胆囊结石临床路径表.doc

胆囊结石临床路径表单适用对象：第一诊断为第一诊断为第一诊断为第一诊断为胆囊结石（ ICD-10:）行腹腔镜下胆囊切除术（ICD-10 :患者姓名：性别： 年龄： 住院号:住院日期：年 月 日 出院日期： 年 月 日标准住院日7-10天时间住院第1天住院第2天住院第3-4天（手术日）主要诊疗工作□病史米集和体格检查□完成病历书写□评估患者全身状况及合并症□完善常规检查□上级医师查房，明确下一 步诊疗计划□根据化验检查结果评价腹 腔镜治疗的适应证与禁忌症□对患者及家属进行相关宣 教□进行术前准备，向患者及 家属交代病情，并签署知情同 意书□上级医师查房□完成三级查房记录□行腹腔镜下胆囊切 除术，术后密切观察生 命体征及腹部体征，复 查化验指标，警惕操作 并发症□补液治疗，并应用 广谱抗菌药物长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：重占□普外科护理常规□普外科护理常规□普外科护理常规八、、医□二级护理□二级护理□ I或II级护理嘱□低脂半流食□低脂半流食□术前禁食水临时医嘱：临时医嘱：□应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌的广谱□血、尿、大便常规+潜血□拟明日在全身麻醉+监测抗菌药物、生长抑素等麻醉下行经腹腔镜胆囊切除术□静脉补液临时医□肝肾功能、电解质、嘱临时医嘱临时医嘱血糖、血淀粉酶、凝血□术日禁食临时医嘱：（术后）功能血型、感染性疾病□碘过敏试验筛查□带药：镇静药、解痉药、□复查血常规□腹部超声、心电图、□复查肝功、电解质泛影匍胺或有机碘造影剂、麻胸片醉用药□术后2小时及6小□超声心动、腹部CT□其他特殊医嘱时复查血淀粉酶□协助患者及家属办理入院手续□基本生活和心理护理□进行关于腹腔镜治疗宣教□基本生活和心理护 理主要□进行入院宣教并行腹腔镜治疗前准备□观察腹腔镜下胆囊护理切除术后患者病情变□静脉抽血（当天或□提醒患者术前禁食、水化，如有异常及时向医工作次日晨）生汇报□夜间巡视病情□无 □有，原因：□无 □有，原因：□无 □有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名住院第4-5天住院第5-6天住院第7天时间（术后第1天）（术后第2-3天）（出院日）主要诊疗工作□观察患者腹部症状和体征□上级医师查房，明 确下一步诊疗计划□观察进食/水后患者腹部 症状和体征变化□上级医师查房，明确下一 步诊疗计划□上级医师查房、确 定能否出院□通知患者及家属出 院□复查异常化验指标□复查异常化验指标□向患者及家属交代□对患者坚持治疗和□对患者坚持治疗和预防复出院后注意事项预防复发进行宣教发进行宣教□准备出院带药□伤口换药□将出院记录副本交给患者□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案如果患者可以出院重 占八、、 医 嘱长期医嘱：□普外科护理常规□ I或II级护理□试饮水或低脂流食□应用覆盖革兰阴性 杆菌和厌氧菌的广谱 抗菌药物□静脉输液临时医嘱：□血常规、肝功能、 电解质（必要时）□复查血淀粉酶长期医嘱：□普外科护理常规□二级护理□低脂流食或低脂半流食□应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌的广谱抗菌药物□静脉输液临时医嘱：□血常规、肝功能、电解质（必要时），伤口换药□复查血淀粉酶□腹部超声（必要时）出院医嘱：□出院带药□门诊随诊主要护理工作□基本生活和心理护理□监督患者用药□夜间巡视□基本生活和心理护理□监督患者用药□夜间巡视□帮助患者办理出院手续、交费等事宜□领取出院带药病情变异□无 □有，原因：1.□无 □有，原因：1.□无 □有，原因：1.记录2.2.2.护士签名医师签名。