中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控讲稿.ppt

中国鲍曼不动杆菌感染诊治中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识与防控专家共识CICU 李彩娥ESKAPE耐药已成为导致患者发病及死耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因亡的重要原因不动杆菌在临床标本中的分布不动杆菌在临床标本中的分布2010年CHINET不动杆菌感染显著延长住院时间不动杆菌感染显著延长住院时间不动杆菌感染患者住院时间延长不动杆菌感染患者住院时间延长2倍倍平均住院时间平均住院时间(天天)P<0.001•对对1992年年1月月-12月月33例鲍曼不动杆菌患者及配对的例鲍曼不动杆菌患者及配对的33例对照组患者的回顾性研究例对照组患者的回顾性研究(n=33)(n=33)Weingarten CM et al.Pharmacotherapy 1999;19:1080-1085不动杆菌感染患者病死率高不动杆菌感染患者病死率高•重症监护病房患者鲍曼不动杆菌感染的病死率可高达重症监护病房患者鲍曼不动杆菌感染的病死率可高达53.8%•不动杆菌导致感染病死率显著高于其他病原体感染不动杆菌导致感染病死率显著高于其他病原体感染Luna CM et al. Nosocomial Acinetobacter pneumonia. Respirology. 2007;12(6):787-91病死率病死率(%)P<0.05不动杆菌或假单不动杆菌或假单胞菌引发胞菌引发VAP其他病原体引发其他病原体引发VAP鲍曼不动杆菌感染病死率高鲍曼不动杆菌感染病死率高院内鲍曼不动杆菌感染患者病死率达院内鲍曼不动杆菌感染患者病死率达22.6%，而，而ICU鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌感染患者的病死率可增加患者的病死率可增加1倍以上，高达倍以上，高达53.8%1.Dent et al. R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii: a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases .2010;10:1962.王睿等王睿等.临床抗感染药物治疗学临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社人民卫生出版社.2006版版22.6%53.8%病死率病死率院内感染患者院内感染患者ICU患者患者不动杆菌感染显著增加治疗费用不动杆菌感染显著增加治疗费用不动杆菌感染患者治疗费用增加不动杆菌感染患者治疗费用增加3倍以上倍以上平均治疗费用平均治疗费用($)P<0.001•对对1992年年1月月-12月月33例鲍曼不动杆菌患者及配对的例鲍曼不动杆菌患者及配对的33例对照组患者的回顾性研究例对照组患者的回顾性研究(n=33)(n=33)Weingarten CM et al.Pharmacotherapy 1999;19:1080-1085l目前针对鲍曼不动杆菌并没有指南可供参考目前针对鲍曼不动杆菌并没有指南可供参考l为规范鲍曼不动杆菌感染的诊疗，根据循证医学的原则，为规范鲍曼不动杆菌感染的诊疗，根据循证医学的原则，专家拟在专家拟在2011制定制定 《《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》》─旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略共识主要内容共识主要内容v概述：共识目的和意义概述：共识目的和意义v流行病学、耐药状况及主要耐药机制流行病学、耐药状况及主要耐药机制v感染病原学诊断感染病原学诊断v感染治疗感染治疗v主要感染类型与诊治主要感染类型与诊治v鲍曼不动杆菌感染防控鲍曼不动杆菌感染防控共识主要内容共识主要内容v概述：共识目的和意义概述：共识目的和意义v流行病学、耐药状况及主要耐药机制流行病学、耐药状况及主要耐药机制v感染病原学诊断感染病原学诊断v感染治疗感染治疗v主要感染类型与诊治主要感染类型与诊治v鲍曼不动杆菌感染防控鲍曼不动杆菌感染防控MDR-XDR-PDRMDRMDRMulti Drug Resistant（多重耐药）（多重耐药）XDRXDRExtensively Drug Resistant(广泛耐药广泛耐药)PDRPDRPan Drug Resistant(全耐药全耐药)XDRPDRMDR≥3 类抗菌药物类抗菌药物耐药耐药仅仅1-2种药物种药物敏感（一般指敏感（一般指多粘菌素和替多粘菌素和替加环素）加环素）全耐药（包括全耐药（包括多粘菌素和替多粘菌素和替加环素）加环素）包括药物包括药物•当时所能得到的药物当时所能得到的药物 •有潜在抗菌活性的药物有潜在抗菌活性的药物Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122共识主要内容共识主要内容1 1概述：共识目的和意义概述：共识目的和意义2 2流行病学、耐药状况及主要耐药机制流行病学、耐药状况及主要耐药机制3 3感染病原学诊断感染病原学诊断4 4感染治疗感染治疗5 5主要感染类型与诊治主要感染类型与诊治6 6鲍曼不动杆菌感染防控鲍曼不动杆菌感染防控不动杆菌检出率逐年增加不动杆菌检出率逐年增加2005-2010年年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加1.汪复等汪复等.2005中国中国CHINET细菌耐药性监测结果细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-2952.