浙江省--住院病历质量检查评分表(版)新电子教案.docx

精品文档浙江省医院住院病历质量检查评分表（2010 版）科室：主管医师：经治医师：病人姓名：住院号：得分：项 目分值检查要求评分说明扣分及理由病历首页2各项目填写完整、正确、规范有一处不符要求扣 0.5 分过敏史不准确扣1 分一般项目姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣11分其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5 分/项时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范主诉简明扼要，不超过 20个字，能导出第一诊断a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1 分2b.无近况描述扣 0.5 分 C.时间不准确扣 0.5 分分）原则不用诊断名称，病理确诊再入院除外1）发病情况a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状，可能的原因不清楚，扣2）主要症状特点及其发展变化情况0.5/项3）伴随症状b.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征及演变发展情况与伴随症状缺扣0.5 分 /项现 病 史5）发病以来诊治经过及结果c.记录入院前，在院内、外接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣70.5 分/项。

患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（6）发病以来一般情况以示区7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况d.发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况，缺扣0.5分/项入既 往 史2院个 人 史2记婚 育 史录 家族史 1体格检查 5辅助检查 1e.现病史与主诉、 不相符扣 2 分完全拷贝首次病程录内容， 扣 5 分1）既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5 分等重要的疾病史b.缺食物、药物过敏史，扣2 分2）手术、外伤史，传染病史，输血史c.手术史、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣0.5 分1）个人史（出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、a.个人史及婚育史缺扣 1 分，不规范扣0.5 分药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射b.女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间性物质接触史，有无冶游史） 或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况，不规范扣0.5 分 /处2）婚育史（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等）、月经史1）父母、兄弟、姐妹健康状况不规范扣 0.5 分/项，缺家族史扣1 分。

2）有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病1）项目填写完整、准确、规范a.头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2 分/处；缺项： 0.5 分 /项（生2）与该病症鉴别诊断有关的体检项目完整命体征缺项： 1 分 /处）3）专科检查情况完整、准确、规范b.体表、腹内肿块、扩大心界、肿大肝脾应图示，缺扣0.5 分c.肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2 分d.专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣1~2 分/处记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如未记录辅助检查与结果，扣0.5~1 分系在其他医疗机构所作检查， 应当写明该机构名称及检查号诊 断 2签名精品文档完成时限1）初步诊断合理（病史中有相应的依据） 、主次分明、全面2）修正诊断、补充诊断，应有修正、补充者签名和时间同时在病程录中有相应诊断依据的记录1）入院记录应有书写者签名，执业医师审核与签名2）入院记录在 24 小时内完成a.初步诊断缺一项、或不准确、不规范或排序有缺陷，扣 1 分/项对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断，扣 2 分b.修正诊断、补充诊断不规范或病程录中无相应记录，扣 1 分/项。

a.无书写者或执业医师签名的各扣 10 分非执业医师书写的病历，以执业医师审核后签名时间为准b.不按时完成的扣 10 分备注： 1. 本表依据卫生部、本省的规范制订 2. 对病历书写中严重不符合规范处，而本检查表未能涉及的，可说明理由直接扣分 3. 本表适用于三、二级各等医院，专科医院参照执行 4. 另自订病历书写规范不予承认；精品文档与本表不一，按本表要求评 5.打印病历应符合本规范内容 6.总分为 100 分按检查要求与评分说明分别评分 7. 再入院、入院不足 24 小时出院或死亡记录按“规范”要求评分项 目 分值 检 查 要 求 评 分 说 明 扣分及理由首次病程录 4病程上级医师6查房记录记录1）病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整a.未归纳出病史特点扣 2 分，无鉴别诊断与依据扣 2 分完全拷贝入院理后写出本病例特征 ,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和记录内容的，扣 5 分b.单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果，生理妊娠及同病 1 年内再次入2）拟诊讨论 (诊断依据及鉴别诊断 ): 根据病例特点， 提出初步诊断院者，可免写鉴别诊断和诊断依据； 对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步c.诊疗计划不全或无具体检查或治疗措施，扣 1 分。

诊治措施进行分析d.非执业医师书写或未在入院后 8 小时内完成，扣 10 分3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排e.打印病历无执业医师签名扣 5 分4）必须由执业医师书写与签名1）主诊医生（医疗组长）对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查a.上级医师查房记录未标示或未签名扣 1 分缺主治医师 48房2）主治医生首次查房于患者入院 48 小时内完成，记录主治医师对病史小时内查房记录，扣 5 分；其内容不规范扣 1~2 分有无补充、查体有无新发现、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划；每周必须有 2 次主治医师查房的记录b.对诊断未明或疗效不确切者，一周内未会诊、讨论，扣 2 分3）每周必须有 1 次副高或以上医生（或科主任）查房的记录4）查房诊疗意见明确、具体，副高以上医生查房应有对疾病的拟诊讨论c.上级医师查房如为他人冒签，一处超扣 5 分，代签名，扣 0.5 分诊断依据与鉴别诊断分析）及诊疗计划和注意事项d.对危重疑难及抢救患者的上级医师查房记录须注明时、分，不规范扣5）疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业2 分技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

e.危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣 10 分f..疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣 10 分g.上级医师查房记录、疑难病例讨论记录内容缺项或不规范，扣 1 分/项应有的查房次数缺 1 次扣 2 分精品文档精品文档日常病程记 录有创诊疗操作记录知情同意书a. 病程记录内容应客观、真实， 1~8 项中记录不规范或缺， 扣 0.51）病人症状、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针对性观分 /处有缺、不真实扣1 分察并记录所采取的处理措施和效果b.病情变化、新的阳性发现须有处理记录，缺一扣2 分，可累计扣分，太简者酌情扣 1~2 分缺抢救记录一次或不及时，超扣102）按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记3 天，分并可累计病危随时记至少每天 1 次，病重至少每 2 天记 1 次，病情稳定至少c.未按时记录、或缺应有的查房记录，扣2分/次每3天1次d.用抗生素前须有样必采，送培养，不符扣2 分；用或更改抗生3）重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临素须有理由，无扣 2 分无剂量用法扣1 分手术预防应用抗生床意义，有处理措施、效果观察。

素不规范扣 2 分；104）记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事项e.使用、更改重要治疗药物（如激素、升压药等、癌症病人是否及效果化疗、放疗）、诊疗措施，无记录分别扣2 分5）记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及其意愿，特别是f. 手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣5 分危重、疑难患者，必要时有患方签名g.病理报告无记录扣 1 分，无或延迟报告应说原因；有记录无分6）交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成交析扣 0.5 分接）班记录、转科记录可代替阶段小结h.非执业医师书写的各记录， 无执业医生审核、 签字，1 处扣 2分，7）抢救记录应在抢救结束后6 小时内完成抢救记录应书写记录重要部分可扣 5 分，可。