中医内科学：脑系病证-痴呆.ppt

第三章第四节 痴呆 Alzheimer's dementia 中西医结合科痴呆：老年社会的大问题痴呆：老年社会的大问题日本老年痴呆患病率随增龄而越来越高！日本老年痴呆患病率随增龄而越来越高！痴呆：使风云人物成过去痴呆：使风云人物成过去美国最伟大总统排名第一美国最伟大总统排名第一罗纳德•里根最伟大美国人排名第一痴呆：全社会的责任痴呆：全社会的责任阿尔茨海默病是一组独立的中枢神经系统变性疾病,其病理特征为老年斑（SP）、神经元纤维缠结（NFT），神经元数目减少、血管淀粉样变，海马锥体细胞颗粒空泡变性等，而最常见的是老年斑明显增多 痴呆核心临床诊断标准适用于所有临床情况的核心临床标准1工作或日常活动的能力受损；及2功能和执行力较以前水平有所下降；3不能用谵妄或重要的精神病解释；4合并①患者和知情人提供的病史；和②通过临床精神状态检查或神经心理学检查进行客观的认知评价，来检查和诊断认知损害如果常规病史和临床精神状态检查不能提供足够的诊断依据，则进行神经心理学测试5认知或行为障碍至少应包括以下其中两项： a获取和记忆新信息的能力受损症状包括：重复提问或谈话、放错个人物品、忘记事件或约会、在熟悉的路上迷路。

b推理和处理复杂任务的能力受损、判断力差，对可能遇到的危险理解力差、不能理财、决策能力差、不能安排复杂的或有序的活动 c视觉空间能力受损，症状包括：不能识别面孔或常见物品，或即便视力良好也无法找出直接看到的物体、不能操作简单工具或正确穿衣 d语言功能受损（说话、阅读、书写）-症状包括：说话时难以想起常用词汇、犹豫；语言、拼写和书写错误 e人格、行为或举止改变，症状包括：无典型特征的情绪波动，如激越、没有积极性、主动性、淡漠、缺乏动力、社交退缩、对从前活动的兴趣减弱、失去同情心、强迫或偏执行为、有悖社会的行为•     痴￿呆【目的要求】1．了解痴呆的一般概念及特征2．掌握痴呆的发生是先天禀赋不足、七情内伤、跌仆损伤、年高体虚、久病耗损等因素所致3．掌握痴呆病理变化是脏腑虚衰，清阳不升，浊阴不降，痰浊瘀血内生，脑失充养，髓海渐空，神明日损，神机失统所致4．掌握痴呆的诊断要点，痴呆与健忘、癫证、郁证的鉴别，了解辨病的诊查知识5．熟悉痴呆病位在脑，与心、肾、肝、脾均有关系病理性质以肾虚为主，兼有痰浊、瘀血、气滞，正虚、邪实互为因果6．熟悉痴呆以综合治疗为主的原则7．掌握髓海不足、脾肾两虚、痰浊蒙窍、瘀血内阻等证的辨证论治。

