(十三)正常心电图、心律失常.pdf

————1 1 1 1———— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦）爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园山羊老师课程常见心电图诊断知识讲座第一讲山羊老师课程常见心电图诊断知识讲座第一讲正常心电图、心律失常正常心电图、心律失常一、正常心电图一、正常心电图判断心电图是否正常，其内容必须包括符合窦性心律，心律、心率、判断心电图是否正常，其内容必须包括符合窦性心律，心律、心率、P P P P 波波、、 P-RP-RP-RP-R 间期间期、、QRSQRSQRSQRS 波群波群、、STSTSTST 段段、、T T T T 波波、、U U U U 波及波及 Q-TQ-TQ-TQ-T 间期等项目都必需在正常范围间期等项目都必需在正常范围 内如果某些单个项目处于临界范围或某些项目轻度异常，如一般心律不齐如果某些单个项目处于临界范围或某些项目轻度异常，如一般心律不齐，， 青青 年人单项年人单项 QRSQRSQRSQRS 电轴大于电轴大于 90909090 度，小于度，小于 110110110110 度，伴轻度顺钟向转位，或单纯电轴度，伴轻度顺钟向转位，或单纯电轴 轻度左偏伴逆钟向转位轻度左偏伴逆钟向转位，， 或单纯或单纯 RV5RV5RV5RV5 电压达到电压达到 2.5mV-3.0mV2.5mV-3.0mV2.5mV-3.0mV2.5mV-3.0mV，， SV1V2SV1V2SV1V2SV1V2 电压不高电压不高， ， RV5+SV10.12P`-R>0.12P`-R>0.12P`-R>0.12 秒。

后面连续秒后面连续 3 3 3 3 个窦性个窦性 P P P P 波好像都下传心室，但波好像都下传心室，但 P-RP-RP-RP-R 稍有不一致稍有不一致 在在 此之外两侧的此之外两侧的 QRSQRSQRSQRS 都与都与 P P P P 波无关波无关，，基本上落在基本上落在 QRSQRSQRSQRS 中偏后中偏后，，在在 QRSQRSQRSQRS 后露出半后露出半 边边 P P P P 波波，，说明这些说明这些 QRSQRSQRSQRS 是与是与 P P P P 波无关的波无关的，，但形态与窦性下传及房早下传的基本但形态与窦性下传及房早下传的基本 一致一致，， 所以这些所以这些 QRSQRSQRSQRS 被认为是交界性搏动被认为是交界性搏动 由于其由于其 R-RR-RR-RR-R 周期基本整齐周期基本整齐，， 0.700.700.700.70 秒秒， ，————14141414———— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦）爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 平均心室率平均心室率 85.785.785.785.7 次次/ / / /分分，，比交界性逸搏明显增快比交界性逸搏明显增快，，又没有达到阵发性交界性心动又没有达到阵发性交界性心动 过速过速 160160160160 次次/ / / /分。

所以称加速性交界性逸搏心律，或非阵发性交界性心动过速所以称加速性交界性逸搏心律，或非阵发性交界性心动过速值得大家记住的是值得大家记住的是：：阵发性室性的心动过速的诊断多数使用心率在阵发性室性的心动过速的诊断多数使用心率在 100-20100-20100-20100-200 0 0 0 次次/ / / /分的范围不同的书本讲法不一致郭继鸿主编的分的范围不同的书本讲法不一致郭继鸿主编的““周氏实用心电图学周氏实用心电图学””仍仍 使用心室率在使用心室率在 140-200140-200140-200140-200 次次/ / / /分才诊断阵发性室性心动过速的标准，个别可以低分才诊断阵发性室性心动过速的标准，个别可以低至至 120120120120 次次/ / / /分在这个频率之下，分在这个频率之下，40404040 次次/ / / /分之上的称加速性室性逸搏心律分之上的称加速性室性逸搏心律一般加速性室性逸搏心律，不会明显影响血流动力学，也就是不需要紧急一般加速性室性逸搏心律，不会明显影响血流动力学，也就是不需要紧急、 、 特别处理的一种室性心律失常由于室性心动过速是否明显影响血流动力学还特别处理的一种室性心律失常。

