三级中医医院评审细则要点解读演示教学课件.ppt

三级中医医院评审细则要点解读4、省局评审后三甲医院名单报国家局备案，审核由、省局评审后三甲医院名单报国家局备案，审核由国家局审核后方能公布国家局审核后方能公布5、省局评审结束后，对于中医药服务功能的、省局评审结束后，对于中医药服务功能的12项否决项否决性指标，国家局医政司组织专家进行复核性指标，国家局医政司组织专家进行复核6、三级医院评审与示范中医院评审衔接三级医院评审与示范中医院评审衔接国家中医药管理局总体安排国家中医药管理局总体安排检查组专家构成检查组专家构成l第一部分第一部分 中医药服务功能中医药服务功能共共10名专家（外省专家组成）：管理组名专家（外省专家组成）：管理组2人；临床科室人；临床科室组组2人；重点专科组人；重点专科组2人；药事组人；药事组2人；护理组人；护理组2人人l第二部分第二部分 综合服务功能综合服务功能共共8名专家（本省专家组成）：负责管理组、医疗组、名专家（本省专家组成）：负责管理组、医疗组、检验、检验、病理、输血、院感（包括感染科）、影像病理、输血、院感（包括感染科）、影像检查时间：检查时间：2天！天！一、评审细则总体框架一、评审细则总体框架和基本要求和基本要求评审细则总体框评审细则总体框架架评审细则总分评审细则总分1000分分中医药服务功能中医药服务功能650分分综合服务能力综合服务能力350分分三级甲等中医医院应同时满足以下条件：三级甲等中医医院应同时满足以下条件：1总分总分900分；分；2第一部分每章的分值不低于该章总分的第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；3第二部分得分第二部分得分300分；分；4核心指标全部符合要求核心指标全部符合要求。

第一部分第一部分 中医药服务功能（中医药服务功能（650分）分）第一章第一章 发挥中医药特色优势的措施（发挥中医药特色优势的措施（30分）分）第二章第二章 队伍建设（队伍建设（95分）分）第三章第三章 临床科室建设（临床科室建设（165分）分）第四章第四章 重点专科建设重点专科建设(105分分)第五章第五章 中药药事管理（中药药事管理（80分）分）第六章第六章 中医护理（中医护理（60分）分）第七章第七章 文化建设（文化建设（60分）分）第八章第八章 “治未病治未病”服务（服务（55分）分）第二部分第二部分 综合服务能力（综合服务能力（350分）分）第一章第一章 基本要求和医院服务（基本要求和医院服务（40分）分）包括医院设置、功能和任务（包括医院设置、功能和任务（5分）、医院服务（分）、医院服务（15分）、分）、应急应急管理（管理（8分）、临床医学教育（分）、临床医学教育（6分）、科研及其成果推广（分）、科研及其成果推广（6分）分）第二章第二章 患者安全（患者安全（30分）分）第三章第三章 医疗质量（医疗质量（190分）分）包括医疗质量管理组织与制度（包括医疗质量管理组织与制度（10分）、医疗技术管理（分）、医疗技术管理（15分）分）、医技科室质量管理（检验、病理、影像，共、医技科室质量管理（检验、病理、影像，共55分）、分）、其他科室质量管理（手术、麻醉、其他科室质量管理（手术、麻醉、ICU、感染性疾病、输血、感染性疾病、输血、院感，共院感，共95分）、病历（案）质量管理（分）、病历（案）质量管理（15分）分）第四章第四章 药事管理（药事管理（30分）分）第五章第五章 护理质量管理（护理质量管理（30分）分）第六章第六章 医院管理（医院管理（30分）分）l中医药服务功能（中医药服务功能（650分）共分）共170个检查点，核心指标个检查点，核心指标12项，项，81分。

分l综合服务能力（综合服务能力（350分）共分）共247个检查点，核心指标个检查点，核心指标10项，项，18分l临床科室建设和重点专科建设共临床科室建设和重点专科建设共265分，是核心中的核分，是核心中的核心核心指标和检查点分布核心指标和检查点分布评审细则中需要注意的时间点评审细则中需要注意的时间点/段段l关于关于“三级中医医院评审标准实施细则三级中医医院评审标准实施细则”“”“评审评审方法方法”中要求资料准备的时间中要求资料准备的时间l前三年：前三年：2018年评审，指年评审，指2015、2016、2017年年 全年全年 l本年度：指当年即本年度：指当年即2018年至检查当天年至检查当天l上年度：指上年度：指2017年全年年全年l近一年：指评审当天往前推一年近一年：指评审当天往前推一年l在对重点专科和临床科室进行检查时，备选科室不在对重点专科和临床科室进行检查时，备选科室不包括治未病科和重症医学科包括治未病科和重症医学科l临床科室检查时，从国家中医药管理局印发的科室临床科室检查时，从国家中医药管理局印发的科室建设与管理指南中的临床科室中抽取建设与管理指南中的临床科室中抽取2个科室，包括个科室，包括内科系统和非内科系统各抽内科系统和非内科系统各抽1个和个和急诊科急诊科进行检查，进行检查，共共3个科室。

