二甲医院检验科质控小组自查活动记录本.docx

检验科质控小组自查活动记录本年 月序号质控小组活动检查内容执行情况缺陷情况整改措施整改情况1每年都有为临床推出新 项目2微生物检验项目对院内 感染控制及合理用药提 供充分支持3以书面或网络形式定期 （至少每季）向临床科 室通报细菌耐药情况4至少每半年一次向临床 征求对项目设置合理性 意见，持续改进，确保 检验项目满足临床需 求5检验项目满足危急情况 下诊疗需求，开展必须 的常规检查6急诊检验项目在规定时 间内报告7开展急诊心肌损伤标志 物、凝血功能、C反应 蛋白等指标的测定8临床各科对开展急诊检 验服务满意度高9检验人员熟悉危急值报 告项目和范围10有完整的危急值报告登 记资料11主管部门定期对开展项 目和仪器、试剂管理进 行监督检查，对存在问 题及时改进12进行恰当的方法学验证 以保证准确度、精密度、 灵敏度、线性范围、干 扰及参考范围设定等各 项技术参数均能符合临 床使用需求13仪器、试剂三证均在有 效期内14项目收费规范，无违规 收费15有新项目实施后的跟 踪，听取临床对新项目 设置合理性的意见，改 进项目管理16有主管部门监管记录17新项目开展符合规范， 审批资料完整，为提高 诊疗质量提供支持。

18各实验室设置安全员， 负责各个场所的安全19保存完整的各项安全相 关活动记录20严格执行安全规程，定 期进行安全检查，定期 研究安全管理，保障实 验室安全，各项记录完 整21进入分子生物学实验 室、HIV初筛实验室 需通过相关门禁识别装 置后方可进入22有主管部门监督检查23结核检测实验室应至少 达到P2实验室标准24无违规情况25根据实验等级设置个人 防护，能执行26实验室出口处设有专用 手部消毒设备27各种设施定期维护，保 障正常28实验室安全防护到位， 有实验室工作人员健康 档案管理29定期检查各种电器，电 路是否存在安全隐患30对消防安全检查发现的 问题，及时整改31有关人员掌握消防安全 知识与基本技能，进行 消防演习并持续改进32对实验室工作人员进行 职业暴露的培训及演 练，并作相关记录33有职业暴露处置登记及 随访记录，有根据职业 暴露的案例分析改进职 业暴露管理34保留各种消毒记录，记 录完整35定期对消毒用品的有效 性进行监测36主管部门定期检查、分 析、反馈、整改37根据监测结果分析，持续改进消毒管理38有明确的责任人，定期 检查整改，以保证对人 员及环境的危害降至最 低。

39主管部门有监管记录， 有改进措施40实验室废弃物、废水处 理登记资料完整，处理 规范，无污染事件发生41样品收集、取用有相应 的过程记录42有相应的应急预案43主管部门有监管记录， 有改进措施44微生物菌种、毒株取用、 处理记录完整，无意外 事件发生45有主管部门监管的记 录46有根据监管情况，持续 改进危险品管理工作47分子生物学实验室、H IV初筛实验室N 60% 员工持证上岗48生化室N 80%的员工持 卫生部核发的大型生化 分析仪上岗证49科室负责人具备检验专 业副高及以上技术职 称50对授权工作实行动态管 理51有主管部门监督检查， 评价培训效果52培训及考核记录完整， 有授权人员的定期评 价，工作人员无超权限 范围操作53开展室内质控与室间质 评，保障检验质量54室内质控与室间质评结 果达到质量控制目标55审核重点识别分析前阶 段，由于标本不规范所 带来的结果错误56对于识别出的分析前不 合格标本，应保留相关 记录57制定复检制度并保留相关的复检记录58有根据审核结果进行整 改的措施，持续改进检 验报告质量59临检常规项目0 30分 钟出报告60生化、免疫常规项目01 个工作日出报告。

61微生物常规项目04个 工作日62时限符合率N90%63对存在的问题持续改进 有成效64科室有专门人员定期自 查、反馈、整改65有主管部门监督检查、 反馈，落实整改措施66检验报告合格率100%67试剂与校准全部符合法 规规定的标准68医院统一采购，途径合 法69有使用登记制度70试剂全部符合国家标 准，获得相应的批准文 号71无因试剂和校准品管理 问题影响检验结果的准 确性的情况发生72定期对咨询情况和沟通 信息进行总结分析，针 对共性问题开展培训73建立检验与临床的科间 协调会议制度，每年 1〜2次，共同改进检验 工作质量和服务质量74质量体系完整，质量与 安全监控指标覆盖全 面，能监控分析前、中、 后关键流程75有质量与安全管理完整 资料，体现持续改进成 效76实验室与护理部、医院 感染管理部门有监管流 程与记录77根据监管情况，针对存 在问题落实整改措施78标本采集、运送规范， 标本合格率N95%79标本交接记录完整，标 本保存符合规范80定期评估室内质控各项 参数及失控率81有效处理失控，应详细 分析失控原因，处理方 法及评估临床影响，提 出预防措施82室内质控文件齐全，记 录完整。

根据失控原因 分析，持续改进检验质 量83参加国家级室间质量评 价计划或能力验证计 划84参加国际室间质量评价 计划或能力验证计划85有专人负责仪器设备保 养、维护与管理86有定期校准、维修维护 记录87仪器设备规范操作合格 率 100%88定期对POCT结果进 行比对89对超出允许范围的应及 时进行校准和纠正，有 工作记录90POCT项目比对达 100%91提供自助取化验报告单 系统92标本使用条形码管理93实验室数据至少保留3 年以上查询资料94米集标本检查率100%95急诊检验及时处理率100%96室间质评指标97差错率＜1%98满意度＞90%99完成指令性任务100%。