假体置换治疗股骨远端胫骨近端成骨肉瘤疗效观察（精品）.doc

假体置换治疗股骨远端胫骨近端成骨肉瘤疗效观察作者：李伯洲张伟滨沈才伟作者单位：317016浙江省临海市 第二人民医院骨科（李伯洲）200025上海交通大学医学院附属瑞金医 院骨科（张伟滨沈才伟）【关键词】骨肉瘤骨肉瘤是一种好发于儿童和青少年的恶性骨肿瘤，20世纪 70年代以前，单纯截肢术儿乎是肢体恶性肿瘤的唯一治疗手段随 着化疗在临床的广泛应用，以及医学影像学技术的迅速发展，骨肉瘤 患者的生存率明显提高[1],也为骨肉瘤患者的保肢手术提供了可靠 的保证，使得保肢术逐渐成为骨肉瘤外科治疗的主流在各种保肢手 术中，瘤段骨切除肿瘤假体重建术是采用较为广泛的保肢技术现对 36例接受瘤段切除肿瘤假体置换治疗的膝关节周围骨肉瘤患者进行 回顾性总结1临床资料1.1 一般资料本组36例，均为1993年9月至2003年5月 上海瑞金医院住院病例，其中男24例，女12例，年龄15〜44岁， 平均（23.11 7.7）岁肿瘤位于股骨远端25例，胫骨近端11例均手 术前经过针吸穿刺或切升活检病理确诊为骨肉瘤Enneking分期，4 例 IIA, 32 例 IIB肿瘤切除后重建肢体的肿瘤假体均为限制性假体，其中定制 型25例（骨水泥固定，单纯钗链型11例，旋转校链型14例），组配型11例（非骨水泥固定的单纯皎链型2例，骨水泥固定的旋转钗链型9 例）。

并取同期膝关节周围骨肉瘤接受截肢术29例为对照组，男20 例，女9例，年龄11〜46岁，平均（2010.2）岁，肿瘤位于股骨远端 16例，胫骨近端13例术后化疗方案两组相同1.2手术方法术前行X线、CT、MRI检查，判断骨肿瘤的病损范围及 Enneking外科分期，计算瘤骨切除范围并以此为依据定制肿瘤假体或 准备组配型假体截骨一般距肿瘤边缘5cm 30例取膝关节前内侧手术进路，余6例取膝内侧进路21例术前的针吸或活检切口 位于手术径路上，术时予以切除，另15例术时需另做切口切除活检 针道或伤口术中截除瘤段骨长度12〜18cm,平均（15.31.4）cm 假体安装前均取截骨残端骨髓腔组织行病理检查，以保证保留下的骨 骼无肿瘤残余14例切肿瘤时未随肿瘤完全切除股骨或胫骨后侧的 骨间膜，余22例切除肿瘤时首先分离股血管和 血管（股骨远端骨肉 瘤），或分离 血管和胫前、胫后血管（胫骨近端骨肉瘤），然后将股骨 或胫骨后侧骨间膜随肿瘤完整切除所有胫骨近端肿瘤患者安装假体 后均行腓肠肌内侧头肌瓣转移覆盖假体，并与演韧带缝合予以加强常规分层放置2~3根负压引流管，术后持续引流2〜5d股骨远端肿瘤术后一般无需外固定，胫骨近端肿瘤术后大腿支具固定 8周。

保持患肢于抬高位所有患者术后48h即可开始股四头肌的等 长收缩训练，股骨远端肿瘤患者术后6周、胫骨近端肿瘤患者术后8 周开始膝关节主动和被动伸屈功能操练，并扶拐开始站立及行走术后2-3周伤I I完全愈合后开始化疗o1.3疗效评价术后随访4年9个月〜14年7个月(平均6年2个月)采用 骨骼肌肉肿瘤协会的MTST和TESS评分方法评价术后患肢的功 能2结果2.1复发率、生存率假体置换组3例局部肿瘤复发(股骨远端2例，胫骨近端1 例)，局部复发率8.33%, 1例复发部位为原活检手术切口，予以局部 切除，另2例均为术中切除瘤骨后残端骨髓腔病检为阳性，虽经术中 残端骨髓腔内搔刮并以无水酒精灭活，但肿瘤仍复发，最后行截肢 截肢组1例复发，复发率3.45%假体置换36例的术后5年生存率 55.56%,截肢29例5年生存率58.62%,两组生存率差异无统计学意 义(P>0.05)o2.2肢体功能假体置换组剔除术后3个月内发生感染或复发3例不作统计 外，余33例在最近或生前最后一次随访时平均膝关节活动度为117 (0 -150 )总体评分，MSTS得分为正常的57%〜87%,平均(73 7.9)%, TESS得分为正常的63%〜90%,平均(757.2)%,两种方 法差异无统计学意义(P>0.05)o MSTS分项评分：疼痛(3.70.7)分， 功能(3.10.8)分，心理接受(4.30.7)分，助步器(3.70.5)分，行走 (3.70.5)分，步态(3.40.5)分，总分(22.02.4)分，各指标均较满意。

