Karnofsky功能状态评分量表、姑息预后指数、姑息功能评估量表、简明疼痛、安德森症状评估量表.docx

附录A（规范性）Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能状态评分量表体力状况评分正常，无症状和体征100分能进行正常活动，有轻微症状和体征 90分勉强进行正常活动，有一些症状或体征80分生活能自理，但不能维持正常生活和工作70分生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助60分常需要人照料 50分生活不能自理 ，需要特别照顾和帮助40分生活严重不能自理 30分病重，需要住院和积极的支持治疗20分重危，临近死亡10分死亡 0分0分 注：以0~100百分法进行评估，得分越高，健康状况越好，也越能忍受治疗给身体带来的副作用附录B（规范性）姑息预后指数（PPI）序号功能状况具体情况评分/分得分1姑息功能评估（PPS）得分（见附录B-2）10-20430-502.5≥6002进食量几口的进食量2.5进食量减少平1进食量正常03水肿有1无04静息时呼吸困难有3.5无05谵妄有4无0总分0-15评分标准：PPI总分＞6分，预计生存期小于3周PPI总分＞4分，预计生存期小于6周PPI总分≤4分，预计生存期大于6周附录B-2（规范性）姑息功能评估量表（PPS）PPS移动活动能力和疾病情况自理能力进食情况意识水平100%正常正常活动无疾病征象完全自理正常清醒90%正常正常活动有一些疾病完全自理正常清醒80%正常勉强能进行正常活动，有一些疾病完全自理正常或减少清醒70%减低不能维持正常工作，有一些疾病完全自理正常或减少清醒60%减低不能维持日常生活活动，有明确的疾病大部分自理，但偶尔需要别人帮助正常或减少清醒或者意识模糊50%大部分时间呈坐位或卧位不能从事任何工作，有多种疾病需要相当的帮助，常需要人照料正常或减少清醒或者意识模糊40%大部分时间卧床不能从事任何工作，有多种疾病需要特别照顾和帮助正常或减少清醒或嗜睡或意识模糊30%完全卧床不能从事任何工作，有多种疾病需要完全照料正常或减少清醒或嗜睡或意识模糊20%完全卧床不能从事任何工作，有多种疾病需要完全照料少量啜饮清醒或嗜睡或意识模糊PPS移动活动能力和疾病情况自理能力进食情况意识水平10%完全卧床不能从事任何工作，有多种疾病需要完全照料不能进食嗜睡或昏迷0%死亡××××注：评分从0%～100%，以10%递增，0%的病人代表已经死亡；100%代表行动健康。

PPS值越低，患者的功能状态越差它适用于多种护理环境下有效的功能评估工具，既适用于癌症病人也适用于非癌症临终病人附录C（规范性）简明疼痛评估量表（BPI）患者姓名： 病案号： 诊断： 评估时间：　 评估医师：　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　 1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？　　⑴是　　⑵否2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度 ０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 （无痛） （能够想象的最剧烈疼痛）4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度 ０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 （无痛） （能够想象的最剧烈疼痛）5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。

０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 （无痛） （能够想象的最剧烈疼痛）6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度 ０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 （无痛） （能够想象的最剧烈疼痛）7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？ 8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度无缓解）0 10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％ 70％ 80％ 90％ 100％（完全缓解）　　 9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响（1）对日常生活的影响 ０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（无影响） （完全影响）（2）对情绪的影响 ０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（无影响） （完全影响）（3）对行走能力的影响 ０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（无影响） （完全影响）（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动） ０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（无影响） （完全影响）（5）对与他人关系的影响 ０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（无影响） （完全影响） （6）对睡眠的影响 ０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（无影响） （完全影响） （7）对生活兴趣的影响 ０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（无影响） （完全影响）注：疼痛强度评估5个条目，采用0~10评分，0为无痛，10为最痛。

疼痛影响评估7个条目，包括疼痛、对日常生活、情绪状态、行走能力、工作、人际关系、睡眠和生活乐趣七个方面的影响影响程度亦采用0~10评分，影响越大则分值越大附录D（规范性）安德森症状评估量表（MD Anderson Symptom Inventory，MDASI)安德森症状量表第一部分在过去的24小时内，您疾病本身或治疗相关的各种症状有多严重？＂０＂表示没有症状，＂１０＂表示症状能想象的最严重程度；从１到１０，分数越高，表示症状越严重您感到您是否存在以下症状？它们分别能得多少分？请您在相应的数字上打钩1您疼痛最严重的程度为？0123456789102你疲劳（芝力）最严重程度为？0123456789103您恶心最严重的程度为？0123456789104您睡眠不安最严重的程度为？0123456789105您最苦恼的程度为？0123456789106您气短最严重的程度为？0123456789107您健忘最严重的程度为？0123456789108您胃口最差的程度为0123456789109您磕睡（昏昏欲睡）最严重的程度为？01234567891010您口干最严重的程度为？01234567891011您悲伤感最严重的程度为？01234567891012您枢吐最严重的程度为？01234567891013您麻木感最严重的程度为？012345678910安德森症状量表第二部分在过去24小时天内，上化症状妨碍您生活的程度？症状常常干扰我们的感受和功能，我们想知道在过去1-2天内，上述症状干扰您下列各项活动的最严重程度。

＂０＂没有任何干扰，＂１０＂表示能想象的最严重的干扰程度；从1到10，分数越高，表示干扰程度越严重您感到上述症状是否干扰您进行下列活动？干扰程度分别能得多少分？请您在相应的数字上打钩14一般活动？01234567891015惰绪？01234567891016工作饱括家务劳动：）？01234567891017与他人的关系？01234567891018走路？01234567891019生活乐趣？012345678910注：评估过去24 小时癌症患者常见的十三种症状( 疼痛、疲乏、恶心、睡眠不安等) 的严重程度及其对生活方面的干扰程度评估采用数字评分法以0~10分计分，0分表示无症状或对生活无干扰，10分表示能想象到最严重的症状或完全干扰，得分越高，代表症状越重。