有创动脉血压监测的探讨PPT课件.ppt

11有创动脉血压（有创动脉血压（ABP)ABP)监测的探讨监测的探讨普洱市人民医院急诊科董知国 12常用穿刺途径o桡动脉桡动脉 o尺动脉尺动脉 o肱动脉肱动脉 o腋动脉腋动脉 o足背动脉足背动脉 o腓前动脉腓前动脉o股动脉股动脉13正常动脉压的波形14正常动脉波形的构成正常动脉波形的构成 o收缩相收缩相(a)(a)：心室收缩期左室快速射血，主动：心室收缩期左室快速射血，主动脉瓣开放，形成动脉压波形的上升支、峰值脉瓣开放，形成动脉压波形的上升支、峰值和下降支的前部；和下降支的前部；最高点为收缩压最高点为收缩压o舒张相舒张相(b(b）：血流从主动脉到周围动脉，压）：血流从主动脉到周围动脉，压力波下降，主动脉瓣关闭，直至下一次收缩力波下降，主动脉瓣关闭，直至下一次收缩开始，波形下降至基线为舒张相；开始，波形下降至基线为舒张相；最低点为最低点为舒张压舒张压15正常动脉波形的构成正常动脉波形的构成 o主峰波：心室收缩时，血液射入主动脉传至主峰波：心室收缩时，血液射入主动脉传至桡动脉，使其产生向外搏动；桡动脉，使其产生向外搏动；o重搏切迹反映了主动脉瓣关闭重搏切迹反映了主动脉瓣关闭o重搏波：在大动脉弹性作用下血液向前流动，重搏波：在大动脉弹性作用下血液向前流动，遇到外周阻力产生重搏波遇到外周阻力产生重搏波16压力数值比较o正常情况下有创动脉血压比无创袖带血压高正常情况下有创动脉血压比无创袖带血压高5-20mmHg5-20mmHgo股动脉压力波通常只显示一个压力波峰股动脉压力波通常只显示一个压力波峰 17不同部位的动脉压差不同部位的动脉压差o仰卧时，从主动脉到远心端的周围动脉，收仰卧时，从主动脉到远心端的周围动脉，收缩压依次升高，而舒张压逐渐降低。

缩压依次升高，而舒张压逐渐降低o原因：原因： 越是远端的动脉越是远端的动脉 压力脉冲到达越迟压力脉冲到达越迟 上升支越陡上升支越陡 收缩压越高，舒张压越低，收缩压越高，舒张压越低，但重搏切迹变得滞后和平滑但重搏切迹变得滞后和平滑 o比如：足背动脉的收缩压较桡动脉高而舒张比如：足背动脉的收缩压较桡动脉高而舒张压相对较低压相对较低18不同部位的动脉压差o股动脉收缩压较桡动脉压高股动脉收缩压较桡动脉压高1010~ ~20mmHg20mmHg，而舒，而舒张压低张压低1515~ ~20mmHg20mmHg；；o足背动脉收缩压比桡动脉压高足背动脉收缩压比桡动脉压高10mmHg10mmHg，而舒，而舒张压低张压低10mmHg10mmHg；；19通过动脉压测量和计算通过动脉压测量和计算dP/dmaxdP/dmax，，可粗略地反映心肌收缩性可粗略地反映心肌收缩性110异常的动脉压波形异常的动脉压波形o圆顿波：波幅中等度降低，上升和下降缓慢，顶峰圆圆顿波：波幅中等度降低，上升和下降缓慢，顶峰圆钝，重搏切迹不明显；钝，重搏切迹不明显；o见于心肌收缩力降低、血容量不足、套管针堵塞等。