8．熟悉临证用药原则痴呆：痴呆：是一种以记忆和认知功能进行性损害是一种以记忆和认知功能进行性损害为特征的疾病为特征的疾病表现：表现：轻者可见近事遗忘，反应迟钝，寡言轻者可见近事遗忘，反应迟钝，寡言少语，但日常生活能部分自理；重者表现少语，但日常生活能部分自理；重者表现为远事也忘，时空混淆，不识亲友，言语为远事也忘，时空混淆，不识亲友，言语重复或错乱，或终日不语，神情淡漠或烦重复或错乱，或终日不语，神情淡漠或烦躁，日常生活完全需要他人帮助躁，日常生活完全需要他人帮助痴呆痴呆源流• 1、、《《灵枢灵枢* *天年天年》》之：之：““言善误言善误””，，《《脉经脉经》》，，《《诸病源候论诸病源候论》》，，《《备急千金要方备急千金要方》》等分别记载等分别记载““健忘健忘””，，““多忘多忘””，，““好忘好忘””等与痴呆有一定等与痴呆有一定相关，晋相关，晋《《针灸甲乙经针灸甲乙经》》以以““呆痴呆痴””命名 唐唐·孙思邈在孙思邈在《《华佗神医密传华佗神医密传》》中中首载首载““痴呆痴呆””病名《《景岳全书景岳全书·杂病谟杂病谟》》有有““癫狂痴呆癫狂痴呆””专篇，指出了专篇，指出了本病由多种病因渐致而成，且临床表现具有本病由多种病因渐致而成，且临床表现具有““千千奇百怪奇百怪””、、““变易不常变易不常””的特点，并指出本病病的特点，并指出本病病位在心以及肝胆二经，对预后则认为本病位在心以及肝胆二经，对预后则认为本病““有可有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃气元气之强弱愈者，有不可愈者，亦在乎胃气元气之强弱””。

•2、陈士铎、陈士铎《《辨证录辨证录》》亦立有亦立有““呆病门呆病门””，不仅对，不仅对呆病症状描述甚详，且分析其成因在于肝气之郁，呆病症状描述甚详，且分析其成因在于肝气之郁，而最终转为胃气之衰的病理机转过程，其主要病而最终转为胃气之衰的病理机转过程，其主要病机在于肝郁乘脾，胃衰痰生，积于胸中，弥漫心机在于肝郁乘脾，胃衰痰生，积于胸中，弥漫心窍，使神明受累，髓减脑消而病陈氏并提出以窍，使神明受累，髓减脑消而病陈氏并提出以开郁逐痰、健胃通气为主的治法，用开郁逐痰、健胃通气为主的治法，用洗心汤、转洗心汤、转呆丹呆丹、还神至圣汤等还神至圣汤等《《石室秘录石室秘录》》曰：曰：““痰气最盛，呆气最深痰气最盛，呆气最深””，并认，并认为为““治呆无奇法，治痰即治呆也治呆无奇法，治痰即治呆也””•3、清、清·王清任王清任《《医林改错医林改错·脑髓说脑髓说》》曰：曰：““小儿无小儿无记性，脑髓未满；记性，脑髓未满；高年无记性者，脑髓渐空高年无记性者，脑髓渐空说明了老年肝肾亏损，脑髓失养是致病的主要原说明了老年肝肾亏损，脑髓失养是致病的主要原因• 另外古人在中风与痴呆的因果关系方面也早另外古人在中风与痴呆的因果关系方面也早有认识，有认识，《《灵枢灵枢·调经论调经论》》曰：曰：““血并于上，气并血并于上，气并于下，乱而善忘于下，乱而善忘””；；《《临床指南医案临床指南医案》》指出：指出：““中风初起，神呆遗尿，老人厥中显然中风初起，神呆遗尿，老人厥中显然””；；• 《《杂病源流犀烛杂病源流犀烛·中风中风》》进而指出：进而指出：““有中风有中风后善忘后善忘””，是中医较早有关血管性痴呆的记载，是中医较早有关血管性痴呆的记载 。

