伊春空难事故调查报告公布.docx

为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划伊春空难事故调查报告公布　　伊春空难调查报告　　XX年，黑龙江伊春“8·24”特别重大飞机坠毁事故造成44人死亡，52人受伤昨日，国家安全生产监督管理总局网站公布国务院事故调查组对坠毁事故调查报告经调查认定，该事故是一起责任事故依据相关法律法规规定，建议对河南航空有限公司处以500万元罚款，并对19名责任人进行处理　　■事故认定　　调查近两年发布报告　　XX年8月24日21时38分左右，一架河南航空有限公司E190机型B3130号飞机，执行哈尔滨至伊春VD8387定期客运航班任务时，在黑龙江省伊春市林都机场进近着陆过程中失事，造成机上44人死亡、52人受伤　　事故发生后，成立了国务院河南航空有限公司黑龙江伊春“8·24”特别重大飞机坠毁事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作　　事故调查组查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，形成调查报告近日，这份调查报告已经国务院批复，正式向公众发布，经调查，该起事故系一起责任事故。

　　■直接原因　　机场雾浓能见度不足　　伊春林都机场位于黑龙江省伊春市东北部　　事发当晚，机场近地面相对湿度接近90%，17时至21时气温快速下降，形成辐射冷却降温，有利于水汽快速凝结，特别是近地面雾气较浓，对低空飞行会产生不利影响在事故发生的前半小时，伊春机场管制员向飞行机组通报的能见度为2800米，并在事发前十分钟再次提醒飞行机组　　未看见跑道实施着陆　　根据河南航空有关规定，机组在低于公司最低运行标准(根据河南航空有关规定，机长首次执行伊春机场飞行任务时能见度最低标准为3600米，事发前伊春机场管制员向飞行机组通报的能见度为2800米)的情况下，仍然实施进近　　同时，飞行机组违反民航局有关规定，在飞机进入辐射雾中飞行时始终未看见机场跑道、没有建立着陆所必需的目视参考的情况下，仍然穿越最低下降高度实施着陆　　此外，飞行机组在飞机撞地前出现无线电高度语音提示，且未看见机场跑道的情况下，仍未采取复飞措施，继续盲目实施着陆，导致飞机撞地　　■间接原因　　河南航空管理薄弱　　调查报告显示，事故发生的间接原因是河南航空安全管理薄弱在该航空公司，飞行技术管理问题突出，部分飞行员存在飞行中随意性大、执行公司运行手册不严格等突出问题。

根据河南航空飞行技术管理记录，机长齐全军飞行超限事件数量大、种类多、时间跨度大，特别是与进近着陆相关的进近坡度大、偏离或低于下滑道、下降率大、着陆目测偏差较大等超限事件频繁出现河南航空对机长齐全军长期存在的操纵技术粗糙、进近着陆不稳定等问题失察　　飞行机组调配不合理　　此外，飞行机组调配不合理，成员之间协调配合不好，交流不畅，没有起到相互提醒验证、减少人为差错的作用同时，该航空公司对乘务员的应急培训不符合民航局的相关规定和河南航空训练大纲的要求，部分乘务员没有进行开启舱门的实际操作训练　　航空公司投入不足、管理不力，有关民航管理机构监管不到位等因素，也是造成该起事故的间接原因　　■细节披露　　飞机撞地滑行　　部分机体分解　　经调查查明，飞机在距离伊春机场30号跑道入口外跑道延长线1110米处首次与地面树梢产生剐擦，在1080米处飞机主轮与地面接触并继续滑行，持续与地面猛烈撞击，在870米处两台发动机触地，部分机体分解，主机身最后停止于690米处　　泄漏燃油起火　　乘客裂口逃生　　调查报告显示，在与地面的撞击过程中，飞机机翼油箱破裂导致燃油泄漏，泄漏的燃油沿地势向飞机机头、机身方向流淌并起火，飞机客舱内迅速充满浓烟，飞机机身除尾部外严重烧毁。