个科室抽检科室的原则要求抽检科室的原则要求l“评审方法评审方法”一栏中指明运行病历或归档病历，按一栏中指明运行病历或归档病历，按指明的病历类别进行检查指明的病历类别进行检查l“评审方法评审方法”中没明确指定的两种都可以中没明确指定的两种都可以l检查病历时，要由专家从运行病历或病案信息库中检查病历时，要由专家从运行病历或病案信息库中随机抽取，不得由医院提供随机抽取，不得由医院提供关于抽检病历的原则要求关于抽检病历的原则要求l中医诊疗技术项目，不按照服务价格收费项目计算，中医诊疗技术项目，不按照服务价格收费项目计算，而是按照文件汇编中的技术目录进行检查而是按照文件汇编中的技术目录进行检查l综合治疗室的检查，会随机抽取综合治疗室的检查，会随机抽取3个设立病区中医综个设立病区中医综合治疗室的科室进行实地考查合治疗室的科室进行实地考查l首先要有！首先要有！关于中医医疗技术项目和综合治疗关于中医医疗技术项目和综合治疗室室二、核心指标内容二、核心指标内容核心指标的评分核心指标的评分和和符合要求与否的判符合要求与否的判定定l举例说明：如中医药服务功能部分核心指标2.1.1中医类别执业医师占执业医师总数的比例60%，按照评分细则进行打分时按照要求“每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。

分值为7分，扣完为止但判定是否通过时，则按照核心指标判定的要求“中医类别执业医师占执业医师总数的比例60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点核心指标的评分核心指标的评分和和符合要求与否的判符合要求与否的判定定l综合服务功能部分核心指标判定：只有当出现评分细则中不得分的情况时才认为不符合要求，而不是得分为0就判定为不符合举例说明如下：如指标2.2.1“建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程只有是“未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分”的情况下，才判定为该项指标不合格，而如果是记录不完整，扣掉了3分，该项得分为0分，则不能判定为不合格中医药服务功能部分中医药服务功能部分核心指标核心指标l核心指标核心指标1：科室综合考核目标中有发挥中医药特色：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标优势和提高中医临床疗效的相关指标6分分l核心指标核心指标2：中医类别执业医师占执业医师总中医类别执业医师占执业医师总数的比例数的比例60%；或中医类别执业医师占执业；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到医师总数的比例未达到60%，但比上年度增，但比上年度增长超过了长超过了5个百分点。

个百分点7分分l核心指标核心指标3：医院和临床科室命名符合规定，不得有神：医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称外科二风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称外科二级分科应命名为外一、外二、外三级分科应命名为外一、外二、外三，不得出现其他，不得出现其他命名10分分中医药服务功能部分中医药服务功能部分核心指标核心指标l核心指标核心指标4：在国家中医药管理局印发的诊疗在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少方案基础上，科室制定至少3个以上常见病及个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全所抽查的全所抽查的2个临床科室的个临床科室的6个病种中个病种中,符合符合要求的、完善的中医诊疗方案数量要求的、完善的中医诊疗方案数量4个4分分l核心指标核心指标5：非药物中医技术治疗人次数占门诊总：非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例人次数的比例10%。

4分分中医药服务功能部分中医药服务功能部分核心指标核心指标l核心指标核心指标6：中药处方（饮片、中成药、院内中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总处方数的比例超过制剂）处方数占门诊总处方数的比例超过60%中药饮片处方数占门诊总处方数的比中药饮片处方数占门诊总处方数的比例超过例超过30%；或比例在；或比例在10%以下，但较上年以下，但较上年度增长超过了度增长超过了7个百分点；或比例在个百分点；或比例在10%-20%，但较上年度增长超过了，但较上年度增长超过了5个百分点；或个百分点；或比例在比例在20%-30%，但较上年度增长了，但较上年度增长了3个百个百分点7分分中医药服务功能部分中医药服务功能部分核心指标核心指标l核心指标核心指标7：在国家中医药管理局印发的诊疗方案在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全所抽查的所抽查的2个重点专科个重点专科6个病种中，符合要求的、完个病种中，符合要求的、完善的中医诊疗方案数量善的中医诊疗方案数量4个。

个6分分l核心指标核心指标8：重点专科诊疗方案在临床中得到应用重点专科诊疗方案在临床中得到应用所抽查的所抽查的2个重点专科的个重点专科的6份运行病历中，执行中医份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历数诊疗方案的病历数4份份6分分l核心指标核心指标9：建立中药饮片采购制度，采购程序符建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估3分分中医药服务功能部分中医药服务功能部分核心指标核心指标l核心指标核心指标10：科室开展中医护理技术项目数符合要求，科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的所抽查的3个科室，每个科室开展中医护理技术项目个科室，每个科室开展中医护理技术项目数数2项项3分分l核心指标核心指标11：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合中药候药区宣传中医药相关知的中医药特色相结合中药候药区宣传中医药相关知识评审该项指标得分识评审该项指标得分17分20分分中医药服务功能部分中医药服务功能部分核心指标核心指标l核心指标核心指标12：具有提供具有提供“治未病治未病”服务的平台，服务的平台，健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域等区域定位明导区域、健康干预区域、辅助区域等区域定位明确。

确5分分中医药服务功能部分中医药服务功能部分核心指标核心指标l核心指标核心指标13：医院的功能、任务和定位明确，保持适：医院的功能、任务。