护理十五项核心制度.docx

护理十五项核心制度1、护士注册执业管理制度2、护理质量管理制度3、查对制度4、分级护理制度5、抢救工作制度6、护理平安管理制度7、值班交接班制度8、护理文件书写及医疗文件管理制度9、医嘱执行制度10、护理查房制度11、护理会诊制度12、护理病例讨论制度13、消毒来菌隔离制度14、护理缺陷管理制度15、护理新业务、新技术准入制度护士注册、执业管理制度〔一〕严格按照?中华人民共和国护士管理方法?执行护士注册执 业管理〔二〕护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立 从事护理工作〔三〕严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业〔四〕未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作 〔五〕护士注册管理：1、 护士首次注册每年一次：〔1〕临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生〔2〕参加全国护士执业考试成绩合格者〔3〕工作21年，工作表现好，年度考核合格者2、 护士再注册每两年一次：〔1〕从事护理工作的注册护理人员〔2〕自觉遵守?中华人民共和国护士管理方法?有关规定〔3〕年度考核及继续教育学分格格者〔六〕护理部或科护士长要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录护理质量管理制度〔一〕有健全的护理质量管理组织体系。

对全院护理质量行使指 导、检查、考核、监视和协调职责〔二〕制定护理质量标准、考核方法和持续改良方案〔三〕制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分 析以及信息反应、整改措施和效果评价护理质量检查结果列为护士 长考核重点，并及科室绩效挂钩〔四〕每年定期对全院护理人员进展质量和平安教育〔五〕检查护理质量标准落实情况，并有记录：1、 实施根底护理质量评价标准，根底护理合格率$90%2、 实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手 术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位3、 危重病人有护理方案，措施具体，记录完整标准，危重病人护理合格率$90%4、 护理单元备急救车、急救器材、药品、急救物品齐备完好率100%5、 按照卫生部?病历书写根本标准〔试行〕?和?四川省护理文件 书写标准〔试行〕?，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率 $90%6、 坚持对护理人员进展“三基〞〔根底理论、根本知识、根本 技能〕、“三严〞〔严格要求、严密组织、严谨态度〕培训及考核，人 人达标，有考核记录7、有重点护理环节的管理，应急预案及处理程序8、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌 伤、压疮等。

〔六〕关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准及质量保证措 施，如急诊科、重症监护病房、血液净化室、手术室、供给室等〔七〕建立及标准护理缺陷管理制度，包括过失事故管理及报告 制度、投诉管理制度等〔八〕建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度〔九〕建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反包 馈、整改措施、效果评价每年定期及不定期对护理质量标准进展效 果评价，并表达在持续改良的过程中查对制度查对制度是保证病人平安，防止过失事故发生的一项重要措施， 因此，护士在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行“三查七对〞， 才能保证病人的平安和护理工作的正常进展〔一〕医嘱查对制度：1、转抄和处理医嘱后应每应班查对并签全名2、对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行3、抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双 方核实无误后，方可执行，并保存用过的空安瓿，经二人核对后再弃 去4、整理、转抄长期医嘱执行单〔输液、注射、服药、其它治疗 等〕后须经二人查对5、医嘱必须每班查对，办公室护士每日及当班护士查对并双签 名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进展查对并 签名〔二〕服药、注射、输液查对制度：1、服药、注射、处置前必须严格执行“三查七对一注意〞。

三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后 查七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录2、备药前要检查药品质，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无 裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，那么 不得使用3、摆药后必须经第二人核对前方可执行4、对易致过敏药物，给药前应询问病我有无过敏史；使用毒、 麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保存安瓿；用多种药物时， 要注意有无配伍禁忌5、发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清前方可 执行〔三〕输血查对制度：1、医护人员到输血科取血时及发血的双方必须共同做好“三查 八对〞三查〞：查对穿插配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋 有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常八对〞：对病人姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、 血液有效期及配血试验结果2、输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进展“三 查八对〞，确定无误后进展输血，并两人签名3、输血完毕后，医护人员将输血记录〔穿插配血报告单〕贴在 病历中，并将血袋送回输血科〔血库〕至少保存一天，统一处理〔四〕手术病人查对制度：1、核对病人：应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、 性别、年龄、诊断、手术名称及部位〔左、右〕、术前用药、药物过 敏试验结果及配血报告。

把好“四关〞：〔1〕接病人之前，及病房护士查对〔2〕进入手术间之前，及巡回护士查对〔3〕进入手术间之后，及麻醉医生查对〔4〕麻醉之前，及手术医生查对2、查对无菌包外 3M 指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格 查看手术器械是否齐全、适用3、手术物品查对：〔1〕体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目〔2〕把好四关：手术开场前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、 皮肤完全缝合后，清点数目相符〔3〕清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生四清点时 洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录4、手术取下的标本由洗手护士及手术者核对后，随同病理检验 单送检〔五〕供给室查对制度：1、包装器械包时，查对物品是否齐全、配套，性能是否良好， 清洁是否符合要求2、器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定位置放 置3、发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期4、收器械及各类无菌包时，查对名称及物品是否相符，以及器 械的质量及清洁处理情况〔六〕饮食查对制度：1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡， 查对床号、姓名及饮食的种类2、发饮食前，查对饮食单及饮食种类是否相符。

