八年制超声心动图课件各论-3.ppt

超声心动图（ echocardiography）中山大学孙逸仙纪念医院心内科 韦育林主要内容n先天性心脏病n房间隔缺损n室间隔缺损n动脉导管未闭n法洛四联症n后天性心脏病n冠心病n高血压性心脏病n心脏瓣膜病n心肌病房间隔缺损的超声诊断 n房间隔部位出现先天性缺损，造成左、右心房之 间直接交通和血流分流的病变，称房间隔缺损（ atrial septal defect，ASD）n体征：胸骨左缘第2肋间收缩前杂音，P2亢进呈固 定性分裂n超声心动图是目前诊断ASD的最佳影像学方法， 能够清晰地显示房缺大小、部位、分流水平和方 向，并通过食管超声心动图不同方位的检查，可 显示残存的房间隔周边组织，为近年来开展起来 的房缺封堵术奠定了基础 房间隔缺损的超声诊断n病理解剖 n原发孔型房间隔缺损（ostium primum ASD）n也称Ⅰ孔型房间隔缺损，约占所有房间隔缺损患者 的15%～20%，缺损在房间隔下部原发孔部位 n继发孔型房间隔缺损（ostium secundum ASD ）n即Ⅱ孔型房间隔缺损，占所有房间隔缺损患者的 62%～78.7%，系指房间隔发育异常缺损多位于卵 圆窝部位，孔径大小不一。

n中央型（最常见）、静脉窦型、混合型房间隔缺损的超声诊断nM型n主动脉波群：右室流出道增宽n二尖瓣波群：右心室增大，室间隔呈同向运动 n二维（胸骨旁四腔心切面、大动脉短轴、剑突下 双房或四腔心切面）n直接征象：探及房间隔回声连续中断，断端回声增强 注意鉴别假性回声失落剑下心房两腔图是避免 假性回声失落的最佳切面图1、图2）n间接征象：右房、右室扩大，肺动脉扩张房间隔缺损的超声诊断n频谱多普勒nPW取样容积置于房间隔处可记录到舒张期为主 的全心动周期分流频谱图3）n彩色多普勒n显示缺损处“穿隔血流”，即房水平舒张期为主 的左向右分流信号，并肺动脉高压时可探及双 向分流信号图4）n彩色多普勒对ASD诊断非常重要，但也易产生 假象房间隔缺损的超声诊断n其他技术n食管超声心动图为超声诊断ASD的最佳方法 n声学造影 n三维超声心动图 n鉴别诊断 n注意与完全性肺静脉异位引流、原发性肺动脉 高压、卵圆孔未闭相鉴别 n治疗方法 n外科修补术或心导管封堵术 室间隔缺损的超声诊断 n胚胎时期心脏室间隔部位发育异常导致缺损，形 成两侧心室之间出现异常分流的先心病，称为室 间隔缺损（ventricular septal defect，VSD ）。

n体征：胸骨左缘第3~4肋间出现响亮全收缩期杂音 伴震颤， P2可亢进n病理解剖n有多种分类方法根据解剖部位分为干下型、嵴下型 、膜部型、膜周型、隔瓣下型、肌部型根据缺损大 小分为微小VSD、较小VSD、较大VSD（≥10mm）、 大VSD、巨大VSD室间隔缺损的超声诊断nM型n显示左心室增大，右室流出道增宽，室间隔及 左室后壁收缩活动增强 n二维（胸骨旁、心尖部、剑突下检查区多 个切面）n直接征象：室间隔回声连续中断，断端回声增 强图5、图6）n间接征象：左室扩大室间隔缺损的超声诊断n频谱多普勒nCW取样容积置于缺损处可记录到收缩期高速 正向湍流频谱图7）n彩色多普勒n显示缺损处有明显的“穿隔血流”，即室水平收 缩期左向右分流信号，呈五彩镶嵌状并肺动 脉高压时可探及双向分流信号图8、图9）室间隔缺损的超声诊断n其他技术n食管超声心动图n声学造影 n三维超声心动图 n鉴别诊断 n注意与主动脉窦瘤破入右心室相鉴别 n治疗方法 n外科修补术或心导管封堵术 动脉导管未闭的超声诊断 n动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）是指 胎儿时期肺动脉与主动脉之间正常连接的动脉导管，在 出生后没有自然闭合，肺动脉与主动脉之间仍保持有血 管沟通，形成血液异常分流的病变。