汪复等汪复等.2006年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-93.汪复等汪复等.2007年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333检出率检出率(%)菌株菌株(株株) 22774 33945 36001 36216 43670 478504.汪复等汪复等.2008年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3295.汪复等汪复等.2009年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3346.汪复等汪复等.2010年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测(未发表未发表)2005-2010年年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌属对头孢哌酮细菌耐药监测提示：不动杆菌属对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低舒巴坦耐药率最低1.汪复等.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-2952.汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-93.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333菌株菌株(株株) 22774 33945 36001 36216 43670 478504.汪复等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3295.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3346.汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表) 耐药率耐药率(%)不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率高不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率高耐碳青霉烯不动杆菌检出率逐年上升耐碳青霉烯不动杆菌检出率逐年上升1996年年-2002年美国年美国TSN监测结果显示，鲍曼不动杆菌属中耐亚胺培南监测结果显示，鲍曼不动杆菌属中耐亚胺培南菌株所占比例逐年上升菌株所占比例逐年上升•1996年年1月月-2002年年9月美国月美国TSN监测网对监测网对250多家医院鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药性数据多家医院鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药性数据检出率检出率(%)Livermore DM et al.Ann Med.2003;35:226-234耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌对头孢哌酮耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦敏感率最高敏感率最高•对浙江大学医学院附属第一医院对浙江大学医学院附属第一医院45株碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌的耐药性分析株碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌的耐药性分析头孢哌头孢哌酮酮/舒巴舒巴坦坦氨苄西氨苄西林林/舒巴舒巴坦坦头孢头孢他啶他啶头孢头孢吡肟吡肟头孢头孢噻肟噻肟环丙环丙沙星沙星阿米阿米卡星卡星氨曲氨曲南南替卡西替卡西林林/克拉克拉维酸维酸亚胺亚胺培南培南美罗美罗培南培南杨青等杨青等.中华检验医学杂志。

中华检验医学杂志2003;26(6):342-345N=45株株耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌对头孢哌酮耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦敏感率最高，达舒巴坦敏感率最高，达63%敏感率敏感率(%)体外体外Anywhere in the ICU无无处不在不在鲍曼不动杆菌易在院内播散鲍曼不动杆菌易在院内播散Jawad et al. JCM 1996;34:2881-87; Jawad et al. JCM 1998;36:1938-41体外生存能力体外生存能力强强我国不同地区相同克隆流行我国不同地区相同克隆流行J Clin Microbiol 2007; 45: 4054-7.