幸存人员分别通过飞机左后舱门、驾驶舱左侧滑动窗和机身壁板的两处裂口逃生，其余舱门及应急出口因严重撞击变形或浓烟阻隔无法打开　　没有组织撤离　　机长擅自离机　　飞机失事时间为XX年8月24日21时38分08秒，失事地点位于黑龙江省伊春市林都机场30号跑道入口外跑道延长线上690米处　　事故发生后，机长没有组织指挥乘客撤离，没有救助受伤人员，而是擅自撤离飞机20时51分，飞机从哈尔滨太平国际机场起飞　　21时10分，飞行机组首次与伊春机场管制员建立联系，管制员向飞行机组通报能见度为2800米　　21时16分，机场管制员提醒飞行机组：“本场刚起的雾，五边上雾有点浓??主要是五边　　21时28分19秒，机场管制员再次提醒飞行机组：“现在垂直好，但是水平能见度太差了　　21时28分38秒，飞机飞越机场上空，机场管制员看到了飞机　　21时29分51秒，机长对副驾驶说：“山里起雾，这个季节温度一低，地形的特点就出来了　　21时33分50秒，飞行机组完成程序转弯，报告跑道能见，机场管制员发布着陆许可，并提醒飞行机组最低下降高度440米　　21时36分34秒，副驾驶报告：“就要穿这个雾了经事后调查，此后飞机进入辐射雾中。

　　21时37分31秒，飞机穿越最低下降高度440米经事后调查，此时飞机依然在辐射雾中，机长未能看见机场跑道　　21时38分05秒至08秒，飞机无线电高度自动语音连续提示，随后飞机撞地经事后调查，飞机自进入辐射雾中直至撞地，飞行机组始终未能看见机场跑道，未采取复飞措施21时38分42秒，机场管制员告知机场值班经理飞机失去联系，并且在飞机着陆方向看到火光　　■处理建议　　机长吊销执照开除公职党籍　　据调查报告，事故当班机长齐全军未履行机长法定职责的有关规定，对事故的发生负有直接责任；飞机撞地后，没有组织指挥乘客撤离，没有救助受伤人员，而是擅自撤离飞机建议依法吊销其飞行驾驶员执照，给予开除公职、开除党籍的处分，依法追究其刑事责任副驾驶已丧生不再追究责任　　事故航班副驾驶朱建州对事故的发生负有直接责任鉴于其已在事故中死亡，建议不再进行责任追究　　报告还建议对其他负有领导责任的17人进行责任追究其中包括时任河南航空运行控制中心经理谭明，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分；时任河南航空飞行技术管理部经理李征，对事故的发生负有主要领导责任，建议给予降级处分河南航空飞行部经理周勇，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

河南航空公司处500万罚款　　依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，建议对河南航空有限公司处以500万元罚款　　事故发生后，民航中南地区管理局已对河南航空作出暂扣其运行合格证的行政处罚，河南航空重组完成后，必须按照相关规定通过民航监管机构运行合格审定方可恢复运行　　伊春空难调查报告读后感　　本周部门召开会议宣读了有关XX年8月24日发生的河南航空伊春空难的调查报告，报告里说明了事故原因与各关联部门的处理意见，　　机长在低于公司最低运行标准的情况下,仍然实施进近着陆，并且在未看见机场跑道的情况下,仍然穿越最低下降高度实施着陆，飞行机组在飞机撞地前出现无线电高度语音提示,且未看见机场跑道的情况下,仍未采取复飞措施,继续盲目实施着陆,导致飞机撞地这就要求我们应该加强飞行安全管理，及时改正飞行中发现的问题，加强对飞行和机组人员的安全标准和安全投入，确保飞行安全飞行机组调配不合理,成员之间协调配合不好飞行机组均为首次执行伊春机场飞行任务，乘务员应急训练不合格我们应该保障乘务员的应急处置训练，完善培训教材，确实达到正确处置事故的能力这份沉甸甸的报告也再一次提醒我们，血淋淋的伊春空难，不应只是轻轻翻过的历史一页。