n绝大多数在出生后48小时关闭，如果出生一年后动脉导 管仍持续未闭合者，即应诊断为PDA n体征：胸骨左缘第2肋间连续性杂音，可伴震颤肺动 脉瓣区第二心音增强n病理解剖n分为3种解剖类型：管型（多见）、漏斗型、窗型动脉导管未闭的超声诊断nM型n显示左心扩大（左室为主），左室流出道增宽 ，室间隔及左室后壁运动增强，二尖瓣前叶EF 斜率加快n二维（胸骨旁大动脉短轴、胸骨上窝主动 脉弓长轴）n直接征象：在肺动脉分叉或左肺动脉起始部与 降主动脉之间有管道相通图10）n间接征象：左心扩大（左室为主）， 肺动脉扩 张动脉导管未闭的超声诊断n频谱多普勒n双期连续性湍流频谱当肺动脉压力不是非常高时， 脉冲多普勒示PDA处连续性湍流以舒张期为主 而当 肺动脉压力很高时，脉冲多普勒示PDA处连续性湍流 以收缩期为主 如发生艾森曼格综合症，可见双向分 流频谱图11）n彩色多普勒n可见起自降主动脉，经动脉导管进入肺动脉的异常血 流，呈以红色为主的五彩镶嵌彩色血流（左向右） 并肺动脉高压时可探及双向分流信号图12）动脉导管未闭的超声诊断n其他技术n声学造影 n三维超声心动图 n鉴别诊断 n注意与主肺动脉间隔缺损相鉴别。

n治疗方法 n外科手术或心导管封堵术法洛四联症的超声诊断 n法洛四联症（tetralogy of Fallot，TOF） 是最常 见的发绀型先天性心脏病n体征：胸骨左缘可闻及收缩期杂音，伴震颤，肺 动脉瓣区第二心音减弱或消失紫绀，杵状指n包括4个病理解剖特征（图13）n右室流出道及／或肺动脉、肺动脉瓣狭窄n室间隔缺损n主动脉骑跨n右心室肥厚法洛四联症的超声诊断nM型 n右室前壁增厚，右室流出道狭窄，主动脉内径增宽、 前壁前移，右心室增大，从主动脉向二尖瓣波群扫描 时，主动脉前壁与室间隔的连续中断，主动脉骑跨于 室间隔之上 n二维（胸骨旁左室长轴、心底短轴）n主动脉前壁与室间隔的连续中断（室缺，常为嵴下型 ）n主动脉增宽、前壁前移，骑跨于室间隔之上 （图14）n肺动脉口狭窄，大多数为漏斗部狭窄 （图15）n右心室肥厚 法洛四联症的超声诊断n频谱多普勒n在肺动脉口狭窄处探及高速湍流频谱由于 VSD较大，收缩期缺损处无高速分流信号n彩色多普勒n显示室水平双向分流及漏斗部或肺动脉瓣口多 色镶嵌的血流，收缩期左、右心室血流均进入 主动脉图16）法洛四联症的超声诊断n其他技术n食管超声心动图n声学造影 n三维超声心动图 n鉴别诊断 n应注意与共同动脉干、右室双出口及伴有室间 隔缺损的肺动脉闭锁相鉴别。

n治疗方法 n外科手术 冠心病的超声诊断 n指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血 缺氧或坏死而引起的心脏病n其临床类型较多，超声诊断主要适用于慢性冠心病、心肌 梗死及其并发症、缺血性心肌病n对冠状动脉主干的狭窄有时在二维图上能显现，但要满意 显示有一定困难对冠脉中远段显示困难n冠心病心绞痛患者在静息状态下无心肌缺血，M型超声心 动图及二维超声心动图可无异常发现但对胸痛待查病例 可除外易与心绞痛相混淆的其他原因，如心包疾患、心肌 病、IHSS、主动脉瓣狭窄和二尖瓣脱垂等 冠心病的超声诊断n节段性室壁运动异常是超声诊断冠心病的 主要依据，包括：运动减弱、运动消失、 矛盾运动n二维超声对室壁节段的划分n目前应用最多的是美国超声心动图学会推荐的 16段分法冠心病的超声诊断n心肌梗死及并发症的超声诊断（图17）n室壁节段运动明显减弱或消失，可出现矛盾运动n坏死心肌回声增强，室壁变薄，有僵硬感（陈旧性 ）n室间隔穿孔n室间隔肌部心尖段回声中断，可见“穿隔血流”n乳头肌断裂、乳头肌功能不全n示乳头肌及其邻近心肌的收缩异常，引起二尖瓣脱 垂及关闭不全乳头肌断裂可见连枷形二尖瓣 冠心病的超声诊断n心肌梗死及并发症的超声诊断n室壁瘤（图18）n局部心肌扩张变薄，向外膨出，呈矛盾运动 n附壁血栓（图19）n心室内之异常回声团，好发于心尖。