鲍曼不动杆菌感染危险因素鲍曼不动杆菌感染危险因素p长时间住院长时间住院p入住监护室入住监护室p接受机械通气接受机械通气p侵入性操作侵入性操作p抗菌药物暴露抗菌药物暴露p严重基础疾病严重基础疾病 Munoz-Price LS, Robert AW. Acinetobacter Infection. N Engl J Med. 2008, 358:1271-81 2010年年CHINET监测不动杆菌在临床标本中监测不动杆菌在临床标本中的分布（的分布（%）） 标本种类标本种类总总株株数数不动杆菌属不动杆菌属（（%））鲍曼不动杆菌（鲍曼不动杆菌（%、、%））呼吸道分泌物呼吸道分泌物224364354（（19.4））3931 （（17.5、、 90.3））尿液标本尿液标本9533254 (2.7)200 (2.1、、 78.7)血液血液5648220 （（3.9））191 （（3.4、、 86.8））脑脊液脑脊液+无菌体液无菌体液2410180 （（7.2））168 （（6.7、、 93.3））伤伤口脓液口脓液2489180 （（7.2））168 （（6.7、、 93.3））合合计计478505523（（11.5））4949 （（10.3、、 87.8））不动杆菌混合感染发生率高不动杆菌混合感染发生率高鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达57%，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染和肠杆菌等混合感染•对一项回顾性调查研究对一项回顾性调查研究75例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析Dent et al. R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii: a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases .2010;10:19670%57%混合感染混合感染N=75例例MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；MSSA：对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌：对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌20102010年年1414家医院家医院55235523株不动杆菌属株不动杆菌属( (鲍曼不动鲍曼不动89.6%)89.6%)细菌的耐药率（细菌的耐药率（% %））Ø除除头孢哌酮/ /舒巴坦、米舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌素外，其余抗菌药的耐的耐药率均＞率均＞50%50%Ø亚胺培南和美胺培南和美罗培南的耐培南的耐药率接近率接近60%60%耐药状况耐药状况p头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦耐药率为舒巴坦耐药率为30.7%p米诺环素次之为米诺环素次之为31.2%p亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在50%以上以上鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样OMPs (22、、22.5、、29、、33、、35、、36、、37、、43、、44、、47KD…））外排泵激活和过外排泵激活和过度表达度表达AdeABC系统系统beta-内酰胺酶内酰胺酶üESBLüAmpCüMBLs氨基糖苷类修饰氨基糖苷类修饰酶酶喹诺酮：喹诺酮：parC、、gyrAbeta-内酰胺：内酰胺：PBP2氨基糖苷类：氨基糖苷类：16S rRNA甲基化酶甲基化酶酶酶膜膜靶位点靶位点•鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是产碳青霉烯酶产碳青霉烯酶Karageorgopoulos DE et al. Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections. Lancet Infect Dis. 2008;8(12):751-62耐药机制耐药机制共识主要内容共识主要内容1 1概述：共识目的和意义概述：共识目的和意义2 2流行病学、耐药状况及主要耐药机制流行病学、耐药状况及主要耐药机制3 3感染病原学诊断感染病原学诊断4 4感染治疗感染治疗5 5主要感染类型与诊治主要感染类型与诊治6 6鲍曼不动杆菌感染防控鲍曼不动杆菌感染防控引起人体各个部位定植引起人体各个部位定植标本采集标本采集p采集血液、脑脊液等体液标本时，应进行严格的皮肤采集血液、脑脊液等体液标本时，应进行严格的皮肤消毒、避免污染消毒、避免污染p血培养应当严格按照规范进行血培养应当严格按照规范进行p采集痰标本时，尽量提高痰标本质量采集痰标本时，尽量提高痰标本质量 ，必要时采用气管镜下防污染毛刷采样，必要时采用气管镜下防污染毛刷采样p临床微生物实验室要严格把握痰标本的质量，同时注临床微生物实验室要严格把握痰标本的质量，同时注意有无白细胞吞噬或伴行现象意有无白细胞吞噬或伴行现象p呼吸道标本的半定量、定量细菌培养能够为临床提供呼吸道标本的半定量、定量细菌培养能够为临床提供重要参考价值重要参考价值标本采集标本采集 对于鲍曼不动杆菌皮肤感染取样应注意采用不同的方对于鲍曼不动杆菌皮肤感染取样应注意采用不同的方法：法：ü浅表、开放性脓庖和创口感染浅表、开放性脓庖和创口感染: 清创后，使用拭子在创口涂抹清创后，使用拭子在创口涂抹ü蜂窝织炎和丹毒：穿刺针抽吸组织取样，但不易获取蜂窝织炎和丹毒：穿刺针抽吸组织取样，但不易获取，培养阳性率较低，培养阳性率较低ü复杂性皮肤软组织感染：取深层组织进行培养，不能复杂性皮肤软组织感染：取深层组织进行培养，不能用创口拭子进行培养用创口拭子进行培养鲍曼不动杆菌复合体鲍曼不动杆菌复合体p临床微生物实验室采用的鉴定系统不能将鲍曼临床微生物实验室采用的鉴定系统不能将鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、不动杆菌基因组不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、不动杆菌基因组3型和基因组型和基因组13TU型区分开型区分开p称为醋酸钙不动杆菌称为醋酸钙不动杆菌-鲍曼不动杆菌复合体，部分医院则直接报告为鲍曼不动杆菌复合体，部分医院则直接报告为鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌p实际以实际以“鲍曼不动杆菌群鲍曼不动杆菌群”这个概念取代这个概念取代“醋醋酸钙不动杆菌酸钙不动杆菌-鲍曼不动杆菌复合体鲍曼不动杆菌复合体”亦更合适亦更合适明确病原学诊断，区分鲍曼不动杆菌与其他明确病原学诊断，区分鲍曼不动杆菌与其他明确病原学诊断，区分鲍曼不动杆菌与其他明确病原学诊断，区分鲍曼不动杆菌与其他不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌将不动杆菌鉴定到种水平困难，但应区分鲍曼不动将不动杆菌鉴定到种水平困难，但应区分鲍曼不动杆菌群和其他不动杆菌杆菌群和其他不动杆菌•因为其他不动杆菌对许多抗生素敏感，院内播散能因为其他不动杆菌对许多抗生素敏感，院内播散能力较弱力较弱•对于研究流行病学、致病性和临床意义非常必要对于研究流行病学、致病性和临床意义非常必要•目前，临床微生物实验室采用传统的生化实验和半自动商品化鉴定系统目前，临床微生物实验室采用传统的生化实验和半自动商品化鉴定系统(如，如，API 20NE、、Vitek 2、、Phoenix和和MicroScan WalkAway等等)鉴定不动杆菌鉴定不动杆菌•其他不动杆菌鉴定的研究进展包括：通过检测其他不动杆菌鉴定的研究进展包括：通过检测blaOXA-51基因鉴定鲍曼不动杆菌、基因鉴定鲍曼不动杆菌、PCR-质谱联用、质谱联用、gyrB测序鉴别鲍曼不动杆菌和不动杆菌基因组测序鉴别鲍曼不动杆菌和不动杆菌基因组13TU型型2011年年《《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》》草案草案共识主要内容共识主要内容1 1概述：共识目的和意义概述：共识目的和意义2 2流行病学、耐药状况及主要耐药机制流行病学、耐药状况及主要耐药机制3 3感染病原学诊断感染病原学诊断4 4感染治疗感染治疗5 5主要感染类型与诊治主要感染类型与诊治6 6鲍曼不动杆菌感染防控鲍曼不动杆菌感染防控感染治疗原则感染治疗原则v根据药敏试验结果根据药敏试验结果 v联合用药联合用药v通常需用较大剂量通常需用较大剂量 v疗程常需较长疗程常需较长v根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据根据PK/PDPK/PD理论制定合适的给药方案理论制定合适的给药方案 感染治疗原则感染治疗原则ü肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整；整；ü常需结合临床给予支持治疗和良好的护理常需结合临床给予支持治疗和良好的护理不动杆菌感染的药物选择不动杆菌感染的药物选择ü舒巴坦及含舒巴坦的舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺类抗生素的复合制剂内酰胺类抗生素的复合制剂ü碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素ü多粘菌素多粘菌素ü替加环素替加环素ü四环素类抗菌药物四环素类抗菌药物ü氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素ü其他其他舒巴坦及含舒巴坦的舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺类抗生素的复合制剂内酰胺类抗生素的复合制剂p国外常使用氨苄西林国外常使用氨苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢舒巴坦，国内多使用头孢哌酮哌酮/舒巴坦舒巴坦p舒巴坦的常用剂量不超过舒巴坦的常用剂量不超过4.0g/天天p对对MDR、、XDR、、PDRAB感染国外推荐舒巴坦可感染国外推荐舒巴坦可增加至增加至6.0g/天，甚至天，甚至8.0g/天，分天，分3-4次给药次给药p肾功能减退患者，需调整给药剂量肾功能减退患者，需调整给药剂量 舒巴坦及含舒巴坦的舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺类抗生素的复合制剂内酰胺类抗生素的复合制剂 p头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦：舒巴坦：常用剂量为常用剂量为3.0g（头孢哌酮（头孢哌酮2.0g＋舒巴坦＋舒巴坦1.0g））q8h或或q6h，对于严重感染者可根据药敏结果与米诺环素、，对于严重感染者可根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等药物联合用药阿米卡星等药物联合用药 p氨苄西林氨苄西林/舒巴坦：舒巴坦：给药剂量为给药剂量为3.0g q6h，严重感染患者与其他抗菌药物联合，严重感染患者与其他抗菌药物联合p舒巴坦：舒巴坦：可与其他类别药物联合用于治疗可与其他类别药物联合用于治疗XDRAB、、PDRAB引引起的感染起的感染舒巴坦对不动杆菌有直接抗菌活性舒巴坦对不动杆菌有直接抗菌活性体外研究显示，舒巴坦对耐头孢哌酮不动杆菌具有很好的抗菌活性体外研究显示，舒巴坦对耐头孢哌酮不动杆菌具有很好的抗菌活性抑菌率抑菌率(%)舒巴坦浓度舒巴坦浓度(μg/ml)FASS RJ et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY. 1990;34(11):2256-2259•舒巴坦对舒巴坦对69株头孢哌酮耐药不动杆菌的体外研究株头孢哌酮耐药不动杆菌的体外研究N=69株株头孢哌酮头孢哌酮- -舒巴坦联合协同作用研究舒巴坦联合协同作用研究JCM 25(9):1725-1729头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦有明显协同作舒巴坦有明显协同作用，特别对于鲍曼不动杆菌用，特别对于鲍曼不动杆菌IJAA 