血小板分离技术在主动脉手术血液保护中的初步应用课件.ppt

血小板分离技术在主动脉手术中的应用血小板分离技术在主动脉手术中的应用主动脉外科大夫的恐惧主动脉外科大夫的恐惧止血止血•血荒，北京血库30%缺口•夹层急诊抢救手术受到限制•大量输血并发症•血液保护/省血技术：术中血液回收、术前自体血采集、血液分离技术自体富血小板血浆分离技术自体富血小板血浆分离技术--APRP--APRPv19681968年开始应用年开始应用v19771977年年HarkeHarke等对等对1717例心脏手术患者应用术中自体血小板回输例心脏手术患者应用术中自体血小板回输, ,发现术发现术后血小板数增高后血小板数增高, ,术后出血减少术后出血减少50%,50%,证实用该技术后血小板数量下降证实用该技术后血小板数量下降少少, ,凝血因子凝血因子VIIIVIII和和XIIXII增高增高v19881988年，年，HaemoneticsHaemonetics生产出自动采集机称为生产出自动采集机称为Plasma SaverPlasma Saver® ®（血浆回（血浆回收机）收机）vMengesMenges等在对比研究中发现，采用血小板分离术的治疗组，术后等在对比研究中发现，采用血小板分离术的治疗组，术后2424小小时血小板计数高于对照组，纤溶活性降低、术后出血量明显少于对照时血小板计数高于对照组，纤溶活性降低、术后出血量明显少于对照组组5© 2011 Haemonetics Corp§对于高风险的病人，如果可以采集到足够量的血小板，将术中血小板血浆分离技术作为多样化血液保护策略的辅助方案，是合理的。

推荐级别 II-a(A级证据)：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据（具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策规则）；专家意见认为应该采用该治疗方法或方案，而且临床数据也支持，临床益处大于风险专家意见认为应该采用该治疗方法或方案，而且临床数据也支持，临床益处大于风险6© 2011 Haemonetics Corp§>20 个对照试验研究PRP分离术在CPB心脏手术中的应用§其中9个试验的结果显示PRP对于减少术后出血和输血需求，显著有效§另有2个试验，接受PRP的患者，血小板聚集试验和血栓弹力图参数的结果显示凝血功能改善§从分离过程中能否获得足够量的血小板，是该技术是否有效的关键因素§血小板计数达到3X1011 个，或者占患者全身循环中血小板总量的28%，才能获得理想的止血效果影响血小板功能的因素影响血小板功能的因素v体外循环管道表面接触使血小板被激活体外循环管道表面接触使血小板被激活, , 激活的血小板形成微栓激活的血小板形成微栓v体温降低可降低血小板功能体温降低可降低血小板功能, , 并降低凝血因子的活性并降低凝血因子的活性v滚轴泵对体外循环管道中血液的机械挤压作用滚轴泵对体外循环管道中血液的机械挤压作用•血小板功能损害：血小板膜损伤、膜表面糖蛋白结构改变或丢失、血小板功能损害：血小板膜损伤、膜表面糖蛋白结构改变或丢失、α-α-颗粒内容颗粒内容物物PF4PF4、、ββ血栓球蛋白（血栓球蛋白（β-TGβ-TG）释放）释放•CPB开始后开始后10min血小板计数显著下降，至鱼精蛋白中和肝素后达最低点，且血小板计数显著下降，至鱼精蛋白中和肝素后达最低点，且崩解型血小板增加崩解型血小板增加[1]•CPB时间越长，血小板受损程度越重，时间越长，血小板受损程度越重，CPB停止后，血小板数量恢复缓慢停止后，血小板数量恢复缓慢[2][1] Qian Xi-ming1, Li Zhong-xue, Liu Lan-ping, et al. Effect of cardiopulmonary by-pass on blood platelets- an observation in dogs[J]. J First MilitaryMedical University, 2001;21(9):655-656[2] 魏海燕魏海燕,史宏伟等史宏伟等,围体外循环期血小板保护的研究进展围体外循环期血小板保护的研究进展 [J].现代生物医学进现代生物医学进展，展，2007,7(11):1391-1393临床资料临床资料—全胸腹主动脉替换全胸腹主动脉替换年年龄龄体重体重术式术式输血输血血浆血浆血小血小板板清清醒醒拔拔管管ICUICU死亡死亡APRP组3172常温7，深停26U7111U3.41527.80对照组3961常温10，深停610U15251U212413028全胸腹主动脉替换25例，深停8例，常温体外循环辅助下17例两组数据差异巨大9临床资料临床资料—孙氏手术孙氏手术2013.8—2015.3，行孙氏手术（血小板分离）41例同期同一治疗小组孙氏手术（未行血小板分离）57例为对照组两组间在性别、年龄方面差异无统计学意义 分离组分离组（（4141例）例）未分离组未分离组（（5757例）例）P P值值24h红细胞用量，U0.8±1.32.4±2.80.00124h血浆用量， mL165.9±244.6159±2230.8924h引流量，mL396.1.8±215565.4±5220.04术前富血小板血浆分离术前富血小板血浆分离v麻醉后麻醉后CPB开始前将患者血液中的部分血小开始前将患者血液中的部分血小板分离出来加以保存板分离出来加以保存§保护血小板免遭体外循环过程中各种有害因素的刺激与破保护血小板免遭体外循环过程中各种有害因素的刺激与破坏，最大限度地保护血小板功能坏，最大限度地保护血小板功能§PRP中尚含有大量凝血因子中尚含有大量凝血因子§鱼精蛋白中和肝素后鱼精蛋白中和肝素后PRP输回患者，保存的血小板及多种输回患者，保存的血小板及多种凝血因子迅速参与凝血过程凝血因子迅速参与凝血过程§分离保存的血小板和凝血因子越多，回输后对血小板计数分离保存的血小板和凝血因子越多，回输后对血小板计数的提升越明显，凝血机制恢复越快的提升越明显，凝血机制恢复越快术前富血小板血浆分离术前富血小板血浆分离红细胞直接回输红细胞直接回输相当于相当于6-10个单位血小个单位血小板量，术后回输板量，术后回输血浆，术中或术后回血浆，术中或术后回输输 离心技离心技术 — — 比重差比重差异–红细胞胞 (1.093-1.096)(1.093-1.096)–粒粒细胞胞 (1.087-1.092) (1.087-1.092)–淋巴淋巴细胞胞 (1.070) (1.070)–血小板血小板 (1.040)(1.040)–血血浆 (1.025-1.029) (1.025-1.029)分离原理分离原理13废液出口废液出口血液进口血液进口血浆血浆 红细胞红细胞“白膜层白膜层”杯光电杯光电 Bowl Optics离心杯内核离心杯内核Bowl Core术前分离适应症术前分离适应症v术前血小板计数＞术前血小板计数＞150×10150×109 9/L/Lv红细胞压积＞红细胞压积＞35%35%v术前凝血功能正常术前凝血功能正常v预计出血量大的手术预计出血量大的手术术前分离禁忌症术前分离禁忌症v血流动力学不稳定血流动力学不稳定 v血小板数量小于血小板数量小于50×109/L v低血容量低血容量 v低蛋白血症低蛋白血症(<60g/L) v凝血功能紊乱凝血功能紊乱 v感染感染 v血栓性疾病血栓性疾病术前分离开始时间术前分离开始时间v麻醉插管后，肝素化之前麻醉插管后，肝素化之前§静脉通路开放静脉通路开放§各项监测各项监测§1H操作时间，分离操作时间，分离2000ml自体血液自体血液v125ML离心杯一个循环分离离心杯一个循环分离+输注的时间输注的时间为为8-10Minv225ml离心杯一个循环分离离心杯一个循环分离+输注的时间输注的时间为为12-15Min采集富血小板血浆采集富血小板血浆从白膜层达到杯肩（距离杯口约从白膜层达到杯肩（距离杯口约1CM）至离心杯流出管路变粉红色时，）至离心杯流出管路变粉红色时，再计时再计时15s，流出的血液成分转移至血小板袋。

