李建初四肢静脉超声诊断.doc

下肢静脉的超声诊断中国医学科学院北京协和医院超声科李建初一、下肢静脉的超声检查技术1．探头频率 一般使用5~7MHz的线陈探头有时，肢体粗大致使静脉位置深在（如股浅静脉远心段）可使用3.5MHz的探头相反，浅表静脉可使用10 MHz以上探头 2．探测范围 一般情况下，下肢静脉的超声探测应包括股总静脉、股浅静脉、股深静脉近心段、国静脉、胫后静脉、腓静脉、大隐静脉和小隐静脉若临床申请下肢深静脉超声检查，则不包括浅静脉（大、小隐静脉）如患者有特殊情况怀疑小腿肌间隙血栓或髂静脉血栓时，则应检查髂静脉、腓肠肌静脉（gastrocnemius veins)和比目鱼肌静脉(soleal veins)3．总体探测步骤 （1）股静脉 取仰卧位，身体微侧向检查侧，膝关节弯曲，被检查下肢的大腿外展外旋股静脉是腘静脉的延续，先居股动脉外侧，沿其上升至股三角处行于股动脉内侧先纵切显示股总静脉，并可见其前侧与大隐静脉相连接然后向下对股浅静脉及股深静脉进行检查可以观察到股浅静脉与股深静脉的连接处较股动脉分叉处低数厘米股浅静脉远心段位置较深，相对较难检查，可采用前侧或后侧径路来充分显示此段静脉后一径路参看国静脉的探测方法。

（2）大隐静脉 大隐静脉沿小腿内侧上行，经过膝关节内侧，再沿大腿内侧上行，并逐渐转向前方，最后于耻骨结节下外方3～4cm处汇入股总静脉除临床特殊需要外，一般只常规检查大隐静脉的近心段方法是：测量大隐静脉内径，观察有无血栓及反流探头轻触皮肤为宜以免影响静脉显示3）腘静脉 患者可取仰卧位和俯卧位，均可获得满意的探测效果若患者取仰卧位，正好检查完股静脉，患者不用改变体位如图所示，患者膝关节弯曲使国窝距检查床有一定距离若患者取俯卧位，最好在检查侧踝部垫一小枕，使膝关节轻度屈曲，使腘静脉处于膨胀状态必须注意，无论采取那一种探测体位，开始时探头应置于股浅静脉远心段，以确信从前侧探测径路可能被遗漏或显示不满意的内收肌管裂孔处的股、国静脉获得清晰显示先纵切股、国静脉，然后转为横切，从股浅静脉远心段一直追踪观察至胫腓静脉干分叉处4）小腿深静脉(胫、腓静脉) 1）患者体位一般来说，采用仰卧位可完成小腿深静脉的超声检测况且，仰卧位适合于一些高龄或体位明显受限而难于取俯卧位的患者必要时，可取俯卧位，尤其是检查小腿肌间隙静脉时采用小腿前外侧径路探测胫前静脉或胫后静脉时，患者取仰卧位，身体微侧向检查侧，膝关节稍弯曲，被检查下肢大腿外展外旋。

采用小腿中后侧径路探测胫后静脉或腓静脉时，患者取俯卧位2）探测径路和探测方法胫、腓静脉的检查有两条最基本的径路：要么从膝关节开始，要么从踝关节开始采用从膝关节开始，正好检查完腘静脉再向下检查胫、腓静脉(有些患者会导致检查不成功)而从踝关节开始往往容易发现胫、腓静脉并能较好地追踪观察小腿深静脉的超声检查主要受骨骼和位置深在和水肿的影响小腿深静脉检查应以伴行的同名动脉作为寻找和鉴别标志这是非常重要的，如果伴随的同名动脉不能显示，则相对较难鉴别小腿深静脉胫后动脉体表投影为腘窝中点稍下方至内踝和跟结节间的中点连线胫前动脉体表投影为胫骨粗隆与腓骨小头连线的中点至内外踝连线的中点腓动脉在腘肌下缘稍下方起于胫后动脉，先经胫骨后肌和拇长屈肌之间下降，至外踝上方浅出3）胫后静脉 有三条探测径路：小腿前内侧、小腿中后侧和小腿前外侧常用的为前两种径路小腿前内侧径路的探测方法为：患者取仰卧位，探头置于小腿前内侧，声束指向后方或后外侧，尽量避开肌肉的影响，沿胫骨外侧与肌肉之间的间隙向上追踪观察小腿中后侧径路的探测方法为：患者取俯卧位，探头先置于内踝和跟结节间的连线的中点附近，显示胫后静脉末端，沿小腿中后侧向上追踪观察。