23 (2004) 590–595舒巴坦联合制剂对革兰阴性舒巴坦联合制剂对革兰阴性杆菌活性研究杆菌活性研究对于亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌，头孢哌酮对于亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌，头孢哌酮与舒巴坦的协同作用更强，抗菌活性高于亚与舒巴坦的协同作用更强，抗菌活性高于亚胺培南胺培南/ /舒巴坦舒巴坦头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦治疗舒巴坦治疗舒巴坦治疗舒巴坦治疗MDRMDR鲍曼不动杆菌感染重症患者鲍曼不动杆菌感染重症患者鲍曼不动杆菌感染重症患者鲍曼不动杆菌感染重症患者疗效显著疗效显著疗效显著疗效显著百分比百分比头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦治疗舒巴坦治疗MDR鲍曼不动杆菌感染重症患者的临床有效率可达鲍曼不动杆菌感染重症患者的临床有效率可达70%石岩：协和石岩：协和ICU数据，数据， 未发表未发表•对对ICU的的MDR鲍曼不动杆菌感染患者的前瞻、单中心研究鲍曼不动杆菌感染患者的前瞻、单中心研究碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素 p亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南p可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物联合治疗联合治疗XDR或或PDRAB感染感染p亚胺培南和美罗培南的剂量常需亚胺培南和美罗培南的剂量常需1.0g q8h或或1.0g q6h，静脉滴注，静脉滴注p中枢神经系统感染治疗时，美罗培南剂量可增中枢神经系统感染治疗时，美罗培南剂量可增至至2.0 q8h碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素p对于敏感性下降的菌株（对于敏感性下降的菌株（MIC 4～～16mg/L），通过增加给药次数、加大给药），通过增加给药次数、加大给药剂量、延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间剂量、延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至如每次静滴时间延长至2～～3h，可使血药浓度，可使血药浓度高于高于MIC的时间（的时间（T>MIC）延长）延长p部分感染病例有效部分感染病例有效p但目前尚缺乏大规模临床研究但目前尚缺乏大规模临床研究舒巴坦合剂与亚胺培南治疗鲍曼不动杆菌舒巴坦合剂与亚胺培南治疗鲍曼不动杆菌VAP疗效比较疗效比较相似的有效率相似的有效率失败率更低失败率更低死亡率更低死亡率更低CID 2002; 34:1425CID 2002; 34:1425––3030多粘菌素多粘菌素p临床应用的多为多粘菌素临床应用的多为多粘菌素E,可用于可用于XDRAB、、PDRAB感染的治疗感染的治疗p推荐的多粘菌素推荐的多粘菌素E的剂量为每天的剂量为每天2.5mg/kg～～5mg/kg或或每天每天200万万U~400万万U，分，分2～～4次静脉滴注次静脉滴注p该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能不全患者特别需要注意肾功能的监测于老年人、肾功能不全患者特别需要注意肾功能的监测p另外，多粘菌素另外，多粘菌素E存在明显的异质性耐药，常需联合应存在明显的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物用其他抗菌药物替加环素替加环素 p对对MDRAB、、XDRAB有一定抗菌活性有一定抗菌活性p近期各地报告的敏感性差异大，耐药菌株呈增近期各地报告的敏感性差异大，耐药菌株呈增加趋势，常需根据药敏结果选用加趋势，常需根据药敏结果选用 p血药浓度、脑脊液浓度低，常需与其他抗菌药血药浓度、脑脊液浓度低，常需与其他抗菌药物联合应用物联合应用p适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感染、社区适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感染、社区获得性肺炎获得性肺炎替加环素替加环素PK/PDp血浓度低，不适合单药用于血流感染血浓度低，不适合单药用于血流感染p血脑屏障穿透力低，不适合单纯静脉给药用于中枢感染血脑屏障穿透力低，不适合单纯静脉给药用于中枢感染四环素类抗菌药物四环素类抗菌药物 p美国美国FDA批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗杆菌感染的治疗p给药方案为米诺环素给药方案为米诺环素100mg q12h静脉滴注静脉滴注p国内可使用口服片剂或多西环素针剂（国内可使用口服片剂或多西环素针剂（100mg q12h）与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌）与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌感染感染氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 p与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染p国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星每天国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星每天15～～20mg/kg，国内常用，国内常用0.6g每天一次静脉滴注给药每天一次静脉滴注给药p对于严重感染且肾功能正常者，可加量至对于严重感染且肾功能正常者，可加量至0.8g 