日常护理评估工具（全套）.doc

格拉斯哥(GCS)昏迷评分标准睁眼反应(E)评分语言反应(V)评分运动反应(M)评分自动睁眼4回答正确5正确执行指令6呼唤睁眼3对答混乱4对刺激定位5刺痛睁眼2答非所问3逃避刺激4无反应1含糊不清的声音2刺痛屈曲(去皮层强直)3无反应1刺痛伸展(去大脑强直)2无反应1GCS=E+V+M,总分为15分13~14分为轻度意识障碍9~12分为中度意识障碍3~8分为重度意识障碍(参考：杨丽丽，陈小杭．急重症护理学．人民卫生出版社，2009：269) -1-昏迷程度分级程　度疼痛刺激反应无意识自发动作腱反射瞳孔对光反射生命体征浅昏迷有反应可有存在存在无变化中度昏迷重刺激可有很少减弱或消失迟钝轻度变化深昏迷无反应无消失消失明显变化肌力分级标准(6级法)分　级项　　　目0级完全瘫痪1级只能见到肌肉收缩,但不足以引起肢体的运动2级肢体只能沿床面伸屈水平运动,不能克服重力抬离床面3级肢体能抬离床面,但不能抵抗施加的阻力作用4级肢体能抵抗阻力,但力量比正常弱5级正常（参考：杨丽丽，陈小杭．急重症护理学．人民卫生出版社，2009：270） -2- 肌张力评定分级分　级肌　张　力标　　　准0软瘫被活动肢体无反应1低张力被活动肢体反应减弱2正常被活动肢体反应正常3轻、中度增高被活动肢体有阻力反应4重度增高被活动肢体有持续性阻力反应（参考：孟新科．急危重评分——评价、预测、处理．人民卫生出版社，2008：217） -3-BD真空采血管操作指南（蝶翼针）采血次序采血项目头管颜色 采血量 检测项目 添加剂黄头管 3.5ml 生化检验、免疫检验等 （分离胶，促凝剂）蓝头管 2.7ml 凝血、DIC全套等 （3.2%枸椽酸钠抗凝）紫头管 2.0ml 血常规、血型、疟原虫等 （EDTA-K2抗凝）绿头管 6ml 血粘度、血找脂肪滴、细胞免疫等 （肝素锂抗凝）绿头管 4ml 血氨等 （肝素锂抗凝）黑头管 2.4ml 血沉 (缓冲枸椽酸钠抗凝) -4- 监测血压（BP）与中心静脉压（CVP）的意义BPCVP血容量与心功能处　理↓↓血容量严重不足快速扩容↓↑心功能不全或血容量相对过多心血管药、利尿药↓正常心功能不全或血容量相对不足补液试验后用药正常↓血容量相对不足适当扩容正常↑容量血管过度收缩血管药注：↓表示降低；↑表示增高 CVP正常值：5~12cmH20补液试验：取等渗盐水250ml,于5~10分钟内经静脉注入。

如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高3~5cmH2O,则提示心功能不全参考：吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学（第五版）．人民卫生出版社，1992：171） -5- 补液公式计算种 类（L）公 式补等渗盐水量补液量(L) = ×体重（kg）×0.02生理盐水补液量(L)= 正常血钠浓度(142mmol/L)×体重减轻量(kg)/每升生理盐水NaCL含量（154mmol/L）补液量（L）= 体重（kg）×0.2×（正常血钠浓度-实际血钠浓度）/每升生理盐水NaCL含量(154mmol/L)补低渗盐水量（钠盐量）补钠量(mmol) = (正常血钠浓度(mmol/l)-实际血钠浓度(mmol/l)×体重(kg)×0.6(女性为0.5)补高渗盐水量补液量(ml) = (血钠测得值(mmol/l)-血钠正常值(mmol/l)×体重(kg)×4每日补水量(ml)　=　体重（kg）×K×（实际血清钠-142）+1500（K系数男4，女3，婴儿5）（参考：吴在德，吴肇汉．外科学（第七版）．人民卫生出版社，2008：14~17．） -6-烧伤面积估算(新九分法)部位占体表面积%占儿童体表%头颈发部399+（12-年龄）面部3颈部3双上肢双上臂79 29 2双前臂6双手5躯干躯干前139 39 3躯干后13会阴1双下肢双臀5*9 5+19 5+1-（12-年龄）双下腿21双小腿13双足7**成年女性的臀部和双足部各占6%（参考：吴在德，吴肇汉.外科学（第七版）.人民卫生出版社,2008:179.） -7-烧伤深度(四度五分法)分度烧伤深度局部表现预后I度伤及表皮皮温高、红肿，疼痛和烧灼感3-5痊愈浅II伤及真皮浅层皮温高、红肿，剧痛，水泡大、创底红润、潮、湿2周痊愈深II伤及真皮深层皮温低、感觉迟钝，水泡小、平，创底微湿或红白相间，肿胀明显3-4周好转，留瘢痕III度伤及皮肤全层、皮下脂肪皮温低、感觉消失，创底苍白或焦痂形成，树枝状栓塞血管愈合缓慢，需植皮，瘢痕、畸形IV度伤及肌肉、骨骼、脏器皮温低、疼痛消失、焦痂形成，干瘪，树枝状栓塞血管愈合缓慢，需截肢（指）或皮瓣修复（参考：吴在德.外科学(第七版). 人民卫生出版社,2008:179-181.） -8-II度、III度烧伤补液量第一个24小时内成人儿童婴儿第二个24小时内每1%面积、公斤体重补液量（为额外丢失）（ml）1.5-2.02.02.0第一个24小时的1/2晶体液：胶体液中、重度2：1同左特 重1：1基础需水量（5%GS）（ml）2000700-100/kg100-150/kg同左 （参考：吴在德.外科学(第七版). 人民卫生出版社,2008:183-184.） -9-不同酸碱失衡类型的血气改变类　型PHPaCO2HCO3-BE呼吸性酸中毒↓↑（稍↑）正常呼吸性酸中毒代偿正常↑↑↑呼吸性碱中毒↑↓（稍↓）正常呼吸性碱中毒代偿正常↓↓↓代谢性酸中毒↓正常↓↓代谢性酸中毒代偿正常↓↓↓代谢性碱中毒↑正常↑↑代谢性碱中毒代偿正常↑↑↑呼酸合并代酸↓↓↑/正常/↓↓↓呼碱合并代碱↑↑↓/正常/↑↑↑呼酸合并代碱↑/正常/↓↑↑↑呼碱合并代酸↑/正常/↓↓↓↓ 酸碱平衡的判断：二大规律、三大推论第一大规律：HCO3-、 PaCO2同向代偿。

第二大规律：原发失衡的变化>代偿变化推论1：HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡； 推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡推论3：原发失衡的变化决定PH偏向（PH=7.40为基准）参考：陈文彬，潘祥林，诊断学（第7版）．人民卫生出版社，2008：544~545.） -10- 估计急性失血量的4项指标项　目指　标失　血　量　(ML)脉率（次/分）90~100500±100~120500~1000>120>1000收缩压（mmHg）80~90500±60~80500~1000<60>1000红细胞比积（%）30~40<30500±>1000CVP（cmH2O）<5>1000（参考：吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学（第五版）．人民卫生出版社，1992：174．） -11-血压水平的定义和分类(WHO/ISH,1999年) 类 型收缩压(mmhg) 舒张压(mmhg)理。