无创心电指标在预测SCD中价值.ppt
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无创心电指标在预测SCD中价值 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life, there is hope有生命必有希望有生命必有希望 无创评价方法的优点无创评价方法的优点无创，免除了有创检查固有的并发症无创，免除了有创检查固有的并发症便于重复检查和随访便于重复检查和随访尤其适合某些不愿接受有创检查的患者尤其适合某些不愿接受有创检查的患者有创检查方法有价值吗？有创检查方法有价值吗？ 主要主要无创无创评价方法评价方法反映心肌受损严重程度◦LVEF、6分钟步行反映心室内缓慢传导◦QRS时限、SAECG、特殊类型波反映心室复极不同步◦QT间期、QT离散、T波电交替反映自主神经失平衡◦HRV、心率紊乱、运动后心率恢复、压力感受器敏感性反映心律失常严重程度◦Holter记录室性心律失常、HRV、心率震荡 ECGQRS时限时限QRS特殊波形特殊波形◦J波波◦δ波波QT间期与离散度间期与离散度SAECGHRV QRS时限时限ECG普通受检人群◦QRS>120ms的占1.8%◦LBBB或RBBB为5.2%CHF患者：QRS延长的占20-50%IVCD和LBBB心脏骤停和死亡率比对照组增加50%，但不包括RBBB，且不受LVEF影响(MUSTT)由于缺乏前瞻性研究，QRS增宽是否进一步增加心衰患者危险无法定论 信号平均心电图信号平均心电图SAECGLP指QRS终末的低幅、高频电位LP反映了残存心肌的折返电活动 SAECGSAECG能识别陈旧心梗的高危SCD◦敏感性：30-76%◦特异性：63-96%◦阳性预测值低：7-40%◦阴性预测值高：阴性预测值高：95%由于SAECG检查的阴性预测值高，因此阴性患者风险低 J波与波与早复极（ER）传统定义◦健康个体ECG示QRS波终末J波或顿挫（slur），伴有ST抬高新定义◦将QRS波终末J波或顿挫称为ER，无论是否伴有ST抬高 ER小结小结ER为常见的ECG现象，不同人群发生率不一样经典ER定义为至少2个相邻或相关导联QRS波终末J波或顿挫伴STE（≥0.1mV）。
上斜型STE的ER改变临床常见，与心律失常事件发生无相关性，预后好；水平型或下斜型STE的ER改变临床罕见，与心律失常事件发生相关，值得临床重视特发VF患者中ER发生率明显升高，对发生VF事件ER患者应高度重视，为临床重点干预ER人群 δ波与波与ARVC QT间期、间期、QT离散度和动态离散度和动态QTQT间期反映心室动作电位时程◦QT受心率和可测试导联数的影响◦QT延长与死亡率增加相关QT离散度（QTmax-QTmin）与死亡率的关系研究结果不一致 动态QT，QT/R-R可能与SCD和死亡率相关MADIT-II亚组研究显示，虽然VT/VF发生与QT延长有关，但是QT延长最少的患者也有发生VT/VF 长程非卧床心电图记录长程非卧床心电图记录（（Holter））室早与室早与NSVT长程长程HRV与短程与短程HRV心率震荡心率震荡 室早和非持续室速（室早和非持续室速（NSVT））预示心梗后心衰患者猝死风险增加◦室早：可能和梗死后死亡率有关◦NSVT： OMI，LVEF ﹤40%，NSVT，电生理检查可诱发持续VT/VF者需要置入ICD非缺血性心肌病的价值结果不一致◦DEFINITE=yes ◦SCD-HeFT=no 