每天一次给药每天一次给药 p用药期间应监测肾功能及尿常规，有条件的最好用药期间应监测肾功能及尿常规，有条件的最好监测血药浓度监测血药浓度 其他抗菌药物其他抗菌药物p喹诺酮类抗菌药物如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星喹诺酮类抗菌药物如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星p第三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟第三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟p其他其他β内酰胺酶抑制剂的复合制剂如哌拉西林内酰胺酶抑制剂的复合制剂如哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦p但耐药率高，应根据药敏结果选用但耐药率高，应根据药敏结果选用p体外及动物体内研究显示，利福平与其他抗菌药联合对体外及动物体内研究显示，利福平与其他抗菌药联合对不动杆菌有协同杀菌作用不动杆菌有协同杀菌作用 ，不推荐常规用于鲍曼不动杆菌感染的治疗，不推荐常规用于鲍曼不动杆菌感染的治疗 药物选择药物选择药物选择药物选择根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类敏感的敏感的β内酰胺类或其他抗菌药内酰胺类或其他抗菌药鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择含含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素为基础的联合治疗为基础的联合治疗2011年年《《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》》草案草案鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗方案鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗方案鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择 p非多重耐药鲍曼不动杆菌感染非多重耐药鲍曼不动杆菌感染:根据药敏结果选根据药敏结果选用用β内酰胺类抗生素等抗菌药物内酰胺类抗生素等抗菌药物p MDRAB感染：根据药敏选用头孢哌酮感染：根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、氨苄西林氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等等 鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择XDRAB感染：常采用两药联合，甚至三药联合方案感染：常采用两药联合，甚至三药联合方案p两药联合方案两药联合方案ü①①以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合：米诺环素（或以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等素等ü②②以多粘菌素以多粘菌素E为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素）、碳青霉烯类抗生素ü③③以替加环素为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、以替加环素为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。

类抗生素p三药联合方案：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）＋多西环素＋碳三药联合方案：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）＋多西环素＋碳青霉烯类抗生素、亚胺培南＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素等青霉烯类抗生素、亚胺培南＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素等鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择PDRAB感染感染 p常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案方案p鲍曼不动杆菌易对多粘菌素异质性耐药，但异质性耐鲍曼不动杆菌易对多粘菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多粘菌素联合粘菌素联合β内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，但尚缺少大规模临床研究方案，但尚缺少大规模临床研究p结合结合PK/PD，尝试增加给药剂量、给药次数、延长给，尝试增加给药剂量、给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案药时间等方法设计给药方案鲍曼不动杆菌联合治疗方案鲍曼不动杆菌联合治疗方案• 两种抗菌药物联合两种抗菌药物联合• 三种抗菌药物联合三种抗菌药物联合含舒巴坦合剂或舒巴坦含舒巴坦合剂或舒巴坦＋＋米诺环素米诺环素/多西环素多西环素/多粘菌素多粘菌素/利福平利福平/氨基糖苷类氨基糖苷类/碳青霉烯类碳青霉烯类含舒巴坦合剂或舒巴坦含舒巴坦合剂或舒巴坦＋多西环素＋碳青霉烯类＋多西环素＋碳青霉烯类2011年年《《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》》草案草案共识主要内容共识主要内容1 1概述：共识目的和意义概述：共识目的和意义2 2流行病学、耐药状况及主要耐药机制流行病学、耐药状况及主要耐药机制3 3感染病原学诊断感染病原学诊断4 4感染治疗感染治疗5 5主要感染类型与诊治主要感染类型与诊治6 6鲍曼不动杆菌感染防控鲍曼不动杆菌感染防控不动杆菌可导致人体各部位感染不动杆菌可导致人体各部位感染王睿等王睿等.