示范文本-零售药店变更人员.doc

药品零售（连锁）企业变更法定代表人、企业负责人、质量负责人资料示范文本 阜阳市政务服务中心目 录1、 企业变更申请（须载明真实原因）：主管部门的任命或聘任通知，无主管部门的应提交公司董事会决议或原法人代表签属同意变更意见的变更申请；2、 药品经营许可证变更申请表一式三份；3、 拟变更企业法定代表人、企业负责人或质量负责人的身份证、学历、执业资格或职称证明复印件、个人简历；4、 拟变更企业法定代表人、企业负责人或质量负责人无《药品管理法》第76条规定情形的自我保证声明；5、 拟变更的质量负责人，若不在企业所在地辖区（跨县）居住，需提供当地公安派出所出具的有效临时居住证明；并提供不在其他单位兼职的有效证明材料；6、 拟变更企业所在地食品药品监管部门出具的该企业无“因违法经营已被食品药品监管部门立案调查，尚未结案的；或已经作出行政处罚决定，尚未履行处罚”的情况证明；7、 拟变更企业对提交材料真实性的自我保证声明；8、 《药品经营许可证》正、副本原件以及正本复印件和《营业执照》复印件注：所有相关证件的原件须同时报送窗口，审查扫描后企业当时取回 变更申请书阜阳市食品药品监督管理局：我店原质量负责人因成立连锁公司原因，不能胜任所担任的工作，特申请变更质量负责人。

特此申请法定代表人：签字申请单位： 大药房(盖章)年 月 日药品经营许可证变更申 请 表 填表单位： 阜阳市颍东区正午镇王保堂大药房 （盖章）填表日期： 2014 年 7 月 26 日 填 表 说 明一、《药品经营许可证》变更申请表一律用钢笔填写或打印，字迹工整、清晰；二、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容；三、“申请变更事项”一栏填写拟变更的事项（不变更的不填）；四、变更所附材料名称按照《安徽省药品经营许可证管理办法实施细则》要求填写，缺一不可；五、本表一式三份（所附材料一份）申请批准后，退县级食品药品监督管理局一份、申请企业一份，市食品药品监督管理局留存一份六、变更所附材料均采用A4纸打印或复印企业名称阜阳市颍东区正午镇王保堂大药房许可证编号皖DA0601445经济性质个体法定代表人王涛企业负责人闫红梅质量负责人闫红梅隶属单位个体经营地址阜阳市颍东区正午镇阜展路北侧仓库地址经营范围中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品联系人王涛联系固定3274284移动15955850114申请变更内容□ 1、企业名称变更为：阜阳市王保堂大药房连锁有限公司正午镇分店□ 2、法定代表人变更为：□ 3、企业负责人变更为：曹迪□ 4、质量负责人变更为：曹迪□ 5、经营地址变更为：□ 6、仓库地址：□变更为□增加 □减少仓库□ 7、经营范围：□增加：□注销：□ 8、经济性质变更为：□变更为□ 9、隶属单位变更为：□注销□ 10、其他：变更所附材料名称：1、企业名称预先核准通知书复印件。

2、负责人简历、学历、身份证职称证明复印件3、、变更申请4、自我保证声明 5、{药品经营许可证}复印件6、{营业执照}复印件、7、聘书、离职、证明、无违规证明县（市）区局上报意见： （盖章） 年 月 日 市局审批意见： （盖章） 年 月 日核定变更事项： （盖章） 年 月 日市局窗口经办人 市局窗口行政审批负责人 年 月 日 年 月 日个人简历（质量负责人）姓 名： 性 别： 年 龄： 学 历： 专 业： 职 称： 联系： 工作简历： 年 月～ 年 月 毕业于 学校 年 月～ 年 月 在 上班 年 月～ 年 月 下岗（离职或退休） 年 月 拟聘为 药房质量负责人聘 书聘 同志为我药房质量负责人，全面负责店内药品质量管理工作，聘期 年。

大药房 年 月 日聘 书聘 同志为我药房法定代表人、企业负责人，全面负责店内日常管理工作，聘期 年 大药房 年 月 日自我保证声明本人无《药品管理法》第76条规定的情形，所提交的变更材料真实有效，如有虚假，愿承担一切法律责任保证人： （变更前后法定代表人签字，变更后企业负责人、质量负责人签字）年 月 日。