它理应带给人们更多的警醒，促发业界更多的行动，真正做到惩前毖后治病救人，才能让逝者安息，生者宽慰　　很多人感到痛心疾首国务院调查组认定伊春空难是一起责任事故，调查报告佐证了很多业内人士的观点，即如果飞行机组严格遵守行业、公司的各项规章制度和操作规程，伊春空难是完全可以避免的如果政府部门对于空难前已经暴露出大量安全隐患的机长本人和河南航空监管到位，伊春空难在很大程度上也是可以避免的　　可喜的是，民航和其他领域的监管部门近年都在加大严格执法、认真履职的力度，敢于公布伊春空难调查报告这种可能会自我揭丑的公共信息，就是值得肯定的进步之处期望未来随着制度安排的趋于合理和激励约束机制的逐步到位，监管部门的作用日益发挥，公众对监管部门的疑虑和失望也能有所改观期望未来随着安全意识的增强和职业技能的提升，一线人员特别是飞行员的职责切实履行，伊春空难的悲剧不再重演　　作为一名乘务员，安全的职责要高于服务，我们首先应该保证旅客在飞行中的安全，在遇到突发事件时，严格按照安全第一的标准来处理各类事故保证安全第一，再去改善服务工作，有强韧的安全责任心去执行每次的飞行，我们还要　　有良好的心理素质，当机立断，沉着冷静，迅速且合理地处理和解决飞行中出现的各种各样的问题。

还要有严谨的工作作风勤于思考，主动调整自己的注意力和精力，对飞行信息和动态不能全面掌握，最终酿成惨剧　　在以后的飞行中，我们要时时刻刻关注细节，把握细节平安的，幸福的，度过飞行中的每一天！　　黑龙江伊春“8·24”特别重大飞机坠毁事故调查报告XX年8月24日21时38分，河南航空有限公司E190机型B3130号飞机执行哈尔滨至伊春VD8387定期客运航班任务时，在黑龙江省伊春市林都机场进近着陆过程中失事，造成机上44人死亡、52人受伤，直接经济损失30891万元一、基本情况　　航空器情况　　E190机型B3130号飞机由巴西航空工业公司制造，XX年11月10日出厂，于XX年12月4日获得中国民用航空局颁发的适航证飞机客舱为公务舱和经济舱两舱布局，公务舱6个座位，经济舱92个座位飞机安装了两台由美国通用电气公司制造的发动机至事发当日，飞机总飞行时间小时，总飞行起落次数4712次　　该飞机处于适航状态，当日飞行过程中没有故障，飞机各系统及发动机工作正常，燃油品质合格，实际起飞重量和实际重心在许可范围内当日航班飞机上共有96人，其中机组5人，旅客91人，所有人员均正常接受安全检查，无免检旅客，随身行李和托运行李未发现漏检和携带危险品情况。

　　机组情况　　飞行机组2人机长齐全军，男，1970年4月9日出生，持有民用航空航线运输驾驶员执照；副驾驶朱建州，男，1983年10月16日出生，持有民用航空商业驾驶员执照两人的飞行驾驶执照均合法有效，均持有一级体检合格证两人均为第一次执行伊春林都机场飞行任务，值勤时间符合规章要求，身体状况良好，岗前8小时内没有饮用酒精类饮料，无用药记录　　客舱机组3人乘务长卢璐、乘务员周宾浩、安全员廉世坚均持有合法有效证件　　机场及当日气象情况　　伊春林都机场位于黑龙江省伊春市东北部，跑道长2300米，宽45米，可起降A320、B737-700及以下机型，机场代码为ZYLD，于XX年8月26日通过民航东北地区管理局组织的机场行业验收和机场开放使用许可审查，获　　得机场使用许可证，次日正式开放使用　　事发当日，伊春机场2名管制员身体状况良好，值勤时间符合规章要求，岗前8小时内没有饮用酒精类饮料，无用药记录，无不安全事件记录机场导航、助航设施设备工作正常，通信设备工作正常，机场道面、跑道、围界等正常，未发现鸟情　　伊春机场地处山谷交会漫滩处，事发当晚，机场近地面相对湿度接近90％，特别是晚17时至21时气温快速下降，形成辐射冷却降温，有利于水汽快速凝结，且地面风速不超过2米/秒，不利于水汽扩散，具备快速形成辐射雾的基本条件。

辐射雾具有显著的局地性特征，特别是近地面雾气较浓，对低空飞行会产生。