按病变部位进行功能评价，股骨远端肿瘤24例MSTS平均得分为正 常的(768.2)%, TESS为(776.8)%,胫骨近端肿瘤9例MSTS得 分为正常的(684.5)%, TESS为(716.9)%,比较两个部位的术后 功能评分，股骨远端肿瘤患者采用肿瘤假体重建后的总体功能优于胫 骨近端肿瘤，差异有统计学意义(P<0.05)o将24例股骨远端骨肉瘤患 者按手术时瘤骨的截除长度分为W15cm(14例)和>15cm(10例)两组， W15cm 组 MSTS 得分为正常的(804.7)%, TESS 为(79土 6.4)%;>15cm 组 MSTS 得分为正常的(708.9)%, TESS 为(74土 6.0)%0两组功能差异有统计学意义(PvO.05),提示瘤骨切除越长，患 者的总体功能越差1例股骨远端肿瘤患者假体术后3年松动，系假 体柄过短，予以返修，现仍功能良好2.3相关并发症假体重建36例中，发生感染3例，其中1例位于股骨远端, 2例位于胫骨近端这3例感染中2例胫骨近端由于皮肤张力过高， 术后腓肠肌肌瓣受压坏死所致，尽管多次清创仍未能保住患者的肢 体，1例股骨远端术后9个月发生感染，经清创及置管冲洗后感染 控制，但4个月后感染再次发生，遂行截肢。

1例胫骨近端肿瘤患者 假体术后腓总神经麻痹，7个月后完全恢复3讨论目前，对骨肉瘤提倡综合治疗，手术和化疗是治疗的核心 手术目的在于切除肿瘤的局部原发病灶，化疗为控制肿瘤的远处转移 和提高患者的长期生存率20世纪70年代以前，单纯截肢术几乎是 骨肉瘤手术的唯一选择，进入70年代中后期，随着新的更有效的辅 助化疗方法应用，为保肢手术的发展提供了可靠的保证， 骨肉瘤 保肢手术目前采用较为普遍的是瘤段骨切除肿瘤假体重建缺损骨段股骨远端和胫骨近端均为骨肉瘤的好发部位，肿瘤一般都突 破骨间室而侵犯软组织，较大的肿瘤常距重要的血管和神经较近，给 彻底切除肿瘤造成了困难但在有效的术前化疗、严格的手术指征和 恶性肿瘤切除原则的基础上，膝关节周围骨肉瘤的局部切除保肢术并 不影响患者的总体生存率，且保留下的肢体具有相当的功能本资料, 术后5年生存率瘤段切除肿瘤假体重建肢体组为55.56%,截肢组 58.62%;局部复发率假体置换组8.33%,高于截肢术组的3.45%,但差 异无统计学意义(P>0.05)o因此，作者认为，只要符合保肢要求和条 件，保肢手术应该作为肢体骨肉瘤外科治疗的首选肿瘤的局部复发与肿瘤的切除范围不够密切相关［9］,保肢 术前的病理活检对切口的合理选择，以及肿瘤确切范围的判定是关 键。

本资料3例复发病例中1例与不正确的手术切口有关，活检切口 原则上要求选在保肢手术的进路上，以保证保肢术时将其切除;另2 例系术前肿瘤范围判断有误，导致术中肿瘤切除范围过小而成为瘤内 手术，致肿瘤局部复发因此，采用肿瘤假体保肢术前，不能仅根据 X线片来判断肿瘤的边界，应结合MRI片来确定肿瘤的范围同时, 在选用假体时尽可能选用组配型假体，一旦术中发现骨切除范围不够 时可进一步扩大骨切除范围［3］肢体肿瘤切除重建的最关键之处在于彻底切除肿瘤，而非假 体的安装，其中肿瘤周围软组织切除范围也是重要因素膝关节周围 骨肉瘤常伴较大软组织肿块，易向后压迫甚至侵犯窝血管、神经， 而股骨远端和胫骨近端的解剖结构也显示股骨和胫骨均与后侧的骨 间膜相贴，但这层骨间膜往往是限制肿瘤突破进入大腿和小腿后间室 的重要结构，所以，在切肿瘤时应首先将股血管、血管或胫前、胫后 血管分离保护，然后将骨间膜与其前方的股骨远端或胫骨近端i起切 除，才能确保足够的软组织切除足量的软组织切除容易造成软组织缺损过多、假体覆盖困 难，影响切口愈合，这是保肢手术早期失败的主要原因之一，这一现 象在胫骨上端肿瘤切除假体重建患者中更为突出。

