
山东省谈判药品协议续签申请表.docx
2页附件山东省谈判药品协议续签申请表申报企业:(加盖公章) 申报日期:序号药品名称国家医保编码剂型规格生产企业批准文号药品本位码预期协议价格(报价)其它通用名商品名备注:申报药品现行价格、本次协议签订预降价空间、全国最低价格、该药品在其他省份签订的协议文本、2021年度全省销售情况(截至报送日期即可,含用药人次、销售量等)等相关材料作为附件一并报送,并加盖公章。
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