由于室性心动过速是否明显影响血流动力学还 受多种因素影响，如心脏代偿功能，心肌的顺应性，每搏搏出量，甚至医生的受多种因素影响，如心脏代偿功能，心肌的顺应性，每搏搏出量，甚至医生的 判断力等因素影响，所以就会出现标准的低限差异我的看法在判断力等因素影响，所以就会出现标准的低限差异我的看法在 140140140140 次次/ / / /分以下分以下 诊断室性心动过速，达到诊断室性心动过速，达到 140140140140 次次/ / / /分以后才诊断阵发性室性心动过速具体是否分以后才诊断阵发性室性心动过速具体是否 需要做紧急处理属于临床医生的事了需要做紧急处理属于临床医生的事了注意注意：： 一般书本上把早搏连发一般书本上把早搏连发 3 3 3 3 次及次及 3 3 3 3 次以上就称为阵发性心动过速次以上就称为阵发性心动过速 所以所以 阵发性心动过速还应该包括这种短阵的心动过速阵发性心动过速还应该包括这种短阵的心动过速由于大家基本都是在职的心电图医生或内科医生由于大家基本都是在职的心电图医生或内科医生，， 这类心电图很常见这类心电图很常见，， 所以所以 关于早搏与逸搏的图例也不单独举了，分别在相关心律失常里介绍。

关于早搏与逸搏的图例也不单独举了，分别在相关心律失常里介绍3 3 3 3、反复搏动（回头心搏）、反复搏动（回头心搏）反复搏动反复搏动（（reciprocalreciprocalreciprocalreciprocal pulsateonpulsateonpulsateonpulsateon））又称又称““回头心搏回头心搏””、、““回波回波””为激动折为激动折 返的一种形式，是指激动经房室结双径路或房室结与房室旁道，往返于心房与返的一种形式，是指激动经房室结双径路或房室结与房室旁道，往返于心房与 心室的折返激动，即同一心房或心室受同一冲动激动两次如一次基本心搏的心室的折返激动，即同一心房或心室受同一冲动激动两次如一次基本心搏的 冲动引起连冲动引起连续续3 3 3 3次次或或3 3 3 3次以上的反复搏动次以上的反复搏动，， 便称之为反复心律或反复性心动过速便称之为反复心律或反复性心动过速反复心搏根据激动起始源可分为窦性、房性、交界性与室性反复心搏四种反复心搏根据激动起始源可分为窦性、房性、交界性与室性反复心搏四种 根据折返是否受阻又分完全性反复心搏与不完全性反复心搏根据折返是否受阻又分完全性反复心搏与不完全性反复心搏。

图图 2-82-82-82-8 反复心搏示意图反复心搏示意图————15151515———— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）（寒梦）爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 反复心搏的心电图特征：反复心搏的心电图特征：完全性反复心搏的心电图特征是完全性反复心搏的心电图特征是 P-QRS-P`P-QRS-P`P-QRS-P`P-QRS-P`或或 P`-QRS-P-P`-QRS-P-P`-QRS-P-P`-QRS-P-、、QRS-QRS-QRS-QRS- P--P--P--P--室上室上性性 QRSQRSQRSQRS；不完全性反复心搏的心电图特征是前传受阻时表现为；不完全性反复心搏的心电图特征是前传受阻时表现为 P-P`P-P`P-P`P-P`；逆传受阻时；逆传受阻时 表现为室性表现为室性 QRS-QRS-QRS-QRS-室上性室上性 QRSQRSQRSQRS如果表现为慢如果表现为慢- - - -快型反复心搏快型反复心搏，，前传速度慢前传速度慢，，逆传速度快逆传速度快，，心电图表现为心电图表现为 R-R-R-R- P-P->P->P-> P--RP--RP--RP--R。