3、治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法4、就餐前在病人床前再查对一次分级护理制度应根据病情、医嘱执行护理级别，并在病人一览表上作相应标记 〔特级以红三角、一级兰三角标记、二、三级不作标记〕〔一〕特级护理： 适用对象：病情危重随时需要进展抢救的病人；各种复杂、疑难、 新开展的大手术后需要重点观察的病人；严重创伤、大面积烧伤和“五 衰〞的病人等护理要求：1、设专人昼夜守护，严密观察病情及生命体征变化2、急救器材、药品齐备完好，随时准备抢救3、严格执行各项诊疗及危重病人护理常规，保证监护仪使用中 的有效性；实施护理操作平安性；呼吸机管路消毒灭菌的可靠性4、制定护理方案，认真细致做好各项根底护理和专科护理，严 防并发症，确中病人平安5、准确记录出入量，危重病人护理记录单书写及时、准确、客 观、完整〔二〕一级护理： 适用对象：重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全 不能自理的病人；生活局部自理，但病情随时可能发生变化的病人护理要求：1、随时观察病情变化，根据病情定期测量体温、脉搏、呼吸、 血压2、严格执行各项诊疗及护理常规，确保病人平安3、制定护理方案，认真细致做好晨、晚间护理、根底护理，预防并发症，满足病人身心需要。

4、按需准备急救器材、药品及物品，应急措施到位5、根据病情做好护理记录〔三〕二级护理： 适用对象：急性病症消失、病情趋于稳定、生活局部自理的病人 老年、幼儿、慢性病不宜多活动的病人护理要求：1、注意观察病情变化，按常规为病人测量生命体征2、按护理常规护理，采取相应的护理措施，指导病人提高自护 能力和康复训练3、生活上给予必要协助，了解病人病情及心态变化，满足其身 心需要4、根据病情做好一般护理记录 〔四〕三级护理： 适用对象：各疾病康复期、生活能自理等的病人 护理要求：1、按时巡视，按常规为病人测量生命体征2、按护理常规护理，了解病人病情及心态变化，满足其身心需 要3、催促、指导病人进展自我护理，做好安康教育和康复指导4、做好一般护理记录抢救工作制度〔一〕各科室的抢救工作由有临床工作经历和技术水平的医师和 护士承当，各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，遇 重大抢救应立即报医务处、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢 救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门〔二〕急救器材、药品齐备完好，做到“四定〞〔定种类、定位 放置、定量保管、定期消毒〕、“三无〞〔无过期、无变质、无失效〕、 “二及时〞〔及时检查、及时补充〕、“一专〞〔专人管理〕。

抢救物 品一般不外借，以保证应急使用〔三〕各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各 种抢救仪器的性能及使用方法〔四〕参加抢救人员应全力以赴、分工明确、严密配合、听从指 挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确 无误〔五〕假设遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员 应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人 工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施〔六〕对危重病人应就地抢救，待病情稳定前方可搬动，抢救过 程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理方案 的完成情况〔七〕对病情变化、抢救经过、用药种类要进展详细交接执行 口头医嘱时必须复述核对无误前方可执行，抢救完毕后医生应及时据 实补写医嘱药品空安瓿须经二人核对前方可弃去〔八〕对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、 完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救完 毕后 6 小时内据实补记，并加以注明〔九〕抢救工作进展同时，要通知病人家属并做好安抚工作如 家属不在，应及时及病人家属联系或通知有关部门〔十〕抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进展终末消 毒处理等。

护理平安管理制度〔一〕建立健全平安管理制度、重点环节的应急预案和病人的告 知制度，实施监视、检查、评价和整改〔二〕将平安管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环 节的管理，确保病人平安〔三〕严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡视病房，严密 观察病情变化，杜绝过失事故〔四〕对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强 护理，预防坠床、跌伤发生〔五〕制定护理人员职业平安防护措施，完善防护设施，催促落 实，定期总结〔六〕组织对护理人员进展平安知识和技能的培训〔七〕严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防 止和减少医院感染的发生〔八〕严格执行药品管理规定，剧毒、麻醉药品加锁专人保定， 每班交接，做好登记〔九〕急救器材、药品齐备完好，做到“四定〞〔定种类、定位 放置、定量保管、定期消毒〕、“三无〞〔无过期、无变质、无失效〕、 “二及时〞〔及时检查、及时补充〕、“一专〞〔专人管理〕。