记分管理办法.doc

1临床及医技人员违规记分管理办法一、医疗管理违规记分（一）住院病历书写质量管理违规记分细则1、主诉有缺陷记一级医师 0.5-1 分；现病史遗漏与鉴别诊断有关的阴性症状记一级医师 1 分；遗漏其他病史记一级医师 0.5 分2、体格检查遗漏一个部位或器官检查及专科情况记一级医师 1分3、诊断不准确或不规范记医疗组长 1 分，遗漏重要诊断一项记医疗组长 1 分，遗漏次要诊断一项记医疗组长 0.5 分4、首程缺鉴别诊断记医疗组长 0.5 分；诊疗计划过简、不适宜、不合理记医疗组长 0.5-1 分5、病程记录中主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同记一级医师 0.5 分；未按规定记录使用抗菌药物、输血前评估和输血后评价各记一级医师 0.5 分；缺患者病情评估、手术风险评估和手术安全检查记一级医师 1 分，记录不规范记 0.5 分；核心制度不执行、不落实记责任医师 2 分6、特殊检查及治疗、输血、麻醉、手术未履行医疗说明及签字同意手续记责任医师 1 分1、住院归档病历检查，发现一份丙级病历，经治医疗组长记 30分，一级医师记 20 分，三级医师记 10 分2、住院归档病历检查，发现一份乙级病历，经治医疗组长记 10分，一级医师记 6 分，三级医师记 4 分。

3、住院运行病历检查，入院记录、首次病程记录未在规定时间内完成者，记责任医师 5 分；入院超过 48 小时缺入院诊断，入院 48小时内缺上级医师查房记录者，记责任医师 2 分；术前缺麻醉医师访视记录的记责任医师 2 分；术前小结、手术记录、术后连续 3 天病程记录未按规定书写者每例/次记责任医师 2 分；上级医师查房记录，未2在查房后 48 小时内进行审核修改、签名的，记责任医师 1 分4、门诊病历质量不合格，每份记书写责任人 1-2 分；处方不合格，每份记 0.5 分，医技检查申请单填写不合格，每份记 1 分5、一级医师或二级医师未按规定在 24 小时内对未取得执业医师资格者书写的医疗文件全名签署、签改，每例记 1 分；临床医师及医技检查报告人未亲自签全名，每例记 1 分，在空白处方上签名交他人使用，每例记 3 分6、门诊病历封面信息不完整、缺过敏史记责任医师 0.5 分；门诊病历书写内容过简记责任人 0.5 分7、实习生及试用期医务人员代写入院记录及首程记一级医师 5分8、死亡病例缺死亡前抢救记录记责任医师 5 分9、疑难危重病例缺科主任或副主任医师及以上人员查房记录记一级医师 5 分。

10、缺特殊检查治疗操作记录记责任医师 5 分11、术中更改手术方案未取得患者家属签字同意记医疗组长 5 分12、病历复印未办理相关手续和未经医务处、病案室同意，擅自复印或交由他人复印记责任人 2 分二）临床用药和门诊处方及住院医嘱单管理违规记分细则1、医嘱（含口头医嘱）错误经查对纠正，责任者每次记 1 分，查对未发现或执行医嘱错误但未造成后果，责任人记 3-5 分对于昏迷、意识障碍及卧床病人等，未严格执行腕带等患者身份识别制度，每例记 1 分2、违反用药原则使用抗菌药物，每例记 3-5 分未按照本院《抗菌药物分线管理原则》越权使用抗菌药物，每例记 1 分33、违反用药常规，超疗程、超量或选用药物不当的，每份记 3-5分造成纠纷者，每份记 10-20 分4、擅自使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的记 50分并按有关规定处理36、违规使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的记 30 分5、药剂人员配错处方发错药，每例记 5 分，造成纠纷者，记 20分6、药剂人员未检查核对处方质量（如签名者是否有处方权、是否超大剂量、是否符合药典规定等）违规发药，每例记 2 分7、急救药品配备不足或过期未更新、抢救仪器使用后未整理归位，损坏未及时维修、每例次记 1-2 分。