临床抗感染药物治疗学临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社人民卫生出版社.2006版版不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和败血症最为常见其中肺炎和败血症最为常见脑膜炎脑膜炎呼吸道感染呼吸道感染败血症败血症腹膜炎腹膜炎泌尿系感染泌尿系感染不动杆菌肺炎不动杆菌肺炎p最新调查发现鲍曼不动杆菌位于我国院内获得最新调查发现鲍曼不动杆菌位于我国院内获得性肺炎临床分离菌的第一位，占所有分离菌的性肺炎临床分离菌的第一位，占所有分离菌的29％左右％左右p2010年年CHINET提示不动杆菌占所有呼吸道分提示不动杆菌占所有呼吸道分离菌的离菌的19.4%、其中鲍曼不动杆菌占、其中鲍曼不动杆菌占17.5% p高危因素：机械通气高危因素：机械通气定植定植or感染感染1.与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学改变与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学改变2.宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、其他与发病相关宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等的危险因素如机械通气时间等3.先期抗菌药物使用先期抗菌药物使用4.从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义5.2次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长菌优势生长 鲍曼不动杆菌肺炎治疗鲍曼不动杆菌肺炎治疗p鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌HAP或或VAP治疗疗程缺乏明确的治疗疗程缺乏明确的规范，有学者推荐疗程不小于规范，有学者推荐疗程不小于2周周p应重点参考临床病情的改善、而非细菌学的清应重点参考临床病情的改善、而非细菌学的清除除p病情允许应该尽早拔除气管插管，必要时可以病情允许应该尽早拔除气管插管，必要时可以用无创呼吸机辅助呼吸用无创呼吸机辅助呼吸社区获得性不动杆菌感染社区获得性不动杆菌感染PubMed 6项回顾性研究：项回顾性研究：3项台湾、项台湾、1项香港、项香港、2项澳大利亚项澳大利亚p80例患者，例患者，51例例CAP、、29例血流感染例血流感染p56%患者死于感染因素患者死于感染因素p合并症包括：合并症包括：COPD、肾脏疾病、糖尿病、心脑、肾脏疾病、糖尿病、心脑血管疾病、恶性肿瘤血管疾病、恶性肿瘤p抽烟和酒精过量也可能为危险因素抽烟和酒精过量也可能为危险因素p热带、亚热带温湿气候是关键热带、亚热带温湿气候是关键Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2007) 26:857–868鲍曼不动鲍曼不动CAP特点特点1.病原体通常在口咽部有定植病原体通常在口咽部有定植2.肺炎进展迅速，死亡率高肺炎进展迅速，死亡率高3.与酗酒和肿瘤的病史相关与酗酒和肿瘤的病史相关4.多发生在夏季，与高温和潮湿环境有关多发生在夏季，与高温和潮湿环境有关鲍曼不动杆菌血流感染鲍曼不动杆菌血流感染p国外：鲍曼不动杆菌成为国外：鲍曼不动杆菌成为5种最常见的导致血种最常见的导致血流感染的病原菌之一流感染的病原菌之一（表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、（表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌）肺炎克雷伯菌）p2010年年CHINET监测显示血流感染病原菌不动监测显示血流感染病原菌不动杆菌占杆菌占3.9%，其中鲍曼不动杆菌占，其中鲍曼不动杆菌占3.4%p高危因素：导管留置高危因素：导管留置鲍曼不动杆菌血流感染鲍曼不动杆菌血流感染p疗程取决于感染严重程度、并发症、病原菌的耐药性疗程取决于感染严重程度、并发症、病原菌的耐药性p无植入物及免疫正常的单纯血流感染，若治疗反应好无植入物及免疫正常的单纯血流感染，若治疗反应好，则抗感染治疗至末次血培养阳性和症状体征好转后，则抗感染治疗至末次血培养阳性和症状体征好转后10~14天天p若出现迁徙性感染等严重并发症，应延长疗程：感染若出现迁徙性感染等严重并发症，应延长疗程：感染性心内膜炎性心内膜炎4~6周，骨髓炎周，骨髓炎6~8周，感染性血栓性静脉周，感染性血栓性静脉炎炎4~6周周鲍曼不动杆菌血流感染鲍曼不动杆菌血流感染p祛除病灶是影响鲍曼不动杆菌血流感染疗效及预后的祛除病灶是影响鲍曼不动杆菌血流感染疗效及预后的重要环节重要环节p导管相关性感染，应尽可能拔除导管导管相关性感染，应尽可能拔除导管p对植入人工装置以及治疗效果差的患者，应查找感染对植入人工装置以及治疗效果差的患者，应查找感染迁徙灶，建议除外感染性心内膜炎迁徙灶，建议除外感染性心内膜炎 p外科治疗也是处理严重并发症的手段之一。