见于心肌收缩力降低、血容量不足、套管针堵塞等111异常的动脉压波形异常的动脉压波形o低平波：波幅低平，上升和下降支缓慢，低平波：波幅低平，上升和下降支缓慢，严严重低压重低压；；o见于低血压休克和低心排综合征见于低血压休克和低心排综合征112异常的动脉压波形异常的动脉压波形o高尖波：波幅高耸，上升支陡，重搏切迹不高尖波：波幅高耸，上升支陡，重搏切迹不明显，舒张压低，脉压宽；明显，舒张压低，脉压宽；o见于高血压、主动脉瓣关闭不全、贫血、甲见于高血压、主动脉瓣关闭不全、贫血、甲亢等亢等 113异常的动脉压波形异常的动脉压波形o不规则波：波幅高低不等，形态不一不规则波：波幅高低不等，形态不一 ，波形，波形间距不等；见于心律失常间距不等；见于心律失常114Allen试验试验o将穿刺侧的前臂抬高，用双手拇指分别摸到将穿刺侧的前臂抬高，用双手拇指分别摸到桡、尺动脉后，让病人作桡、尺动脉后，让病人作3次握拳和松拳动次握拳和松拳动作，接着拇指压迫阻断桡、尺动脉的血流，作，接着拇指压迫阻断桡、尺动脉的血流，待手部变白后将前臂放平，解除对尺动脉的待手部变白后将前臂放平，解除对尺动脉的压迫，观察手部的转红时间。

压迫，观察手部的转红时间115Allen试验试验o正常正常<5 5~7s7s8 8~15s15s为可疑，为可疑，>15s15s系血供不系血供不足足o一般认为一般认为>7s7s为为AllenAllen试验阳性，不宜作桡动试验阳性，不宜作桡动脉穿刺脉穿刺o国内王小文国内王小文[1][1]认为：认为：Allen > 5s5s便应该认为便应该认为血供不好血供不好1.王小文.改进后的Allen‘s试验在桡动脉压监测中的应用.中华外科杂志.2001年第7期.116Allen试验有效性存在争议？试验有效性存在争议？o国外国外Barone [2]通过分析通过分析Ovid数据库里的数据库里的文献，认为文献，认为Allen试验阳性的标准尚未统一，试验阳性的标准尚未统一，不能很好地预测置管后的手部缺血；不能很好地预测置管后的手部缺血；o而且对于神志不清、重症等不合作患者，而且对于神志不清、重症等不合作患者，Allen试验无法进行试验无法进行2. Barone.Should an Allen Test Be Performed Before Radial Artery Cannulation? The Journal of Trauma. 2006 , 61(8):468-470 117不合作的病人怎么办？不合作的病人怎么办？o方法一：方法一：1、用手指压迫阻断桡动脉后，在该动脉远端、用手指压迫阻断桡动脉后，在该动脉远端看是否能扪及掌动脉弓逆行的动脉搏动；看是否能扪及掌动脉弓逆行的动脉搏动； 2、如果不能扪及逆行的动脉搏动，则建议采、如果不能扪及逆行的动脉搏动，则建议采用其它动脉或另一侧手。