流出的血液成分转移至血小板袋术前富血小板血浆分离流程术前富血小板血浆分离流程v回输红细胞回输红细胞v开始第二个循环开始第二个循环v不断重复达到所需循不断重复达到所需循环量环量注意事项注意事项v注意患者的各项体征的监测注意患者的各项体征的监测§密切关注离体血量对患者的影响密切关注离体血量对患者的影响•血压血压•心率心率•氧饱和度氧饱和度•静脉压静脉压–参考值参考值5-12cmH2O•静脉氧饱和度静脉氧饱和度–参考值参考值68-75%§对于循环较差的患者可以排空一部分血浆与红细胞一对于循环较差的患者可以排空一部分血浆与红细胞一同回输注意事项注意事项v枸橼酸钠不良反应枸橼酸钠不良反应§在正常输血速度下本品不会出现不良反应当输血速度在正常输血速度下本品不会出现不良反应当输血速度太快以上时受血者可因血钙过低而出现口唇发麻手足抽太快以上时受血者可因血钙过低而出现口唇发麻手足抽搐，严重者会有出血倾向血压下降心室颤动或停搏搐，严重者会有出血倾向血压下降心室颤动或停搏v为防止副作用发生，可预防性静注葡糖糖为防止副作用发生，可预防性静注葡糖糖酸钙酸钙§1000ml循环血量注射循环血量注射10%葡酸钙葡酸钙10ml注意事项注意事项v尽可能多的采集白膜层尽可能多的采集白膜层§流入一部分红细胞，对提高血小板量效流入一部分红细胞，对提高血小板量效果明显果明显v血小板的保存血小板的保存§室温室温22°±2°22°±2°§轻微振荡保存轻微振荡保存常见问题常见问题v问题：患者出现循环不稳，心跳问题：患者出现循环不稳，心跳↑，血压，血压↓，静脉压，静脉压↓，静脉氧饱和度，静脉氧饱和度↓v原因：离体血量较大原因：离体血量较大v处理措施：暂停采集，待麻醉医师扩容处处理措施：暂停采集，待麻醉医师扩容处理后再继续。

或终止操作理后再继续或终止操作。