与西医相应的疾病与西医相应的疾病•老年性痴呆（老年性痴呆（Alzheimer’s Disease, Alzheimer’s Dementia））•血管性痴呆（血管性痴呆（Vascular Dementia））•路易体痴呆路易体痴呆•额叶痴呆额叶痴呆内容内容•病因病机病因病机•诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断•辨证论治辨证论治•转归与预后转归与预后病因病机病因病机•年老肾衰年老肾衰•禀赋不足禀赋不足•后天失养后天失养•七情内伤七情内伤•久病留邪久病留邪病因病机（病因病机（1））•年老肾衰：肾精日亏，可使髓海渐空，元年老肾衰：肾精日亏，可使髓海渐空，元神失养，渐成痴呆；或气化不利，津液失神失养，渐成痴呆；或气化不利，津液失于蒸化而为痰浊，阴血运行不畅而为瘀血于蒸化而为痰浊，阴血运行不畅而为瘀血痰瘀互结，上蒙清窍而至痴呆痰瘀互结，上蒙清窍而至痴呆病因病机（病因病机（2））•禀赋不足：遗传因素在痴呆发病中起重要禀赋不足：遗传因素在痴呆发病中起重要作用，先天遗传，延至成年，因环境因素作用，先天遗传，延至成年，因环境因素影响而早发痴呆，或先天不足，身体羸弱，影响而早发痴呆，或先天不足，身体羸弱，脏腑虚弱，气血不足，不能充髓养脑，晚脏腑虚弱，气血不足，不能充髓养脑，晚年渐发痴呆。

年渐发痴呆病因病机（病因病机（3））•后天失养：脾胃受伤，水谷精微不能化生后天失养：脾胃受伤，水谷精微不能化生气血，脑髓不充，元神失养，而成痴呆气血，脑髓不充，元神失养，而成痴呆病因病机（病因病机（4））•七情内伤：肝气郁滞，日久生热化火，心七情内伤：肝气郁滞，日久生热化火，心神被扰，性情烦乱老年肾水衰少，水不神被扰，性情烦乱老年肾水衰少，水不涵木，阴虚而阳亢，火热过盛，酿生浊毒，涵木，阴虚而阳亢，火热过盛，酿生浊毒，损伤脑络，使病情加重损伤脑络，使病情加重病因病机（病因病机（5））•久病留邪：年老多病之体，脾肾渐损，痰久病留邪：年老多病之体，脾肾渐损，痰浊内生，蒙蔽清窍，神明不清而发痴呆，浊内生，蒙蔽清窍，神明不清而发痴呆，产伤，外伤，卒中之后，瘀血留滞，入阻产伤，外伤，卒中之后，瘀血留滞，入阻脑络，神机散乱；或外感热毒，内侵入脑，脑络，神机散乱；或外感热毒，内侵入脑，损伤脑络，神机失用而发痴呆损伤脑络，神机失用而发痴呆病机•痴呆与衰老，先天禀赋不足、后天脾胃失养，七情内伤、浊邪留滞等有关；少数病例突然起病，与中风，外感，创伤等有关 •基本病机：髓海渐空，元神失养；邪扰清窍，神机失用。

•病位在脑，与心、肝、脾、肾均有关系•病理性质：•有虚实之分，以虚为本，实为标，临床多见虚实夹杂证本虚为脾肾亏虚，气血不足，髓海不充，导致神志失养正虚日久，气血亏虚，脏腑功能失调，气血运行不畅，或积湿为痰，或留滞为淤，加重病情，导致虚中夹实•标实为痰、淤、火、毒内阻，上扰清窍痰淤日久可损及心脾肝肾气血阴精，致髓海渐空，转化为虚证或虚实夹杂•以肾虚为主，兼有痰浊、瘀血、火扰、毒损，正虚、邪实互为因果•本病演变一般分为：平台期、波动期、和下滑期平台期多见虚证，一般病情稳定波动期见虚实夹杂，心肝火旺，痰瘀互阻，致使病情时轻时重下滑期多因外感六淫、情志相激，或再发卒中等因素，而使认知损害加重•病因病机病因病机•诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断•辨证论治辨证论治•转归与预后转归与预后诊断诊断•记忆力障碍，包括短期记忆障碍和长期记忆障碍记忆力障碍，包括短期记忆障碍和长期记忆障碍•认知损害，具有失语（找词困难和命名困难）、认知损害，具有失语（找词困难和命名困难）、失用（观念运动性失用及运动性失用）、失认失用（观念运动性失用及运动性失用）、失认（视觉和触觉性失认）、执行功能（如抽象思维、（视觉和触觉性失认）、执行功能（如抽象思维、推理、判断损害）之一以上者推理、判断损害）之一以上者•上述两类认知功能障碍明显影响了职业和社交活上述两类认知功能障碍明显影响了职业和社交活动，或与个人以往相比明显减退。