用其它动脉或另一侧手o方法二：如用手指压住桡动脉使其暂时闭合，方法二：如用手指压住桡动脉使其暂时闭合，然后用超声探查手部的逆向血流然后用超声探查手部的逆向血流 118不合作的病人怎么办？不合作的病人怎么办？o方法二：方法二： SpO2-Allen’s 试验试验[3] 1.首先穿刺侧手行首先穿刺侧手行SpO2监测，记录脉搏幅度及监测，记录脉搏幅度及SpO2值；值；2.同时压闭尺动脉和桡动脉，脉波及同时压闭尺动脉和桡动脉，脉波及SpO2消失；消失；3.单独放开桡动脉，脉波及单独放开桡动脉，脉波及SpO2恢复，证明桡恢复，证明桡动脉通畅；动脉通畅；4.如果脉波及如果脉波及SpO2未恢复，或者脉波低矮，证未恢复，或者脉波低矮，证明桡动脉供血不良明桡动脉供血不良3.甄根深.SpO2-Allen‘s试验在桡动脉穿刺有创血压监测中的应用.医学研究杂志.2009年第1期 119并发症并发症o血栓形成血栓形成o动脉栓塞动脉栓塞o出血出血o感染感染 局部感染局部感染 全身感染全身感染120血栓形成和动脉栓塞血栓形成和动脉栓塞o桡动脉血栓形成率约为桡动脉血栓形成率约为20%~50%，但手，但手部缺血坏死小于部缺血坏死小于1%o上海仁济医院对上海仁济医院对2000例桡动脉穿刺插管测例桡动脉穿刺插管测压，手部缺血坏死仅发生压，手部缺血坏死仅发生1例（该例低心排例（该例低心排综合征置管综合征置管>30d)o肱动脉栓塞发生率肱动脉栓塞发生率44%，足背动脉发生率，足背动脉发生率较低较低121血栓形成和动脉栓塞血栓形成和动脉栓塞血栓形成和动脉栓塞血栓形成和动脉栓塞o引起动脉血栓形成发病率升高的因素：引起动脉血栓形成发病率升高的因素： 1.1.留管时间大于留管时间大于20h20h；； 2..2..聚乙烯导管血栓形成率可达聚乙烯导管血栓形成率可达90%90%，而非聚四氟，而非聚四氟 乙烯导管仅乙烯导管仅29%29%；； 3.3.间歇冲洗，而非持续冲洗；间歇冲洗，而非持续冲洗； 4. 4. 导管过粗；导管逐渐变细，而不是平直的；导管过粗；导管逐渐变细，而不是平直的； 5.5.女性患者；女性患者； 6.Allen6.Allen试验异常。

试验异常 7.7.手术切开置管可明显增加动脉闭塞的危险手术切开置管可明显增加动脉闭塞的危险122冲洗冲洗o动脉置管后为保持导管通畅，防止动脉血栓动脉置管后为保持导管通畅，防止动脉血栓形成，有必要应用肝素化盐水溶液冲洗形成，有必要应用肝素化盐水溶液冲洗o有报导手部或中枢神经系统血栓栓塞与桡动有报导手部或中枢神经系统血栓栓塞与桡动脉导管的间歇性冲洗有关，而应用连续冲洗脉导管的间歇性冲洗有关，而应用连续冲洗装置可降低这种栓塞和桡动脉血栓形成的发装置可降低这种栓塞和桡动脉血栓形成的发生率123o右臂及近心端部位右臂及近心端部位(如肱动如肱动脉，腋动脉脉，腋动脉)留置导管造成留置导管造成逆行栓塞中枢神经系统的逆行栓塞中枢神经系统的危险性最大危险性最大[4] o原因：由于右侧的空气原因：由于右侧的空气 栓子或血栓在到达胸主栓子或血栓在到达胸主 动脉前必须通过颈动脉动脉前必须通过颈动脉 和椎动脉的起始部位和椎动脉的起始部位4.吴建萍.肢体急性动脉栓塞研究进展 .中国中西医结合外科杂志.2006年5期 .124尺动脉尺动脉oHusum和和Palm [5]认为，只有认为，只有12％的手是％的手是以尺动脉供血为主，所以尺动脉闭塞引起手以尺动脉供血为主，所以尺动脉闭塞引起手部缺血的可能性较小。

但是尺动脉往往太细部缺血的可能性较小但是尺动脉往往太细或太弯曲而不适于插管或太弯曲而不适于插管o尺动脉在手腕部有尺神经伴行，因此尺动脉尺动脉在手腕部有尺神经伴行，因此尺动脉插管就有增加直接损伤尺神经或血肿压迫尺插管就有增加直接损伤尺神经或血肿压迫尺神经的危险神经的危险 5.Husum B,Palm T,Eiksen J.Percutaneous cannulation of the dorsalis pedis arterty. Br J Anesth 1979,51:1055.125肱动脉肱动脉o肱动脉较粗，其插管测压比其它外周动脉能肱动脉较粗，其插管测压比其它外周动脉能更准确地反映收缩压更准确地反映收缩压o肘部侧枝循环丰富，肱动脉闭塞很少引起末肘部侧枝循环丰富，肱动脉闭塞很少引起末稍血管缺血稍血管缺血o但清醒病人难以保持肘关节不动，因而肱动但清醒病人难以保持肘关节不动，因而肱动脉内膜更易被导管损伤脉内膜更易被导管损伤126腋动脉腋动脉o优点：腋动脉相对更粗，报道的血栓形成发优点：腋动脉相对更粗，报道的血栓形成发生率很低生率很低o它接近主动脉弓，在低血压时比外周动脉更它接近主动脉弓，在低血压时比外周动脉更容易插管。

