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疑难病例讨论贵阳医学院第二附属医院 影像科病例一n 病例资料：患者，女，19岁，平素月经规则，4 -5/30天，量中，轻度痛经半月前无明显诱因 出现下腹隐痛不适，无畏寒发热，无恶心恶吐 ，无腹泻，无进行性消瘦，予抗炎治疗无明显 好转一天前疼痛加剧，来我院进一步诊治n 入院查体：生命体征平稳，腹平软，无压痛、 反跳痛及肌卫 n 妇科检查：左侧附件区扪及大小约10*10cm的 质中包块，活动度可，有压痛2实验室检查糖类抗原-125：137.30 U/ml （升高） 糖类抗原-199：7.04 U/ml 甲胎蛋白：3.13 ug/L 癌胚抗原：< 0.5 ug/L 人绒毛膜促性腺激素 ：0.48 μg/L， β-人绒毛膜促性腺激素 ：< 1.2 μg/L3456760HU56HU31HU53HU59HU，27HU25HU，16HU89讨论：n 龙家全：多考虑卵巢癌 n 姜志妍：囊腺癌？结核？ n 杨章华：考虑卵巢癌 n 商观锋：考虑结核 n 黄贵：恶性，考虑卵巢来源10盆腔左侧壁、膀胱左侧见10*12cm的实质性 肿块与盆壁致密粘连，深达髂血管；肿块质地 脆，呈豆渣样表面被乙状结肠及大网膜粘连 包裹。

盆腔见600ml暗红色血液钝、锐分离 粘连后见子宫后位，大小正常，表面形态规则 ；双侧附件外观未见明显异常手术所见11病 理 诊 断胚胎型横纹肌肉瘤12病例小结］ n 横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma，ＲＭＳ）是一种罕 见的高度恶性肿瘤，来源于横纹肌细胞或向横纹肌细胞分 化的间叶细胞的中度到高度的恶性肿瘤，临床上有４种类 型：多形型、腺泡型、胚胎型和葡萄族型n 横纹肌肉瘤的特征和预后与原发肿瘤的发病年龄、发病部 位以及组织学亚型有关胚胎型绝大多数发生于3～12岁儿 童,占ＲＭＳ发病的50％～60％，是ＲＭＳ中最常见的类型 ，好发于头颈部及生殖道，生长快，转移早腺泡型恶性 度高，预后差，多见于青年，好发部位为四肢和头颈部及 会阴部/肛周多形型易发生于成年人，好发于四肢，其次 为躯干13n 临床症状：早期症状不明显，肿瘤发现时较大，主 要为痛性或无痛性肿块，肿瘤较小时可无坏死，但 随着肿瘤的增大，中央区常发生不同程度坏死，晚 期多伴有淋巴结及血行转移n 病理特点：胚胎型横纹肌肉瘤，镜下所见肿块由弥 漫性异型细胞构成，呈小圆形或梭形，疏密不均， 核深染，易见核分裂，为胚胎型 RMS 的特点。

免疫 组织化学染色 SMA、Myod、CD99 基本均表达阳 性，提示肿瘤来源于横纹肌14n 横纹肌肉瘤属软组织恶性肿瘤，具有软组织肿瘤的基本 影像学表现，CT表现缺乏特异性n 平扫一般表现为肿块呈均匀软组织密度，较大的肿瘤有 出血或液化坏死区，出血灶呈密度较肿瘤实质稍高的区 域，而液化坏死区为瘤内不规则的低密度灶，边界模糊 肿瘤钙化非常罕见n 肿瘤的强化形式与肿瘤部位和病理类型无关，呈轻、中 度不均匀强化，增强程度略高于邻近正常的肌肉组织 静脉期的强化程度增高，瘤体实质部分较动脉期更加明 显均匀强化；在平衡期时由于瘤内的对比剂排出，强化 度减低CT 表现15鉴别诊断① 内胚窦瘤：现称卵黄囊瘤，一般瘤体较大，密度 均匀或不均匀，瘤体基本上位于中轴线，呈椭圆 形，多呈浅分叶改变增强扫描呈明显强化与轻 中度或无强化并存病灶内常常见溶冰状坏死 易侵犯邻近组织；AFP阳性② 恶性畸胎瘤：多起源于盆部腹膜后区域，瘤体多 数巨大，一般为实性或以实性为主，呈混杂密度 ，内含有或多或少的钙化及脂肪成分，一般为轻 中度不均性强化，邻近组织一般不受侵16③ 淋巴瘤：一般放疗或化疗前很少发生坏死,肿瘤可 由肿大的淋巴结融合而成,增强后多呈均匀性强化, 强化的程度一般低于RMS未发生坏死的部分。