反复心搏多数继发于其它心律失常，其意义在于易发生反复性（或折返性反复心搏多数继发于其它心律失常，其意义在于易发生反复性（或折返性） ） 心动过速，使心律失常变得复杂，更加持久心动过速，使心律失常变得复杂，更加持久反复心搏要注意与伪逸搏夺获二联律鉴别反复心搏要注意与伪逸搏夺获二联律鉴别伪逸搏夺获二联律两个伪逸搏夺获二联律两个 QRSQRSQRSQRS 间间 夹着的是窦性夹着的是窦性 P-P-P-P-波，反复搏动两个波，反复搏动两个 QRSQRSQRSQRS 间夹着的是逆行间夹着的是逆行 P-P-P-P-波形成反复心律的必备条件：（形成反复心律的必备条件：（1 1 1 1）交界区内存在两条传导速度不等的传导通）交界区内存在两条传导速度不等的传导通 路路其中一条允许激动缓慢通过其中一条允许激动缓慢通过，，而另一条存在单向阻滞而另一条存在单向阻滞（（病理性或生理性病理性或生理性））； ； （（2 2 2 2）有足够长的反复时间有足够长的反复时间反复心律诊断条件是：反复心律诊断条件是：①①R-RR-RR-RR-R 间有逆行间有逆行 P P P P 波②②R-R`0.20>0.20>0.20>0.20 秒，秒， 如窦性或房性激动下传如窦性或房性激动下传 P-RP-RP-RP-R 明显延长（慢径路传导）后出现的反复心搏，明显延长（慢径路传导）后出现的反复心搏， R-P`0.20s)(>0.20s)(>0.20s)(>0.20s)。

这里的逆这里的逆行行P P P P波如何与心房下部的房性早搏鉴别？我以为有以下两点可供鉴别波如何与心房下部的房性早搏鉴别？我以为有以下两点可供鉴别： ：1 1 1 1））正常落在正常落在 T T T T 波顶峰及顶峰以前的房早一般不能下传波顶峰及顶峰以前的房早一般不能下传，，如果能下传如果能下传，，一般伴干一般伴干扰性扰性 P-RP-RP-RP-R 延长，这里不但无延长，这里不但无 P-RP-RP-RP-R 延长，还比正常稍短究其原因是心房回波通延长，还比正常稍短究其原因是心房回波通过交界区是逆传的，而且与前传不同一条径路，不受前传形成的不应期影响，过交界区是逆传的，而且与前传不同一条径路，不受前传形成的不应期影响，如果是经慢径路逆传，传到近端共同通道时，已经脱离了不应期，所以能顺利如果是经慢径路逆传，传到近端共同通道时，已经脱离了不应期，所以能顺利逆传到心房当然这种慢径路应该是远端无共同通道的倒逆传到心房当然这种慢径路应该是远端无共同通道的倒 Y Y Y Y 型可能性大；型可能性大；2 2 2 2）） 同同一幅心电图反复出现类似情况一幅心电图反复出现类似情况，，特别有阵速出现时考虑反复心搏较好特别有阵速出现时考虑反复心搏较好。

此外此外，，， ，房早一般与其前面的房早一般与其前面的 QRSQRSQRSQRS 关系（关系（R-R-R-R- P-P-P-P-间期）不固定，反复心搏的心房回波间期）不固定，反复心搏的心房回波的的R-R-R-R- P-P-P-P-间期是固定的间期是固定的图图 2-102-102-102-10房性反复心搏心电图房性反复心搏心电图本图连发两个房性早搏，第二个房早下传出现本图连发两个房性早搏，第二个房早下传出现 P-RP-RP-RP-R 明显延长明显延长 QRSQRSQRSQRS 后后 0.00.00.00.07 7 7 7秒处出。