小腿前外侧径路的探测方法为：探头置于小腿前外侧，声束指向后方或后内侧，在胫前静脉深部能够显示胫后静脉4）腓静脉 可采用与探测胫后静脉相同的小腿前内侧探测径路，在胫后静脉后方显示腓静脉另外，还可使用另一探测径路患者取俯卧位，探头置于小腿正后方（近心段）或小腿后外侧（远心段），沿腓静脉走行寻找和追踪观察该静脉5）小隐静脉 在足的外侧缘起于足背静脉网，经过外踝后方，沿小腿后面上升，经腓肠肌两头之间达腘窝并在此注入腘静脉小隐静脉走行表浅，较易检查4．每条静脉的探测步骤（1）观察静脉变异、内膜、管腔内回声情况和内径变化必要时，可嘱患者取站立位，由于静脉膨胀，容易观察这些情况，特别适合于大部分或完全再通的血栓形成后综合征患者内膜和残存小血栓的观察2）压迫试验见 “四肢静脉血栓超声诊断标准的判断注意事项”3）观察静脉管腔内是否有自发性血流信号以及血流信号的充盈情况4）观察静脉反流情况嘱患者取站立位，被检查下肢放松，对侧下肢持重在人工挤压检查处远侧肢体放松后或乏氏试验（深吸气后憋气）时，测量反流持续时间、反流最大流速及反流量等指标为了避免人工挤压的力量不同而产生误差，可采用气囊加压法方法为：先在检查的远端如大腿、小腿或足部缠绕一气囊带，然后加压冲气至一定压力，在很短的时间内放气减压，同时取多普勒频谱观察反流情况。

附：1．髂静脉的超声探测 患者取仰卧位或侧卧位，使用3~5MHz的凸型探头先将探头置于腹股沟处找到髂外静脉，然后向头侧追踪检查髂静脉系统探头应置于腹直肌外侧，并适当加压有利于髂静脉系统的清晰显示注意髂静脉与伴随动脉的解剖关系，在髂动脉的后方或侧方寻找同名静脉在直接检查髂总及髂外静脉有困难时，可通过观察股总静脉的多普勒信号来间接了解它们的通畅情况2．胫前静脉的超声探测 常采用仰卧位小腿前外侧径路，探头先置于内外踝连线的中点附近，显示胫前静脉末端，然后沿小腿前外方向上追踪观察相对来说，胫前静脉中段难以近心段或远心段的探测，如果从下往上追踪观察其中段失败，可该用自上往下检查，设法使整条胫前静脉清晰显示 二、正常下肢静脉的声像图表现1．二维图像 静脉壁非常薄，甚至在二维图像上都难以显示，内膜平整管腔内血流呈无回声，高分辨率超声仪可显示流动的红细胞横切扫查探头加压时，静脉管腔能被压瘪患者乏氏动作时，静脉内径增宽正常瓣膜纤细，绝大多数呈双瓣型 2．彩色多普勒正常肢体静脉内显示单一方向的回心血流信号，呈持续性且充盈于整个管腔挤压远端肢体静脉时，管腔内血流信号增强，当挤压远端肢体放松后或乏氏动作时，则血流信号暂时中断或出现短暂的返流。

3．频谱多普勒 正常肢体静脉具有五个重要的多普勒特征：自发性、期相性、乏氏动作血流中断、挤压远端肢体时血流信号增强及单向回心血流 （1）自发性 当受检者肢体处于休息或活动状态时，中等大小和大静脉内存在血流信号另外，正常肢体小静脉（胫、腓静脉、足或手的静脉）内可不显示自发性血流 （2）期相性 正常肢体静脉的期相性血流是指血流速度随呼吸运动而变化吸气时，下肢静脉血流速度减慢；呼气时则相反，表现为下肢静脉血流速度加快上肢静脉血流随呼吸期相性的变化正好与下肢静脉相反 （3）乏氏反应 乏氏动作时可见正常肢体大静脉或中等大小的静脉内血流信号立即中断或短暂反流后中断 （4）血流信号增强 人工挤压检查处远端肢体后，正常肢体静脉呈现血流信号增强或多普勒频移加快 （5）单向回心血流 因静脉瓣膜可防止血液返流，故正常肢体静脉血流仅回流至心脏三、四肢静脉血栓的超声诊断标准及其判断注意事项1．四肢静脉血栓的超声诊断标准见表 四肢静脉血栓的超声诊断标准主要诊断标准 次要诊断标准管腔不能被压瘪 乏氏动作时静脉内径增加<10%管腔内实性回声 静脉内径增宽或缩小管腔内血流信号充盈缺损 瓣膜改变（增厚、活动僵硬或固定）血流频谱失去期相性改变 静脉周围侧枝循环形成乏氏反应消失或减弱挤压远端肢体血流增强消失或减弱 2．四肢静脉血栓超声诊断标准的判断注意事项（1）管腔不能被压瘪 压迫试验是依据静脉管腔能否被压瘪来判断有无血栓，是诊断四肢静脉血栓的快捷而可靠的方法。

