深部真菌感染的高危因素的探讨及诊治对策课件.ppt

1,,深部真菌感染 高危因素的探讨及诊治对策,2,前 言,抗真菌的发展已经经历了一条崎岖的道路,达到了令人鼓舞的水平 仅在20年前我们对霉菌和抗真菌还缺乏兴趣和了解在此后不到十年中，AIDS病就将我们从婴儿尿布疹带入到成人的食道炎和鹅口疮 现在，医生对念珠菌、隐球菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌和病毛霉菌病这些词不再陌生3,真菌作为重要的院内病原菌，尤其在ICU内急剧的发展，已经对危重病医学产生了重大的影响 近年，在ICU中非中性粒细胞减少的患者，真菌感染一直显著上升4,真菌与霉菌的概念,即往真菌和霉菌为同一概念，目前统称真菌，霉菌是真菌的一种5,真菌是院内感染常见微生物,院内感染的——7.5%-15% 血液感染的——第四位 肿瘤病人发病率——为8% 严重创伤、烧伤病人——高达16% 病死率——达55%-70%,6,美国国立院内感染检测,院内真菌感染——增加2倍 念珠菌属——占ICU分离致病菌第4位外科病人——发生率增加最明显,7,念珠菌属在医院血行感染的发病率位于第4位,有25-50%发生在ICU,增加速度最快的(124%)发生于外科病人.,8,124% increase,Nosocomial fungal infection(per 1,000 discharges),,9,欧洲重症监护感染流行学会（EPIC）92年一日14个欧洲国家1417个ICU病房10038患者统计,病原菌 发生率（ICU内获得性感染%）肠杆菌科 34.4%金黄色葡萄球菌 30.1%铜绿假单孢 28.7%凝固酶阴性葡萄球菌 19.1%真菌 17.1%,10,ICU中系统性真菌感染明显增加,严重疾病(APACHE II评分高)接受免疫抑制性治疗（抗肿瘤或抗排异化学药物）住ICU时间延长广谱抗生素血管内导管介入性治疗危重病人老龄化,11,死亡率,念珠菌血症死亡率（%）,,12,死亡率,诊断48小时内的死亡率（%）,13,住院天数,住院日期（天）,P<.0001,,14,花 费,,美圆（$）,P<0.5,15,真菌分类：(导致人类发病)根据侵犯人体部位，可将真菌分为两大类。

浅部真菌----主要侵犯皮肤表层角质层、毛发和指甲深部真菌----侵犯皮肤角质层以下、粘膜、深部组织和内脏器官， 在一定条件下可播散引起全身感染16,真菌分类：(导致人类发病),根据致病性分为： 致病性真菌：组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子 菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分 支菌、孢子丝菌等 条件致病性真菌：念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛霉菌、放线菌、奴卡菌属等 （毒力低，对正常人群不致病，诱发因素存在——人体内、外界的真菌可引起感染） 在深部真菌病中，条件致病性真菌占重要地位,17,按病原菌生长形态特性分类,1．霉菌组（molds）：菌落形态可产生分枝的丝状菌丝，曲菌（Aspergillus）、毛霉菌 （mucoraceae）即属于此类 2．酵母菌（yeasts）：单细胞真菌，呈圆形或卵圆形，隐球菌属（cryptococcus），其中又以新型隐球菌最具有临床意义 3．类酵母样菌（yeast-like fungi）：在组织内菌丝为主，培养基上产生类似葡萄球菌的菌落念珠菌属（Candida），其中以白念最多见，其次有热带念珠菌，克柔念珠菌等18,按病原菌生长形态特性分类,4．双相样菌（dimorphic fungi）：37度试管或组织上生长，呈酵母菌样，22度培养呈菌丝体生长。