如感染性外科治疗也是处理严重并发症的手段之一如感染性心内膜炎、感染性血栓性静脉炎，必要时应考虑外科心内膜炎、感染性血栓性静脉炎，必要时应考虑外科手术治疗手术治疗多重耐药鲍曼不动杆菌所致脑膜炎快速增加多重耐药鲍曼不动杆菌所致脑膜炎快速增加The Lancet Infectious The Lancet Infectious Disease. 2009(9):245-255.Disease. 2009(9):245-255.20102010年年CHINETCHINET监测脑脊液培养监测脑脊液培养菌第一位：不动杆菌！！！菌第一位：不动杆菌！！！高危因素：手术或外伤、留置引流管高危因素：手术或外伤、留置引流管混合感染混合感染 中枢感染中枢感染中枢感染中枢感染p西班牙两家医院术后鲍曼不动杆菌脑膜炎西班牙两家医院术后鲍曼不动杆菌脑膜炎51例同时例同时合并感染合并感染17例（例（33.3%））ü铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌5例例ü表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌5例例ü金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌5例例ü粪肠球菌粪肠球菌2例例ü阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌2例例JAC (2008) 61, 908–913混合感染混合感染 术后感染术后感染术后感染术后感染ü5757％鲍曼不动％鲍曼不动杆菌伴有混合感杆菌伴有混合感染染ü最常见金葡菌、最常见金葡菌、铜绿及肠杆菌科铜绿及肠杆菌科BMC Infectious BMC Infectious Diseases Diseases 2010, 2010, 10:19610:196鲍曼不动杆菌颅内感染鲍曼不动杆菌颅内感染p需根据药敏结果选择敏感、易透过血需根据药敏结果选择敏感、易透过血-脑脊液屏障的抗菌药物脑脊液屏障的抗菌药物p如为如为MDRAB、、XDRAB、、PDRAB感染，推荐感染，推荐联合治疗，疗程往往需要联合治疗，疗程往往需要4～～6周周 p脑脊液引流应严格掌握适应症，密切观察，病脑脊液引流应严格掌握适应症，密切观察，病情好转后尽早去除植入的异物，以减少继发感情好转后尽早去除植入的异物，以减少继发感染染腹腔感染腹腔感染 p腹腔引流液培养为鲍曼不动杆菌首先需明确致病菌腹腔引流液培养为鲍曼不动杆菌首先需明确致病菌还是定植菌还是定植菌p患者有腹腔置管，需尽早拔除，若无临床及实验室患者有腹腔置管，需尽早拔除，若无临床及实验室感染依据一般不推荐抗菌药物治疗感染依据一般不推荐抗菌药物治疗p腹膜透析患者需用透析液清洗腹腔腹膜透析患者需用透析液清洗腹腔泌尿系统感染泌尿系统感染p尿液培养鲍曼不动杆菌生长：首先需明确是无尿液培养鲍曼不动杆菌生长：首先需明确是无症状菌尿还是导尿管相关泌尿道感染。

症状菌尿还是导尿管相关泌尿道感染p如考虑留置管相关泌尿道感染，应更换或去除如考虑留置管相关泌尿道感染，应更换或去除留置管留置管p如果起始治疗后症状明显改善，一般抗菌药物如果起始治疗后症状明显改善，一般抗菌药物使用使用7天；如果起始治疗反应相对延迟，一般天；如果起始治疗反应相对延迟，一般推荐推荐10~14天，甚至需要天，甚至需要21天；如临床治疗效天；如临床治疗效果不佳，需进一步加强引流，寻找及去除尿路果不佳，需进一步加强引流，寻找及去除尿路梗阻性因素，并明确是否继发菌血症梗阻性因素，并明确是否继发菌血症 皮肤软组织感染皮肤软组织感染p皮肤屏障破坏及鲍曼不动杆菌皮肤定植是鲍曼皮肤屏障破坏及鲍曼不动杆菌皮肤定植是鲍曼不动杆菌皮肤软组织感染重要诱因不动杆菌皮肤软组织感染重要诱因p在免疫功能低下的患者，不存在皮肤屏障破坏在免疫功能低下的患者，不存在皮肤屏障破坏时也会发生皮肤软组织感染时也会发生皮肤软组织感染p鲍曼不动杆菌引起的皮肤软组织感染少见，多鲍曼不动杆菌引起的皮肤软组织感染少见，多为继发性混合感染，常见合并的病原细菌为：为继发性混合感染，常见合并的病原细菌为：金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等菌等其他少见感染其他少见感染1.坏死性筋膜炎坏死性筋膜炎2.化脓性关节炎化脓性关节炎 3.纵隔炎纵隔炎4.骨髓炎骨髓炎5.颈部深部脓肿颈部深部脓肿6.怀孕期及产褥期感染、绒毛膜羊膜炎怀孕期及产褥期感染、绒毛膜羊膜炎共识主要内容共识主要内容1 1概述：共识目的和意义概述：共识目的和意义2 2流行病学、耐药状况及主要耐药机制流行病学、耐药状况及主要耐药机制3 3感染病原学诊断感染病原学诊断4 4感染治疗感染治疗5 5主要感染类型与诊治主要感染类型与诊治6 6鲍曼不动杆菌感染防控鲍曼不动杆菌感染防控有效防控不动杆菌感染有效防控不动杆菌感染p加强抗菌药物临床管理加强抗菌药物临床管理p严格遵守无菌操作和感染控制规范严格遵守无菌操作和感染控制规范 p阻断鲍曼不动杆菌的传播途径阻断鲍曼不动杆菌的传播途径 l手卫生手卫生l接触隔离接触隔离l环境消毒环境消毒l筛查及去定植筛查及去定植2011年年《《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》》加强加强MDRAB院内院内感染控制至关重要感染控制至关重要p严格的手卫生制度；严格的手卫生制度；p病人的隔离：病人的隔离：一旦病房内发现一旦病房内发现PDRAB,PDRAB,应当应当立即采取消毒、隔离措施；立即采取消毒、隔离措施；p环境的消毒：注意防止环境的消毒：注意防止PDRAB在医院环境在医院环境广泛定植广泛定植p耐药菌筛查耐药菌筛查减少克隆传播发生减少克隆传播发生最普遍的耐药菌传播方式：最普遍的耐药菌传播方式： 通过您的双手通过您的双手。