短程心率变异（短程心率变异（HRV））理论基础◦心律失常由交感兴奋或副交感抑制而触发，◦HRV反映了自主神经系统对心脏的调控，心率的频率分析将周期性振荡分为◦高频振荡：0.15-0.45，呼吸相关心率变化◦低频振荡：0.04-0.15，交感活动相关变化8分钟自控呼吸与自然呼吸时低频/高频震荡比例降低的患者SCD增加主要限于研究，尚未能用于临床 长程心率变异（长程心率变异（HRV））24小时心电记录，心率分析方法包括◦时域分析◦频域分析◦能量分析HRV是总死亡率的预测指标，但是对于猝死的预测价值尚未获证实 心率震荡心率震荡Heart Rate Turbulence定义：定义：◦室性早搏后的心率波动室性早搏后的心率波动意义：意义：◦反映了迷走反射程度（犹如颈动脉窦反射反映了迷走反射程度（犹如颈动脉窦反射BRS），心率减慢提示预后差），心率减慢提示预后差计算方法：计算方法：◦需要对需要对15-20个早搏前、后的心率进行对比个早搏前、后的心率进行对比评价：评价：◦临床应用价值尚待证实临床应用价值尚待证实 心率震荡心率震荡Heart Rate Turbulence（引自卢喜烈教授文） 运动试验与功能状态运动试验与功能状态运动能力与运动能力与NYHA功能功能运动后心率恢复与恢复期室性早搏运动后心率恢复与恢复期室性早搏T波电交替波电交替 运动能力与运动能力与NYHA分级分级心功能与预后关系明确心衰对猝死的预测价值受限于◦临床心衰加重SCD反而减少◦心衰临床评价具有主观性较好（客观）的评价方法◦运动峰值氧耗◦6MHW 运动后心率恢复运动后心率恢复和运动恢复期室性早搏和运动恢复期室性早搏运动后心率恢复◦心率迅速下降发生在30秒至1分◦可疑冠心病患者中运动后心率下降减缓的(≤12次/分)全因死亡明显增加恢复期室性早搏◦运动后5分钟内室早次数与心衰或冠心病患者的预后有关用于临床危险分层尚缺乏研究 T波电交替（波电交替（TWA））反映了细胞水平的复极交替多见于心率超过心肌细胞进行钙循环的能力时，因此是频率依赖的对于LVEF40%左右，无事件的患者，TWA结果有助于决定是否植入ICD 颈动脉窦反射颈动脉窦反射-BRS方法有多种，苯肾上腺素法最推崇（phenylephrine）◦静脉弹丸注射造成反射性副交感兴奋◦准确、同步记录ECG的R-R间期和收缩压◦25-100ug造成收缩压升高>20mmHg，每升高1mmHg伴RR延长>10ms为正常◦BRS有助于冠心病人的危险分层，临床应用尚需更多研究 小结小结无创心电检查有助于检出猝死高危患者结合不同的检查方法有助于提高识别价值。
如◦LVEF低、QRS增宽、较多NSVT反映了危险程度增加◦LVEF基本正常、QRS正常、LP阴性则说明危险度低◦J波、δ波等心电图改变反映心肌存在特殊心肌病变和相关心律失常 谢谢谢谢 SCD定义定义发生在发生在◦院外、急诊室、到达医院时已经死亡院外、急诊室、到达医院时已经死亡发生在症状出现发生在症状出现1小时内小时内危险分层的疾病主要包括危险分层的疾病主要包括◦缺血性、扩张性和肥厚型心肌病缺血性、扩张性和肥厚型心肌病 左心室射血分数左心室射血分数-LVEF对死亡率和SCD的预测最可靠◦也适用非缺血心肌病：SCD-HeFT, DEFINITE多数研究以LVEF35-40%作为标准常用的测定方法◦核素造影：测定误差为2-6%◦ECHO：测定误差超过约10% LVEF-存在的缺陷猝死患者中LVEF<35-40%只占其中少数心功能极度下降时，死亡的更常见原因从猝死变为泵衰竭部分患者未能从ICD 植入中获益◦DINAMIT：MI内40天，LVEF低◦CABG-Patch trial：LVEF低、SAECG阳性，接受CABG 其他方法评估心肌缺血对比剂增强的MRI◦了解心肌梗死范围和特点心脏电生理（属于有创？） 。