n心包积液n显示心包腔液性暗区高血压性心脏病的超声检查 n高血压增大了左室的后负荷，逐渐造成左 室心肌肥厚，心肌重量增大nM型 及二维（图20）n室间隔及左室壁均增厚（＞11mm），左房扩大 左室内径正常，晚期可扩大左室收缩功能 正常或增强，舒张功能减低晚期收缩功能亦 减低n脉冲多普勒（图21）n二尖瓣口血流频谱Ａ峰大于E峰， E ／Ａ＜1心脏瓣膜病的超声诊断 n常见瓣膜病n二尖瓣狭窄n二尖瓣关闭不全 n主动脉瓣狭窄n主动脉瓣关闭不全 （可单独或合并存在）二尖瓣狭窄的超声诊断 n病因绝大多数为风湿性n病理解剖n隔膜型（轻，局限于瓣膜）和漏斗型（重，累 及瓣下结构）n体征：心尖区出现隆隆样舒张期杂音nM型 n左心房明显增大，二尖瓣前叶舒张期A峰与E峰 消失，EF斜率减低，曲线呈城墙样改变二尖 瓣后叶与前叶呈同向运动前后叶的回声均增强 晚期右室增大图22）二尖瓣狭窄的超声诊断n二维 n主要特征改变为舒张期二尖瓣前叶开放受限， 呈圆隆状（胸骨旁左室长轴切面）图23）n在二尖瓣水平短轴切面，可清楚显示二尖瓣口 增厚、钙化的程度，前后交界粘连的状况严 重的二尖瓣狭窄，瓣叶、腱索及乳头肌融合成 典型漏斗状，瓣口呈“鱼口”样改变。

采用面积 法可比较准确地测量瓣口的面积大小 图24 ）n可出现左房附壁血栓 （图25） 二尖瓣狭窄的超声诊断n频谱多普勒 n二尖瓣口舒张期血流速度增快，根据压力减半 时间估测二尖瓣瓣口面积 图26）n彩色多普勒n可见流经二尖瓣口的高速、五彩镶嵌、明显缩 窄的血流信号，进入左室合并肺动脉高压时 可见三尖瓣返流束及肺动脉瓣返流束图27 ）二尖瓣关闭不全的超声诊断n多种病因，常见风湿性、二尖瓣脱垂或腱索断裂 、IE、瓣环扩张、老年性n病理解剖：二尖瓣不同程度增厚、瓣膜变硬，瓣 膜卷曲、缩短，腱索粘连、融合变粗、缩短；或 瓣叶松驰累赘，腱索过长或断裂；有时瓣膜破裂 、穿孔；瓣环扩张n体征：心尖区出现吹风样收缩期杂音nM型 n显示左房、左室增大二尖瓣关闭不全的超声诊断n二维 （图28、图29、图30）n风湿性：瓣膜增厚，关闭时两个瓣叶不能合拢n脱垂：收缩期松弛瓣叶脱入左房，致两瓣叶对 合不拢n腱索断裂：可见断裂腱索残端甩动，断裂腱索 的瓣尖端活动度大，呈“连枷样”运动n感染性：可见赘生物，瓣叶回声不光滑，有时 呈“串珠样”，瓣叶破损n相对性：瓣叶正常，瓣环扩张，往往有左房左 室增大二尖瓣关闭不全的超声诊断n频谱多普勒n将取样容积置于二尖瓣口的左房侧，可探及基 线负向的收缩期湍流频谱。

图31）n彩色多普勒 n收缩期在左心房侧可测及多色镶嵌的返流束， 返流程度根据返流束的面积和长度进行半定量 估测注意返流束起源于二尖瓣的部位，此点 对于判定二尖瓣是否穿孔甚为重要图32）主动脉瓣狭窄的超声诊断n病因：常见风湿性、先天性、老年性n病理解剖：瓣膜交界处粘连、融合，瓣膜增厚、 纤维化、僵硬、钙化和挛缩n体征：主动脉瓣区闻及收缩期喷射性杂音，常伴 震颤nM型n主动脉瓣增厚，回声增强，开放受限，开放幅度小 于15mm；室间隔与左室后壁增厚主动脉瓣狭窄的超声诊断n二维n左室长轴及主动脉短轴切面显示主动脉瓣增厚 、回声增强，瓣叶变性、僵硬，收缩期开放受 限，瓣口面积缩小图33、图34）n室间隔与左室后壁增厚n频谱多普勒n于收缩期在升主动脉内可记录到高速湍流频谱 （图35）主动脉瓣狭窄的超声诊断n频谱多普勒n在五腔心切面或心尖长轴切面，连续多普勒估测主 动脉瓣的平均跨瓣压差，以此估测狭窄程度n平均压差10～25mmHg，为轻度狭窄； 25～50mmHg， 为中度狭窄； ＞ 50mmHg，为重度狭窄n彩色多普勒n显示收缩期血液从左心室进入主动脉瓣口时呈五彩 镶嵌的高速湍流图36）主动脉瓣关闭不全的超声诊断n多种病因，常见风湿性、先天性、老年性 、粘液变性、IE、Marfan综合征n病理解剖：瓣膜增厚、纤维化、僵硬、钙 化和挛缩。

有时瓣膜破损、穿孔先天畸 形以二叶瓣较常见粘液变性致瓣叶舒张 期脱垂n体征：主动脉瓣区闻及舒张期。