组织胞浆菌(Histoplasma)、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌等属于此群19,流行病学,致病性真菌：多呈地区性流行——南北美洲条件致病性真菌：外界环境 （空气、尘埃，土壤） 人体（皮肤，口咽，消化道，阴道）医院（医疗器械，未加热食品：饼 干、冷冻汤、果汁、蔬菜、水果、 水及乳制品）条件致病菌感染——呈上升趋势，为继发性感染（呼吸道、皮肤、消化道粘膜损伤）,20,流行病学,流行病学研究表明：在所有的念珠菌感染病例中，约有一半发生在外科ICU通过DNA分型的方法已证明，这种传播发生在病人传染给病人和医务人员，医护人员再传染给病人 ICU医护人员平均39%携带念珠菌21,SICU医护人员手携带念珠菌调查 Rangel-Frausto/NEMIS.CID 1999;29:253,分离菌株比例(%),22,真菌感染的发病机理,目前尚不清楚 条件致病性真菌一般不致病，机体抵抗力下降时才过度繁殖致病 发病因素有三个方面,23,1.菌体方面： 如白色念珠菌细胞壁含甘露糖，能增强白念菌的粘附力，从而引起感染；其次它在组织内常呈菌丝体，不易被吞噬，也增强了致病力。

甘露糖也是一种重要的免疫刺激成份,与LPS比较可以产生较少的效力和诱导抗炎性因子,导致较低的炎症介质的释放.,24,新型隐球菌在体外无荚膜，但在人体内很快形成荚膜，荚膜多糖保护菌体不受吞噬作用的破坏，并使中枢神经系统发生机械性损伤 皮炎芽生菌和球孢子菌的厚壁也有对抗白细胞吞噬作用等25,2.机体方面：中性粒细胞的功能和细胞免疫低下的基础病患者如白血病、淋巴瘤、糖尿病和AIDS病等3.过敏反应也为另一发病因素，多数真菌病原的抗原经皮内注射后可有明显的局部反应或全身反应，如球孢子菌病的结节红斑和胸腔积液可能为过敏反应的一种表现26,发病机制,致病性真菌：进入人体——原发感染（如肺）免疫防御功能正常，不出现临床症状——隐性感染真菌量多，免疫功能低下，出现感染：败血症、心内膜炎、尿路、中枢、骨关节、皮下软组织等条件致病性真菌：不致病，诱发因素作用——引起感染内源性真菌——常播散致各个脏器外源性途径——感染部位较局限,27,爆发性感染——有水平传播的可能性多在实施TPN的ICU 手传播是一种重要途径，,28,危险因素,一、免疫抑制性治疗：免疫抑制剂、皮质类激素、恶性肿瘤病人、器官移植、化疗、放疗,29,在普通ICU病房中念珠菌属所造成的系统性真菌感染占90%在肿瘤病房中曲菌和结合菌纲则相应占优势。

30,美国器官移植真菌感染率,肾移植： 0-20%肝移植： 4-42%胰腺移植： 6-38%心肺移植： 10-35%小肠移植： 33-53%,31,器官移植的受体统计资料表明: 除念珠菌外,其他真菌占37%,其死亡率为43%,曲菌感染的死亡率是67%.上升为重要的致死原因. 移植后由56%的真菌感染发生在3个月后,有30%的真菌感染发生在1年后. .,32,在肿瘤病人和器官移植受体中真菌感染已经成为感染相关死亡的主要原因, 主要是曲菌感染和耐二性霉素B的真菌感染数量在增加, 不幸的是,这些问题并没有随着脂质体二性霉素B 出现而解决,深部真菌感染的死亡率仍在大约60-95%.,33,二、免疫抑制性疾病：中性粒细胞减少(毛霉菌感染率高)、 HIV（+）、,34,中性粒细胞减少症： 中性粒细胞计数绝对减少与持续时间是真菌侵入的主要因素， 中性粒细胞减少，吞噬作用下降是宿主导致真菌感染的重要部分 中性粒细胞减少合并播散性念珠菌感染的白血病患者，血培养呈阳性结果可能达到50%。

35,在中性粒细胞减少并需要静脉营养支持的病人中,大约有60%发生真菌感染36,AIDS患者在抗病毒治疗的同时真菌感染的发病率是20-25% 在许多发展中国家,隐球菌性脑膜炎是仅次于结核病之后第二大最常见的感染.,37,AIDS患者主要感染的真菌：85-90% 念珠菌，10-15% 隐球菌，1-6% 曲霉菌38,三、长期使用广谱抗生素： 导致胃肠道菌群失调，念珠菌大量繁殖 导致宿主粒细胞吞噬功能下降 已证实98-100%的真菌血症患者主要致病因素是大量使用广谱抗生素39,抗生素使用≥7天 联合使用三种或三种以上抗生素40,住在ICU的病人,使用抗生素后平均13.5天—泌尿系统发生光滑念珠菌感染41,四、体内留置导管：中心静脉插管、TPN、气管插管、放置尿管、机械通气，气管切开42,放置导管： 破坏皮肤屏障的保护作用； 损伤血管内皮，增加念珠菌的附着机会 营养液输入会促进念珠菌生长 几乎所有与内置管有关的真菌感染均由念珠菌引起J,43,日本福大医院127例真菌血症,50%以上为肿瘤和血液病患者 89%为中心静脉插管引起往往由近平滑念珠菌引起）,44,五、创伤、烧伤、腹部手术、 腹部大手术、严重创伤可以降低机体免疫功能. 破坏胃肠道粘膜屏障，使真菌容易侵入血循环系统和器官。