动，或与个人以往相比明显减退•起病隐匿，发展缓慢，渐进加重，病程一般较长起病隐匿，发展缓慢，渐进加重，病程一般较长少起病急者常有中风、眩晕、脑外伤病史少起病急者常有中风、眩晕、脑外伤病史鉴别诊断（鉴别诊断（1））郁病郁病以情志抑郁，情绪以情志抑郁，情绪不宁为特征，悲伤不宁为特征，悲伤欲哭，或胸胁胀痛、欲哭，或胸胁胀痛、易怒、烦躁，咽喉易怒、烦躁，咽喉有异物感有异物感中青年女性多见中青年女性多见无智能变化无智能变化痴呆痴呆以记忆和认知功能障以记忆和认知功能障碍为主症，情绪抑郁碍为主症，情绪抑郁可有可无可有可无老年人多见老年人多见鉴别诊断（鉴别诊断（2））•健忘健忘•记忆力差、遇事记忆力差、遇事善忘善忘•无视空间和人格无视空间和人格障碍，自知力和障碍，自知力和社会活动正常社会活动正常•可以是痴呆的早可以是痴呆的早期表现期表现痴呆痴呆•记忆力减退渐进性加记忆力减退渐进性加重，同时伴有认知功重，同时伴有认知功能损害影像学可见脑能损害影像学可见脑器质性改变器质性改变•神经心理学和影像学神经心理学和影像学检查追踪随访检查追踪随访痴呆痴呆•以记忆减退，时空混以记忆减退，时空混淆，不能计算，不能淆，不能计算，不能做过去熟悉的工作等做过去熟悉的工作等智能活动障碍为特征智能活动障碍为特征•老年人多见老年人多见鉴别诊断（鉴别诊断（3））癫病癫病•以沉默寡言、情以沉默寡言、情感淡漠、语无伦感淡漠、语无伦次、静而多抑为次、静而多抑为特征，特征，•成年人多见成年人多见病因病机病因病机诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断辨证论治辨证论治转归与预后转归与预后•分轻重：轻者早期，生活自理，多属脾肾亏虚，分轻重：轻者早期，生活自理，多属脾肾亏虚，气血不足；重者不仅记忆认知损害，而且常伴气血不足；重者不仅记忆认知损害，而且常伴有精神行为症状，多属虚实并重，痰淤生毒，有精神行为症状，多属虚实并重，痰淤生毒，火热生毒。

火热生毒•明缓急：大多起病缓慢，渐进加重，病程较长，明缓急：大多起病缓慢，渐进加重，病程较长，多与年老脾肾亏虚，气血不足，髓海渐空有关，多与年老脾肾亏虚，气血不足，髓海渐空有关，若突然起病、病程短，多与卒中，外伤，情志若突然起病、病程短，多与卒中，外伤，情志之变引起风痰相扰，瘀阻脑络有关之变引起风痰相扰，瘀阻脑络有关•辨虚实辨虚实Ø虚者：神气不足、面色无华、形体枯瘦、言行虚者：神气不足、面色无华、形体枯瘦、言行迟弱，有气、血、精亏之分迟弱，有气、血、精亏之分Ø实者：智能减退、反应迟钝，兼有痰浊、瘀血实者：智能减退、反应迟钝，兼有痰浊、瘀血表现表现辨证要点辨证要点•本病虚证当补肾健脾养髓，培补先天与本病虚证当补肾健脾养髓，培补先天与后天，尤以补肾生精为要补肾即补髓后天，尤以补肾生精为要补肾即补髓•实证当化痰祛瘀以开窍，重在逐痰化浊，实证当化痰祛瘀以开窍，重在逐痰化浊，活血化瘀，解毒通络活血化瘀，解毒通络治疗原则治疗原则分证分证论治论治平台期平台期•主主症：症：记忆减退，定向不能，判断力差，记忆减退，定向不能，判断力差，失认失算，失用，懒惰思卧；发枯齿脱、失认失算，失用，懒惰思卧；发枯齿脱、腰脊酸痛，骨痿无力，步履艰难。