但要绝对避免将血凝块或气泡注容易插管但要绝对避免将血凝块或气泡注入动脉内，否则在冲洗导管时可引起脑循环入动脉内，否则在冲洗导管时可引起脑循环的栓塞o腋动脉插管引起血液从腋动脉中渗到周围神腋动脉插管引起血液从腋动脉中渗到周围神经血管鞘内从而造成神经血管的损伤比血栓经血管鞘内从而造成神经血管的损伤比血栓形成更为常见形成更为常见127足背动脉足背动脉oHusum等等[6]认为，有认为，有3%~12%患者足患者足背动脉缺如，且常是双侧性的，而且在老年背动脉缺如，且常是双侧性的，而且在老年组中，动脉硬化可进一步影响足部侧枝循环，组中，动脉硬化可进一步影响足部侧枝循环，因此老年人不主张作足背动脉常规穿刺因此老年人不主张作足背动脉常规穿刺 6.Husum B,Palm T,Eiksen J.Percutaneous cannulation of the dorsalis pedis arterty. Br J Anesth 1979,51:1055.128评估足背动脉情况评估足背动脉情况o用手指同时压住足背动脉和胫后动脉，直到用手指同时压住足背动脉和胫后动脉，直到大拇趾颜色变白，然后放开胫后动脉大拇趾颜色变白，然后放开胫后动脉o如果足趾颜色在如果足趾颜色在5秒钟秒钟 内不能恢复，则说明内不能恢复，则说明 其侧枝循环不良，应其侧枝循环不良，应 选用其它部位作动脉选用其它部位作动脉 插管。

插管129股动脉股动脉o穿刺成功率高，不易滑出，血栓形成较少；穿刺成功率高，不易滑出，血栓形成较少；o穿刺接近会阴部，潜在感染的机会较大；穿刺接近会阴部，潜在感染的机会较大；o除小儿或四肢严重烧伤外，目前应用已减少除小儿或四肢严重烧伤外，目前应用已减少 130动脉注射有害物质动脉注射有害物质o动脉内注射硫喷妥钠可出现血管痉挛、血栓动脉内注射硫喷妥钠可出现血管痉挛、血栓形成，重者肢端坏死；形成，重者肢端坏死；o足背动脉中注入氯胺酮可导致腿部与足部前足背动脉中注入氯胺酮可导致腿部与足部前侧与外侧皮肤严重坏死侧与外侧皮肤严重坏死131换能器的高度换能器的高度o仰卧时，通常腋中线与左心房的水平一致，仰卧时，通常腋中线与左心房的水平一致，并常作为校零的指示位置并常作为校零的指示位置o当病人处于极端的体位时，换能器应当放置当病人处于极端的体位时，换能器应当放置在循环系统的最高水平，以保证最易受到缺在循环系统的最高水平，以保证最易受到缺血威胁部位的有效灌注压，如坐位或截石位血威胁部位的有效灌注压，如坐位或截石位o换能器比心脏水平每低换能器比心脏水平每低13cm，血压读数就，血压读数就会上升会上升10mmHg；；132防止压力的衰减防止压力的衰减o测压装置的延长管应测压装置的延长管应<100cm；；o直径应直径应<0.3mm；；o质地应该较硬质地应该较硬133。