④ 骶前神经母细胞瘤：表现为混杂密度肿物,钙化较 多见,易侵入椎管 ⑤ 脂肪肉瘤：脂肪肉瘤常分为实体型、假囊肿型和 混合型，肿瘤呈侵袭性生长，其内可见不 均一的 脂肪性低密度灶17病例二n 病例资料：患者2004年曾行子宫肌瘤剥除，术后恢复良 好2007年行剖宫产术平素月经规则，月经周期、经 量均无明显改变，无痛经半年前自觉腹部膨隆，近半 月来增大明显，有腹胀感，无明显腹痛，无恶心恶吐， 无畏寒发热，无腹泻便秘近期无明显消瘦，纳可眠佳 n 入院查体：生命体征平稳，腹膨隆如孕足月，腹部扪及 质中包块，上极达剑突下，形态不规则，脐右侧包块间 有间隙，全腹无压痛、反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及n 妇科检查：阴道后壁膨隆，扪及球形质中包块活动，宫 颈暴露困难18实验室检查糖类抗原-125：51.30 U/ml 糖类抗原-153：15.80 U/ml 糖类抗原-199：13.28 U/ml 糖类抗原-50：1.55 U/ml 甲胎蛋白：2.92 ug/L 癌胚抗原： 0.52 ug/L192021222324252627282930313260HU33HU35HU51HU49HU63HU63HU333435363738讨论：n 姜志妍：子宫肌瘤恶变，畸胎瘤？ n 吴昭彬：畸胎瘤恶变。

n 黄贵：子宫肌瘤恶变39子宫增大如孕4月大小，形状不规则，宫颈部 见肌瘤突起，与盆侧壁致密粘连，子宫峡部偏左突 起一肌瘤约24*26cm，双侧子宫血管粗大，静脉 怒张明显，双侧输尿管扭曲，分别行走于肿块前壁 ；右侧卵巢部分囊性变，右侧输卵管及左侧附件外 观正常，盆腔粘连，少量腹水手术所见40病理诊断多发性子宫肌瘤伴变性41n 子宫肌瘤是子宫最常见的肿瘤，好发于 30～50 岁生育期妇 女由平滑肌和结缔组织组成一般认为可能与过多雌激 素有关根据生长部位分为浆膜下肌瘤，包括阔韧带型（ 15%）、黏膜下肌瘤（21%）和肌壁间肌瘤（62%）肿 瘤大小从几mm～二十多cm不等n 黏膜下型肌瘤出现症状早而明显，在较小的时候就能发现 而浆膜下由于生长空间大，不受限制，不易产生症状 所以，巨大子宫肌瘤主要发生于浆膜下，其次是肌壁间n 较大的子宫肌瘤由于血供障碍常伴有透明变性、黏液变性 、红色变性及囊变、坏死及钙化，子宫肌瘤的血供均来自 子宫动脉病例小结42n 平扫子宫增大，可呈分叶状，肌瘤的密度可等于 或低于正常子宫密度约10%肌瘤发生钙化n 增强后肌瘤不同程度的强化，略低于正常子宫 “星云状、旋涡状”改变是其特征表现，与子宫 关系密切，并可见来自子宫动脉的供血。

CT表现有一定特征性：CT表现43n 巨大子宫肌瘤容易发生各种变性，越大越容易，且范围越大，可以有不同CT改变 （1）均匀型：平扫及增强密度均匀，与正常子宫肌密度一致 ，多见于小肌瘤 （2）半均匀型：平扫为均匀密度，增强为不均匀密度主要是由于肿瘤内含有较多纤维结缔组织，缺少血管所致 （3）不均匀型：平扫及增强肿瘤均为不均匀密度，内见多形性低密度影如果将同一层面平扫与增强对比，在同一适当的窗宽窗位下，前者好似是后者的复印图像，其为“复印征”这是本病的另一个特征性CT表现44鉴别诊断n 巨大子宫肌瘤可向上生长达胰腺水平，既推压子宫,又压迫周围器官、组织，使它们移位、变形，造成肿块的来源难以确定，使其定位及定性诊断困难需与盆腔、腹腔内及腹膜后巨大肿瘤鉴别 (1）与来源卵巢肿瘤的鉴别：一般来说，卵巢肿瘤是以囊性、囊实性为主的病变良 性肿瘤多为囊性或多房囊状改变，壁薄而光滑，与子宫 分界清楚；恶性肿瘤多为囊实性混合密度影，乳头状突 起，包膜不完整、分叶状，强化与子宫不一致，很少完 全实性，且其坏死囊变区中央比周边多而大，肿块边界 欠清，与子宫关系不密切部分伴有腹水及各种形态的 腹腔转移而子宫肌瘤以实性为主,密度均匀，增强强化 明显；或者不均匀，增强前后同一图像出现“复印征” ，肿块与子宫关系密切。

45（2）与腹膜后肿瘤的鉴别：较大腹膜后肿瘤可向下 生长至盆腔，在鉴别上应注意定位诊断，子宫肌瘤 与子宫关系密切，腹膜后肿瘤则与腹膜后脏器、邻 近的血管关系密切，使其受压变形或分界不清，腹 膜后肿瘤可致腹主动脉、肠系膜血管受压前移，而 子宫肌瘤则相反 （3）与来源于肠壁或肠系膜、腹膜后大的间质瘤的 鉴别：间质瘤主要以推移肠管为主，很少推压子宫 ，肿瘤内可见片状囊变坏死区，以中心坏死为主， 增强强化与子宫差异大，肿瘤与子宫分界清楚，平 扫与增强无“复印征”等表现。