局部腓肠肌内侧头 肌瓣覆盖假体是最常用的技术，除可严密覆盖假体外，还可与骸韧带、 半腱半膜肌腱缝合，达到重建伸膝装置的目的虽然腓肠肌内侧头肌 瓣转移降低了假体软组织覆盖不良，导致的假体感染等并发症，但由 于胫骨近段软组织体积增加和皮肤切除较多，常导致伤口关闭的困 难，处理不当也会导致手术的失败本资料2例与皮肤张力过高致使 腓肠肌内侧头肌瓣过度受压坏死有关为避免此类情况的发生，可选 择稍小尺寸的假体，适当游离局部皮瓣，对少数皮肤、软组织缺损特 别严重的患者，可取中厚层皮瓣局部移植，皮片上打包加压以消灭皮 片与其下软组织的腔隙在术后加压包裹肢体时一定要注意保持移植 皮片打包周围的压力均匀，避免压力不匀导致的局部皮肤和软组织的 坏死本资料显示，肿瘤假体重建术后患者的功能总体满意比较 股骨远端肿瘤和胫骨近端肿瘤术后患者的功能评分，发现股骨远端肿 瘤患者平均高于胫骨近端肿瘤，表明股骨远端采用肿瘤假体重建后疗 效优于胫骨近端肿瘤患者，原因在于胫骨近端重建术牵涉到伸膝结构 的重建问题，由于靛韧带无法与肿瘤假体形成永久的生物学结合，势 必会影响膝关节的功能康复为恢复骸韧带附着与胫骨结节的生理模 式，Gouttsauner等［4］提出增强腱锚(ETA)的设计，其原理是在假体需 要缝合肌腱的部位加上一个特殊的结构，使植骨有效地长入假体，同 时用有垫圈的螺钉将肌腱固定在植骨块上，当新骨在假体上产生生物 固定时，肌腱也靠在植骨块上的生长获得了牢固的附着，其拉脱强度 几乎与健侧一样，可利用ETA把懒韧带缝合于植骨块上获得附着， 以重建伸膝功能，但这种方法尚未有临床实践的资料。

Kawai［5］曾报道当假体置换手术的截骨长度超过股骨长度 40%时，假体的生存率就会明显下降，但是Erik［6］却未证实有明显差 异本组结果显示截骨长度W15cm的功能平均得分为正常的80%; 而＞15cm为70%,提示瘤骨切除越长,患者的总体功能越差，与Kawai 的研究结论相似保肢手术由于其复杂性与特殊性，使得术后并发症的发生率 明显高于截肢术，尤其体现在非肿瘤因素的并发症有报道称保肢手 术的并发症比截肢多3倍，肿瘤假体手术更是增加了 4倍多［7］假体手术后感染对保肢手术而言是灾难性的，清创、冲洗仍 难以取得满意的感染控制，截肢常是最终的结果本资料胫骨近端感染的发生率高于股骨远端，与国外报道相符［8］充分的术前准备、 合适的手术进路、完美的软组织覆盖、分层伤11引流、恰当的皮肤张 力和良好的手术室环境，是避免和降低术后感染的重要措施参考文献】1 Link MP, Goorin AM, Miser AW, et al. The effect of adjuvant chemotherapy on relapse-free survival in patients with osteosarcoma of the extremity. N Engl J Med, 1986, 314:1600~1606.2 Carlos RG, Nirali S, Beth MC, et al. Outcome after recurrence of osteosarcoma. Cancer, 2004, 100(9): 1928~ 1935.3 Brian EB, Steven GK, Michael HM, et al. Rotationplasty after failed limb-sparing tumor surgery. Clin Orthop, 2003, 415:254〜260.4 Gottsauner WF,。