8、违反病房药品管理制度及毒麻药品管理制度，视情节轻重每项次记 1-2 分9、未按规定查对医嘱每少 1 次记 1 分，无特殊情况急诊医嘱执行不及时每次记 1 分，拒绝执行医嘱每次记 10 分；发现医嘱违反有关规定，未及时向开具医嘱的医生提出的记 1 分10、不合理处方每张记 0.5 分11、违反合理用药、抗生素使用、中药注射剂使用、中成药使用及恶性肿瘤辅助用药规定每次记责任人 1-2 分12、违反用药常规开具大处方者，每份记 3-5 分三）临床输血管理违规记分细则1、输血病人未签署“输血治疗同意书”的，每例记责任人 3 分，造成医疗纠纷的记 20 分；缺输血前检查记录记一级医师及责任医师1 分；缺输血前评估和输血后评价记录记一级医师 1 分2、不合理无适应症输血记医疗组长每例 1 分3、缺输血前治疗同意书记一级医师 1 分，缺输血前 9 项检查记4录记 1 分，缺输血前评估及输血前评价记录记 0.5 分，无适应症输血记医疗组长 1 分四）公共卫生与传染病管理违规记分细则1、未及时完成健康教育专栏（每年 6 期） ，每期记责任人 5 分2、法定传染病和死亡病例迟报，每例记 3 分；法定传染病和死亡病例漏报，每例记 10 分。

3、发生医疗事故或发现重大传染病疫情，不按规定及时报告的，记 30 分五）医疗质量与安全核心制度违规记分细则1、违反首诊负责制，对首诊病人未进行诊疗，无医疗记录，未交接班等，每例记 10 分16、病情不允许或不符合转科、转院条件，擅自将病人转科院者，责任人每例记 10 分2、危重病人未进行床边交接班者，每次记 2 分3、对危重病人未及时告知家属并填写“危重病人通知单” ，记 5分4、班外时间抢救危急重症病人时，门诊及医技科室工作人员不服从急诊科带班科主任、护士长指挥的，每次记 3 分5、遇疑难危重病例，未及时报告上级医师的；应请他科会诊而未及时邀请的记责任人 5-10 分；造成纠纷的，记 10-20 分6、违反三级医师查房制度，上级医师查房不检查医嘱、不核对体征；下级医师擅自离岗不参加查房，或参加查房不作查房前准备未收集有关医技检查资料，每次记 3-5 分患者入院后三级医师（主任、副主任）每周查房 1-2 次，二级医师每日查房一次，一级医师每日至少查房一次以上，缺一次记责任医师 3 分7、Ⅲ类以上手术未进行术前讨论者；入院一周未确诊或疗效不佳，未提交科内疑难病例讨论者，入院二周未确诊未报送医务处组织5全院性会诊（病例讨论）的记三级医师 5 分。

已进行讨论而未及时整理归入病历中的记责任医师 3 分病例讨论记录未按规定格式记录或未签名的记责任医师 1 分8、违反手术分级管理规定，擅自越级手术，每例记 10 分，上级医师知情未制止记 5 分；未执行手术安全核查制度，每例记 3 分;无特殊原因超过预约手术时间 30 分钟进入手术室，每例记 3 分9、违反会诊制度，无特殊情况急诊病人会诊超过 10 分钟未到位或未委托住院总以上的医师会诊，记 5-10 分，一般会诊超过 24 小时未到位的，记 3 分，造成纠纷者，记 10-20 分限于本科或本院技术设备条件，未提请相关科室会诊或未提请上级医院会诊的，记 5 分，酿成医疗纠纷的，记 20 分10、无特殊情况，因病人病情需要，在接到护士报告后 5 分钟内上班医师或值班医师未到位，每次记 5-10 分，造成纠纷者，记 10-20分11、对截肢等可能导致残疾的重大手术，未填写“截肢（重大手术）手术请示报告单” ，未履行签字及审批手续，每例记 10 分，造成纠纷的，记 20 分12、死亡病例未按时填写“住院病人死亡报告”及死亡小结者，当班医师记 5 分；无特殊情况一周内未组织死亡讨论的，医疗组三级医师记 5 分。