45,破坏肠道运动，导致肠道内念珠菌大量繁殖，增加念珠菌血症的发病机会 腹部大手术后3周内约有25%的患者发生念珠菌血症46,严重头部外伤 心脏手术(人工心脏瓣膜换瓣) 胃肠道手术 二度或三度烧伤 （或烧伤面积〉50%）,47,六、长期住ICU病人：,病情危重，机体免疫功能下降，多种因素可导致真菌感染 在ICU病房念珠菌是第四位常见的病源菌48,目前研究发现：病人平均住院时间为18天,发生念珠菌血症 Joseph S. Selection of patients for empirical antifungal therapy. Presented Focus on Fungal infections II. 2001,4.14-16. Washington D.C. U.S.A. Abstracts P25 70%的真菌感染病人有多次住院史49,Pittet等研究发现： 在ICU滞留时间大于10天的29例患者中，有11例继发了念珠菌血症,50,七、免疫功能低下患者：,糖尿病、新生儿、 肾衰、血液透析、 营养不良、多次输血、 腹泻. 年龄〉60岁51,糖尿病：多型核细胞及吞噬细胞的吞噬功能降低,免疫功能下降.导致条件致病性真菌感染。

几乎1/2的真菌感染患者伴有糖尿病,52,,ICU病人，不同念珠菌死亡率没明显差别，年龄是一个独立的预测信号，不管何种真菌，年龄愈大，死亡率愈高53,八、高严重程度的评分: APACHE评分,重症急性胰腺炎、伴胃肠功能衰竭 复发性胃肠道穿孔或吻合口瘘者 严重肝功能衰竭54,胰腺感染是一组包括厌氧菌在内的混合细菌感染造成，Buggy资料证明，胰腺感染中混合感染达90%55,上海瑞金医院SICU统计：,急性肝功能衰竭时真菌感染为常见并发症： 真菌感染率：32% 其中念珠菌：93.8%曲菌：6.2% 死亡率: 68.8% 合并系统性真菌感染时的症状：昏迷进行性加重，发烧，抗菌素治疗无效，出现肾功能衰竭，外周血中WBC升高,56,胃肠道中栖息着念珠菌，任何穿孔都会发生念珠菌性腹膜炎念珠菌可存在于胃中，特别是胃中较为碱性的情况下 一般情况下,在腹腔中分离到既有细菌又有念珠菌的情况，目前认为：只有当抗细菌疗法无效时才考虑抗真菌治疗 对于胃或十二指肠穿孔的患者不应使用抗真菌治疗,57,具有高危发生念珠菌性腹膜感染的患者： 被忽略的穿孔（穿孔后24小时未接受治疗），病情不稳定，需要第二次腹腔手术的患者， 再发性胃或十二指肠穿孔之后. 免疫功能受抑制或有医院获得性穿孔的患者， 患有肝硬化、 胰腺炎患者 有腹膜念珠菌病的患者建议使用氟康唑治疗。

58,高危患者在腹腔培养中分离到念珠菌，即使同时还培养出细菌，也需要给与抗真菌治疗 从腹腔引流物中得到阳性结果，不如直接从腹腔穿刺取得标本的阳性结果更有意义 在怀疑有念珠菌腹膜炎时，所有的假体材料如引流管等，都应尽可能的去除59,九、真菌寄殖,现认为：在所有高危因素中真菌寄殖是一个非常重要的依据 在同一部位2次或2次以上发现同一真菌，其发生真菌血症的危险性大约是30%-50% 这种危险性的增长随着真菌寄殖部位的增多或真菌生长密度增加而增加。