临床护理论文(护理日志)--冠状动脉粥样硬化性心脏病护理日志.doc

临床护理工作日志题目 冠状动脉粥样硬化性心脏病护理日志姓 名 学 号 系（院） 护理学院 班 级 指导教师 职 称 2014年 0月0日一、接诊该患者第一天 4(一)患者的一般情况 4(二)诊断 5(三)病史 5(四)今日治疗 5(五)辅助检查 6(六)系统评估与护理计划 6(七)护理总结报告 6二、患者动态病情变化及护理 7（一）病史演变 8（二）治疗变化 8（三）实验室检查及辅助检查 8（四）护理问题及针对性护理措施 9（五）健康宣教 9（六）收获及心得 9三、生理病理分析 10四、护理工作心得与建议 10一、接诊该患者第一天 患者: XXX 床号: 10 性别： 女 年龄: 50 住院号: 5628697 入院日期: 2014.2.28 手术日期: / 过敏史: 无 手术史： 无 文化水平: 小学 宗教信仰: 无 职业 无 经济状况: 新农合 家庭支持系统: 有家人陪伴 (二)诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 (三)病史 主诉：发作性胸痛一年，再发加重两小时。

现病史：患者于一年前出现无明显诱因胸痛，位于心前区，城烧灼样，拒接，伴大汗， 伴意识丧失，持续半小时后缓解，无咳嗽，咳痰，无恶心呕吐，无大小便失禁，未诊治，后上述症状发作四次，与活动劳累无关，每次发作伴意识丧失，自行口服速效救心丸治疗两小时前患者突发胸闷意识加重， 门诊以“冠心病”收入院，病程中，睡眠差，饮食可，大小便未见异常 化验及特殊检查： 体格检查：P:92次/分 T:36.5℃ R：23次/分 Bp：90/60mmHg，神志清楚，精神可，发育正常。

口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR92次/分，心率整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音腹软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿 初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 (四)今日治疗医嘱： 静脉用药: 参麦注射液、左卡尼汀针 口服用药： 阿司匹肠溶片*拜阿司匹灵片、洛伐他汀胶囊、曲美他嗪片*万爽利片 处理/护嘱: 护理常规 内科护理常规 级别 一 级 饮食 低盐低脂饮食 监测生命体征频率: T:36.5℃ P:92次/分 BP:90/60mmHg 呼吸： 23次/分 活动: 卧床休息______特殊: 持续吸氧、家属陪护 药物一览表药名/类别作用、机制剂量给药途径护理措施给药时间阿司匹林肠溶片*拜阿司匹灵片用于预防一过性脑缺血发作、心肌梗死、心房颤动、人工心脏瓣膜、动静脉瘘或其他手术后的血栓形成.也可用于治疗不稳定型心绞痛0.1g口服【注意事项】患哮喘、花粉性鼻炎、或慢性呼吸道感染(特别是过敏性症状)患者，和对所有类型的镇痛药、抗炎药和抗风湿药过敏者，在使用阿司匹肠溶片有引起哮喘发作的危险(即镇痛药不耐受/镇痛药诱发的哮喘)。

在使用前应咨询医生对其它物质有过敏反应如皮肤反应、瘙痒、风疹的患者同样也应在用药前咨询医生qd洛伐他汀胶囊用于高脂血症,高胆固醇血症,心血管内科20mg口服【注意事项】1．用药期间应定期检查血胆固醇和血肌酸磷酸激酶应用本品时血氨基转移酶可能增高，有肝病史者服用本品还应定期监测肝功能试验 2．在本品治疗qn参麦注射液用于休克,冠心病,慢性肺源性心脏病,粒细胞减少症,心肌炎,急诊科,呼吸内科,血液科,心血管内科60ml静脉注射1、本品不宜在同一容器中与其它药物混用 2、本品是纯中药制剂，保存不当可能影响产品质量，所以使用前必须对光检查，发现药液出现混浊、沉淀、变色、漏气等现象时不能使用qd左卡尼汀针用于低血压,高脂血症,心律失常,内分泌科,心血管内科2g静脉注射在肠胃外治疗前，建议先测定血浆卡尼汀水平，并建议每周和每月监测，监测内容包括血生化，生命体征，血浆卡尼汀浓度（血浆游离卡尼河水平为 35～60mol／L）和全身状况 药品在使用前务必用眼仔细观察有无异常和变色 药代动力学和临床研究表明，用左卡尼汀治疗血液透析的ESRD患者，可以提高血浆中左卡尼汀的浓度qd(五)辅助检查 项目结果心脏彩超三尖瓣返流，左室舒张功能减低。

心电图有明显的S-T段压低，T波倒置六)系统评估与护理计划住院病人首次护理评估单科别 内一科 床号 10 住院病历号 姓名 XXX 性别：☑男 □女 出生： 1965 年 月 日 年龄： 50 岁（说明： 按公历填写；年龄为实足年龄）文化程度：□文盲 □小学 ☑初中 □高中∕中专 □大专 □本科及以上入院时间： 2014 年 月 日 8 时 25 分 联系 13287300857 门（急）诊诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 入院方式：☑步行 □扶行 □轮椅 □担架 □其他 （说明：如拄拐杖等）主 诉： 发作性胸痛一年，再发加重两小时 入院介绍：☑入院须知 ☑环境设施 ☑经管医护人员 ☑饮食 ☑安全管理制度 （说明：勾了疾病相关知识，还需要在后面的横线上具体注明哪些疾病相关知识）☑告知疾病相关知识说明：采取什么卧位、休息、禁食、外科，术前准备目的和意义，如备血、禁食、灌肠、留置胃管、保持有效负压吸引、引流管妥善固定、防止扭曲、脱落等；其他 ｛说明：病区便民措施 ；（血液病：活动时不要远离病房，避免外伤；高血压病：改变生活方式的重要性；糖尿病知识及防治技能知识）｝ 基本情况评估意识状态：☑清楚 □模糊 □昏睡 □昏迷营 养：☑正常 □肥胖 □消瘦 □恶病质体 位：☑主动体位 □被动体位 □被迫体位 （□端坐位 □半坐卧位 □侧卧位 (说明:评估被迫体位的，需描述具体的强迫体位，如：端坐位、侧卧位等 ) □俯卧位 □其他 （说明：列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内）皮肤黏膜：☑正常 □压疮 □烫伤 □外伤 □其他 ｛如颜面浮肿、脓疱疮、疥、疖肿（尤其是危险三角区）、破溃、皮疹（丘疹、斑丘疹、疱疹、风团）；皮肤痒、痛、感觉异常。

糖尿病足：描述具体部位、范围、程度；可填写手术切口、疤痕｝ 饮 食：□普食 □半流质 □流质 □禁食 □鼻饲 ☑治疗饮食（高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食 ） 排 便：☑正常 □便秘（1次∕ 日；辅助排便：□无 □有 ） □腹泻（ 次∕日） □失禁 □造瘘（能否自理：□能 □否 ） □其他 （脓血便、陶土样大便）排 尿：☑正常 □尿失禁 □尿潴留 □排尿困难 □留置尿管 □其他 过 敏 史：药物：☑无 □不详 □有 食物：☑无 □不详 □有 吸 烟：☑无 □有饮 酒：□无 ☑偶尔 □经常 □每天情 绪：□正常 ☑焦虑 □恐惧 □绝望 □抑郁 □其他 跌倒风险评估生活自理能力：☑完全自理 □部分自理 □完全不能自理跌 倒 史：☑无 □有活动能力：☑正常 □活动障碍 □偏瘫 □截瘫 □其他 （说明:如有活动障碍应该在其他栏内。