腰脊酸痛，骨痿无力，步履艰难•舌象与脉象：舌象与脉象：舌质瘦色淡，脉沉细舌质瘦色淡，脉沉细•治法：治法：滋补肝肾，生髓养脑滋补肝肾，生髓养脑•方药：方药：七福饮方中重用熟地滋阴补肾，七福饮方中重用熟地滋阴补肾，合当归养血补肝，人参、白术、炙甘草合当归养血补肝，人参、白术、炙甘草益气健脾，远志、杏仁宣肺化痰加鹿益气健脾，远志、杏仁宣肺化痰加鹿角胶、龟板胶、阿胶、紫河车等血肉有角胶、龟板胶、阿胶、紫河车等血肉有情之品髓海髓海不足不足•主症：主症：记忆减退，失认失算，词不达意，腰膝记忆减退，失认失算，词不达意，腰膝酸软，肌肉萎缩，食少纳呆，气短懒言，口涎酸软，肌肉萎缩，食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，或四肢不温，腹痛喜按，鸡鸣泄泻，或外溢，或四肢不温，腹痛喜按，鸡鸣泄泻，或二便失禁二便失禁•舌象与脉象：舌象与脉象：舌质淡白，舌体胖大，舌苔白，舌质淡白，舌体胖大，舌苔白，脉沉细弱脉沉细弱•治法：治法：温补脾肾，养元安神温补脾肾，养元安神•方药：方药：还少丹常用熟地、山茱萸、肉苁蓉、还少丹常用熟地、山茱萸、肉苁蓉、巴戟天、杜仲温阳滋阴，补肾生髓；枸杞、怀巴戟天、杜仲温阳滋阴，补肾生髓；枸杞、怀牛膝补肝益肾；茴香助命门之气，茯苓、山药、牛膝补肝益肾；茴香助命门之气，茯苓、山药、大枣、人参健脾益气，菖蒲、远志、五味子交大枣、人参健脾益气，菖蒲、远志、五味子交通心神。

通心神脾肾亏虚•主主症：症：记忆减退，行动迟缓，甚而终日寡言不记忆减退，行动迟缓，甚而终日寡言不动，倦怠嗜卧，多梦易惊，神疲乏力，面唇无动，倦怠嗜卧，多梦易惊，神疲乏力，面唇无华，爪甲苍白，纳呆食少，大便溏薄华，爪甲苍白，纳呆食少，大便溏薄•舌象与脉象：舌象与脉象：舌质淡胖边有齿痕；脉细弱舌质淡胖边有齿痕；脉细弱•治法：治法：益气养血、安神定志益气养血、安神定志•方药：方药：归脾汤方中人参、白术、炙甘草健脾归脾汤方中人参、白术、炙甘草健脾益气；当归养肝血生心血；茯神、酸枣仁、龙益气；当归养肝血生心血；茯神、酸枣仁、龙眼肉养心安神；远志交通心肾而定志宁心；木眼肉养心安神；远志交通心肾而定志宁心；木香理气醒脾随症加减香理气醒脾随症加减气血不足气血不足•主主症：症：记忆减退，表情呆钝，头晕身重，晨起记忆减退，表情呆钝，头晕身重，晨起多痰，纳呆呕恶，脘腹胀满不，重者生活不能多痰，纳呆呕恶，脘腹胀满不，重者生活不能自理，面色晄或苍白不泽自理，面色晄或苍白不泽•舌象与脉象：舌象与脉象：舌质胖大有齿痕，苔腻；脉滑舌质胖大有齿痕，苔腻；脉滑•治法：治法：健脾化浊、豁痰开窍健脾化浊、豁痰开窍•方药：方药：洗心汤。