在使用压迫试验来判断四肢静脉血栓时，必须注意以下几方面：1）探头施压力量适当：通常，当相邻动脉轻微地被压瘪时，其伴随的正常静脉应完全被压瘪相反，静脉血栓时，相邻动脉轻微地被压瘪而伴随静脉不能被压瘪所以，应温和地加压探头至相邻动脉轻微地被压瘪即可，否则，过度用力加压可导致血栓脱落，酿成肺栓塞2）静脉腔被压瘪程度的观察：灰阶图像上间断或持续地探头横切加压扫查，以观察静脉腔是否完全或部分被压瘪静脉腔被压瘪程度的判定主要是依据压迫前后近、远侧静脉壁（相对探头来说）距离的变化若探头加压后管腔消失近、远侧静脉壁完全相贴，则认为无静脉血栓否则，存在静脉血栓由于静脉壁回声明显强于管腔内血液或血栓回声，有时位置深在的静脉尽管显示不很清晰，但依据其与伴行动脉的解剖位置关系和静脉壁的较强回声，常常能根据灰阶超声上静脉腔被压瘪的程度而满意地做出或排除静脉血栓的诊断如果静脉壁观察不甚满意，可在患者站立状态下检查因为站立状态下静脉膨胀，有利于静脉壁的鉴别和清晰显示3）压迫试验的诊断效果：压迫试验对股总静脉、股浅静脉中、上段和国静脉血栓几乎可获得100%的诊断正确率但必须注意，一些特殊部位的静脉，如髂静脉、股浅静脉远心段和小腿深部静脉，可由于静脉腔被压瘪的效果不好或对静脉腔被压瘪程度的观察不甚满意而产生错误诊断。

此时，应结合其他的诊断标准进一步鉴别假阴性的原因为：①患者过度肥胖或肢体肿胀明显使静脉位置较深时，对静脉腔被压瘪程度的观察不甚满意；②肌肉收缩产生的抵抗（股浅静脉远心段和小腿深部静脉）或局部疼痛致探头施加力量不够，可导致静脉腔被压瘪的效果不好；③骨骼的遮挡（锁骨下静脉）或肠道气体干扰（髂静脉） 相反，压迫试验可将血栓后完全再通的增厚的静脉壁误认为血栓2）管腔内实性回声 管腔内实性回声是诊断静脉血栓的又一可靠指标若超声能明确显示并判断静脉腔内实性低回声为血栓所致，则可明确诊断静脉血栓除了静脉腔内实性低回声偶尔由癌栓引起，绝大多数情况下为血栓所致短期内形成的新鲜血栓可表现为无回声，此时，依据管腔内实性回声来判断血栓可导致误诊；相反，当管腔内血液流动缓慢或使用较高频率探头时，血液可表现为云雾状似血栓样回声在这些情况下，采用压迫试验可很好地鉴别有无血栓而且，血栓一般不移动，仅新鲜血栓可随肢体挤压而飘动另外，此诊断标准的另一不足是显像质量不佳的静脉段如髂静脉、股浅静脉远心段和小腿深部静脉诊断价值有限，此时，彩色血流成像和脉冲多普勒检查有助于改善诊断3）管腔内血流信号充盈缺损 彩色血流成像的实际操作中受诸多因素的影响，故采用管腔内血流信号的充盈情况来诊断静脉血栓应慎重。

常见的诊断错误见于以下情况：①位置较深的静脉可由于探头频率过高而致使管腔内无血流信号或充盈不佳；②如果仪器质量不佳或仪器调节不当，由于肢体静脉血流速度较低可导致正常静脉内血流信号充盈不佳；③血流信号外溢可能遗漏小的静脉血栓这些是初学者最易患的错误尽管借助静脉管腔内血流信号充盈情况来诊断静脉血栓受上述因素的影响，看来不如采用压迫试验那样自信地建立诊断，但只要能很好地避免这些诊断错误，仍具有重要的临床诊断价值对于压迫试验观察受限的静脉段（如髂总静脉、股浅静脉远心段和小腿深部静脉），应常规观察管腔内血流信号的充盈情况如果管腔内血流信号。