13、交接班不认真记 1-2 分；未按规定巡视病人，没有及时发现病情变化记 1-3 分；病情变化未及时报告医生每例次记 3-5 分发现患者病情危急未立即通知医师，导致严重后果的记 10-20 分14、无特殊情况，因病人病情需要，在接到护士报告后 5 分钟内上班医师或值班医师未到位，每次记 5-10 分，造成纠纷者，记 10-20分15、未经医务处批准擅自邀请外院或到院外会诊记责任医师 5 分，6未及时参加科间及急会诊记 1 分16、疑难、危重、术前、死亡病例未及时申请、组织会诊讨论记医疗组长 1 分17、危重病人有抢救医嘱无抢救记录记责任医师 1 分18、在各种检查中对核心制度不了解或基本不掌握记责任人每项2 分19、值班医师夜班有处置但病程中未记录记责任人 1 分，交接班 记录不规范（病人病情描述不清、处置记录不全或过简单、无记录医师签名等）记 1 分六）医疗纠纷管理违规记分细则1、违反医院管理法律、法规及各项规章制度、诊疗常规等技术操作规范，发生一级医疗事故（经医疗事故技术鉴定或医院医疗纠纷评议委员会评定） ，负完全责任者，记 60 分，主要责任者，记 40 分，次要责任者，记 30 分，轻微责任者，记 15 分。

2、每发生 1 例四级医疗事故（经医疗事故技术鉴定或医院医疗纠纷评议委员会评定，下同） ，负完全责任者记 20 分，主要责任者记15 分，次要责任者，记 10 分，轻微责任者，记 6 分三级医疗事故完全责任者记 30 分，主要责任者，记 20 分，次要责任者，记 15 分，轻微责任者，记 9 分二级医疗事故负完全责任者记 40 分，主要责任者记 25 分，次要责任者记 20 分，轻微责任者记 12 分3、发生医疗事故不按规定及时报告的，记 30 分4、发生医疗纠纷当事人、医疗组长和科主任不配合医务处处置记责任人 1 分5、医疗不良事件（医疗差错、事故及医疗意外、并发症等）未及时报告和填写报告表记责任医师 1 分七）医疗其他管理制度违规记分细则1、各级医师违规跨执业范围主刀手术（特殊情况紧急抢救除外） ，7每例记 10 分2、推诿病人每例记 20 分3、未经亲自检查，签署诊断、治疗证明文件或有关出生、死亡等证明文件的，记 40-50 分4、隐匿、伪造、擅自销毁医学文书资料的，每例记 50 分，涂改的，每处记 0.5 分因医学文书及各种医技检查原始资料保管不善，导致举证不能的，责任人承担全部责任。

每月 10 日前未归档上月病案，每份记责任人 3 分，并按病案管理规定处罚5、违反现行法律法规和本院有关规定，私自在外院或诊所进行医疗活动；非技术设备原因介绍病人到其他单位做检查、治疗或购买药品，或为外院无偿提供医技检查服务的，每次记 50 分6、未经患者及家属签字同意，对患者进行实验性临床医疗的，记 30 分，造成纠纷的记 50 分7、泄露患者隐私造成纠纷的记 20-30 分，造成严重后果的，记40-50 分在患者或家属前泄露医生之间不同看法造成纠纷的记 10-20分在手术中谈论与手术无关的话题，造成纠纷记 5 分8、诊疗活动中未履行各项告知义务及患方签字手续的，入院未及时签署“病员病情告知书” 、 “病员授权委托书”的记 3 分9、进行手术或特殊检查、特殊治疗前，未告知患者或家属，未签署“手术知情同意书”或“特殊检查、特殊治疗同意（拒绝）书” ，未履行签字手续的，每例记 3 分10、无故拒绝参加会诊、出诊、义诊、体检、保健等行政指令性医疗活动的，记 10-20 分11、院感漏报，每例记一级医师 2 分，违反院感管理规定，存在较大安全隐患，发现一次，记相关责任人５分12、麻醉人员在为病人实行麻醉期间，擅离岗位者，每例次记 10分。

813、麻醉人员术前未亲自诊察病人，导致患者手术不能按时进行的，每例次记 5 分14、遵守所在医院的规章制度，或未履行请假报告，或未按要求完成帮扶任务的，每次记 10-20 分15、未按诊疗规范给患者进行医技检查检验，每次记责任 3 分16、一般新病人入院，在正常情况下，15 分钟尚未妥善安置，记0.5 分；急危重症病人入院，5 分钟内未妥善安置记 1 。