方中党参、甘草健脾益气；半洗心汤方中党参、甘草健脾益气；半夏、陈皮健脾化痰；附子协助参、草以助阳气；夏、陈皮健脾化痰；附子协助参、草以助阳气；茯神、酸枣仁宁心安神；神曲和胃随症加减茯神、酸枣仁宁心安神；神曲和胃随症加减波动期：波动期： 痰痰浊蒙窍浊蒙窍•主主症：症：多有产伤或外伤病史，或心肌梗死，脑多有产伤或外伤病史，或心肌梗死，脑卒中病史，或素有血瘀之疾记忆减退，反应卒中病史，或素有血瘀之疾记忆减退，反应迟钝，或行为怪异，或妄思离奇，或头痛难愈，迟钝，或行为怪异，或妄思离奇，或头痛难愈，面色晦暗面色晦暗•舌象与脉象：舌象与脉象：舌质暗，或有瘀点瘀斑；脉细涩舌质暗，或有瘀点瘀斑；脉细涩•治法：治法：活血化瘀、通络开窍活血化瘀、通络开窍•方药：方药：通窍活血汤方中麝香芳香开窍并活血通窍活血汤方中麝香芳香开窍并活血通络散结；桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀；通络散结；桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀；葱白、生姜加葱白、生姜加菖蒲、郁金菖蒲、郁金通阳宣窍；大枣健胃通阳宣窍；大枣健胃和中随症加减随症加减脑络瘀阻脑络瘀阻心肝火旺心肝火旺•主主症：健忘颠倒，认知损害，自我中心，心烦易怒，症：健忘颠倒，认知损害，自我中心，心烦易怒，口苦目干，头晕头痛，筋惕肉瞤，咽干口燥，口臭口苦目干，头晕头痛，筋惕肉瞤，咽干口燥，口臭口疮，尿赤便干。

或面红微赤，口气臭秽，口中粘口疮，尿赤便干或面红微赤，口气臭秽，口中粘涎秽浊，烦躁不安，甚则狂躁涎秽浊，烦躁不安，甚则狂躁•舌象与脉象：舌质黯红，苔黄；脉弦数舌象与脉象：舌质黯红，苔黄；脉弦数•治法：清心平肝、安神定志治法：清心平肝、安神定志•方药：天麻钩藤饮常用天麻、钩藤、石决明、龟方药：天麻钩藤饮常用天麻、钩藤、石决明、龟甲、夜交藤、珍珠粉，川牛膝平肝潜阳，黄芩、黄甲、夜交藤、珍珠粉，川牛膝平肝潜阳，黄芩、黄连、栀子、茯神清心解毒；芦荟、玄参通府泄热连、栀子、茯神清心解毒；芦荟、玄参通府泄热•症状：表情呆滞，双目无神，不识事物，面色晦暗，秽浊如蒙污垢，或兼面红微赤，口气臭秽，口中粘涎秽浊，溲赤便干或二便失禁，肢体颤动，舌强寡语或言辞颠倒，狂躁不宁，举动不经•舌脉：舌绛少苔或舌黯有瘀斑，苔厚腻积腐，或见秽浊脉弦数或滑数•治法：清热解毒，通络达邪•方药：黄连解毒汤合安宫牛黄丸•三黄、栀子等清热解毒，加安宫牛黄丸清热开窍，通络达邪下滑期：毒损脑络植物活化石：银杏植物活化石：银杏银杏银杏银杏银杏治疗痴呆专利治疗痴呆专利“药品药品”病因病机病因病机诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断辨证论治辨证论治转归与预后转归与预后•转归：虚实夹杂，虚实转化转归：虚实夹杂，虚实转化•预后：缓解症状，不易根治预后：缓解症状，不易根治•健康生活，预防大有可为健康生活，预防大有可为转归与预后转归与预后完完。