第四阶段管理保健竞争，管理保健竞争， 有组织系统，有组织系统，主要是人头总付，保险与保健主要是人头总付，保险与保健提供者密切结合提供者密切结合医疗保健医疗保健利用管理利用管理生命管理生命管理以系统为基础以系统为基础的疾病管理的疾病管理以人群为基础的以人群为基础的健康管理健康管理18 NCCD社区疾病管理模式培训社区疾病管理模式培训建立双向转诊通道19 NCCD社区疾病管理模式培训社区疾病管理模式培训 建立转诊通路建立转诊通路20 NCCD社区疾病管理模式培训社区疾病管理模式培训 确定转诊标准确定转诊标准 社区初诊高血压转出条件：社区初诊高血压转出条件：1.合并严重的临床情况或靶器官的损害；合并严重的临床情况或靶器官的损害；2.患者年龄小于患者年龄小于30岁且血压水平达岁且血压水平达3级；级；3.怀疑继发性高血压的患者；怀疑继发性高血压的患者；4.妊娠和哺乳期妇女；妊娠和哺乳期妇女；5.可能有可能有“白大衣高血压白大衣高血压”存在，需明确诊断者；存在，需明确诊断者；6.因诊断需要到上级医院进一步检查。

因诊断需要到上级医院进一步检查21 NCCD社区疾病管理模式培训社区疾病管理模式培训建立临床信息系统平台建立临床信息系统平台22 NCCD社区疾病管理模式培训社区疾病管理模式培训 临床信息系统临床信息系统 评价临床结果、费用评价临床结果、费用慢病管理慢病管理 远程家庭监测远程家庭监测 信息收集信息收集 网络指导和传播信息网络指导和传播信息 23 NCCD社区疾病管理模式培训社区疾病管理模式培训疾病管理的策略疾病管理的策略-病种的选择1.选择的疾病是高医疗费用的选择的疾病是高医疗费用的2.通过教育项目和临床项目能提高患者的生活质量和健康通过教育项目和临床项目能提高患者的生活质量和健康水平水平 了解疾病发展的自然史、了解疾病发展的自然史、 病因、主要经费特点、和患病病因、主要经费特点、和患病发病率选择高医疗费用的疾病，这可通过分析住院患者发病率选择高医疗费用的疾病，这可通过分析住院患者和门诊患者的费用作参考和门诊患者的费用作参考 了解目前这种疾病的保健过程和实践方式了解目前这种疾病的保健过程和实践方式目前这种疾病管理上的障碍目前这种疾病管理上的障碍分析治疗和其他干预方式采用后的收益分析治疗和其他干预方式采用后的收益24 NCCD社区疾病管理模式培训社区疾病管理模式培训2001年居民分病种住院率及构成年居民分病种住院率及构成( 城市地区城市地区) 疾病名称疾病名称 住院率住院率% 构成构成%脑血管病脑血管病 4.20 8.69 胆结石胆囊炎胆结石胆囊炎 2.29 4.75 高血压高血压 1.81 3.76 骨折骨折 1.52 3.15 肺炎肺炎 1.47 3.04 慢性支气管炎慢性支气管炎 1.45 3.00 糖尿病糖尿病 1.21 2.51_资料来源:中国卫生统计提要2001年25 NCCD社区疾病管理模式培训社区疾病管理模式培训通常选择的疾病管理病种通常选择的疾病管理病种高血压高血压 已知率、治疗率、控制率低，已知率、治疗率、控制率低， 通过病人教育和医生培训会大大提高治疗效果，通过病人教育和医生培训会大大提高治疗效果， 提高依从性减少并发症和死亡提高依从性减少并发症和死亡糖尿病糖尿病哮喘哮喘抑郁症抑郁症等等等等26 NCCD社区疾病管理模式培训社区疾病管理模式培训初级保健团队的建设初级保健团队的建设27 NCCD社区疾病管理模式培训社区疾病管理模式培训疾病管理：疾病管理： 疾病管理是通过卫生保健团队完成的疾病管理是通过卫生保健团队完成的 社区卫生保健团队的建设28 NCCD社区疾病管理模式培训社区疾病管理模式培训千根线穿一根针千根线穿一根针全科医生全科医生 全科诊疗全科诊疗 计划生育计划生育健康教育健康教育行为矫正行为矫正慢病管理慢病管理建立健康档案建立健康档案康复康复妇幼保健妇幼保健传染病监测传染病监测计划免疫计划免疫29 NCCD社区疾病管理模式培训社区疾病管理模式培训社区卫生保健团队社区卫生保健团队全科医医生全科医医生疾病管理者疾病管理者营养师、药剂师、营养师、药剂师、健康教育者等健康教育者等30 NCCD社区疾病管理模式培训社区疾病管理模式培训疾病管理的策略疾病管理的策略疾病管理责任师的岗位设置疾病管理责任师的岗位设置31 NCCD社区疾病管理模式培训社区疾病管理模式培训疾病管理责任师的重要性EROACTION项目：是欧洲最大预防性心脏病研究：项目：是欧洲最大预防性心脏病研究：8个国个国家家24家医院和全科诊所。

随机化设对照的临床试验研究家医院和全科诊所随机化设对照的临床试验研究对象：对象：10，000名冠心病和高危病人名冠心病和高危病人策略：护士（疾病管理责任师）领导的团队，策略：护士（疾病管理责任师）领导的团队， 以家庭为以家庭为 对象，。