胃次全切除术(毕二式).docx
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胃次全切除术(Billroth 11式)Subtotal Gastrectomy (Billroth II Method)【适应症】1．胃窦、幽门部的病变：溃疡和良、恶性肿瘤以及所导致的并发症2.十二指肠球部前壁溃疡：可以切除者，估计十二指肠宽度够用吻合口应23cm），吻 合口无张力术前准备】1•术前营养欠佳者，予以纠正可给予高脂肪、高蛋白和富含维生素B、C的饮食 纠正贫血2．合并幽门梗阻，有水、电解质紊乱者，术前应予以纠正3．幽门梗阻患者术前 3 天开始用生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜水肿 4．术前插胃管，灌肠1 次5．术区备皮麻醉】一般取硬膜外麻醉，亦可用全麻体位】平卧位手术步骤】1．切口：取上腹正中或右旁正中切口进入腹腔2.探查：步骤及方法：同“毕I式次全胃切除术”3•游离胃大弯：具体方法同毕I式胃次全切除术的图7〜10 4．游离胃小弯，切断十二指肠：如图 1 所示，切断胃左、右血管，并切断十二指肠， 具体方法同毕I式胃次全切除术的图11〜155．封闭十二指肠残端：用 Babcock 钳将十二指肠残端夹住，小心分离十二指肠后壁与 胰腺被膜之间的纤维组织，分离十二指肠约1cm（图2）,用1号线间断、全层缝合十二指肠 残端（图 3），再用 1 号线间断水平褥式缝合浆肌层（图 4），最后用 1 号线间断缝合十二指肠和 胰腺被膜（图 5）。
6．切断胃：在预定切除的大、小弯侧用 1 号线各缝 1 针， A、 B 可作为牵引线，取 3 把Kocher钳于牵引线下方lcm处横行将胃夹住，于两钳之间将胃切断（图6），移走胃切除的 部分7．胃空肠吻合：胃大部切除后，将残留胃与空肠吻合，方法很多，常用的有两类：结 肠后或结肠前全口胃空肠吻合（图7A）；结肠后或结肠前半口胃空肠吻合（图7B）前一种 类型是将空肠经结肠后上提与整个胃残端吻合（Polya法），或将空肠经结肠前提与整个胃残 端吻合（Moynihan法）；后一种类型是将胃残端的小弯侧缝合，再将空肠经结肠后与胃大弯 侧残端吻合（Hofmeister法）；或将空肠经结肠前与胃大弯侧残端吻合（Eiselberg法）一般认 为，全口胃空肠吻合由于吻合口较大，易致胃排空过快而发生“倾倒”综合征因此，半口 胃空肠吻合是较为理想的术式下面主要介绍Polya法和Hofmeister法的胃空肠吻合法1）Polya法：于横结肠系膜中结肠动、静脉的左侧无血管区作一长6〜7cm的切口，距 屈氏韧带8〜l0cm将空肠自此切口拉到横结肠系膜上方，空肠输入段对小弯侧、输出段对大 弯侧，将空肠襻和胃断端靠拢（图 8）。
取和胃断端长度相等的空肠段，于其近系膜缘夹以肠 钳（图 9），用 1 号线将空肠后壁和胃后壁行浆肌层间断缝合（图 9）距缝线约 2cm 处于空肠 上纵行切开长度和胃断端相当的肠壁，再取1 把肠钳，夹住近侧胃，切除压榨部的胃壁（图10）,用1号线连续全层缝合后壁（图11）再用1号线连续内翻Connell缝合于前壁（图12）, 浆肌层用1号线加强缝合一层（图13）于吻合口的两角用1号线将浆肌层各缝一针以加强， 减少吻合口张力（图14）提起横结肠，将横结肠系膜切口处系膜和吻合口处胃浆肌层间断缝 合固定（图15）⑵Hofmeister法：胃切除以后，于大弯侧留取3横指宽的残端用Babcock钳夹住，用1 号线连续缝合小弯侧胃残端（图16），再用1号线水平褥式间断缝合浆肌层（图17）距屈氏韧带10〜12cm将空肠横结肠前上提，近侧对小弯侧，远侧对大弯侧取肠钳于 近系膜缘将空肠夹住，并向胃靠拢，用l号线间断缝合空肠和胃后壁浆肌层，先不打结（图 18），松开空肠和胃上的肠钳后打结（图19），切除大弯侧胃残端压榨部分胃壁（图19），距缝 线约0. 5cm处，切开和大弯侧胃吻合口长度相等的空肠壁（图19），用1号线连续全层缝合 胃后壁（图20），再用1号线连续内翻Connell缝合胃前壁（图21），之后用1号线行全程浆肌 层缝合（图22），以加强吻合口。
最后，测试吻合口是否通畅，将横结肠系膜切口处的系膜与 吻合口处的胃壁浆肌层行间断缝合行胃切断时，如同毕I式胃次全切除术将胃切断，其特点是可以切除较大部分的小弯侧 胃壁，保留较大部分的大弯侧胃壁，以减少对胃功能的影响小弯侧胃壁切断后先不移走血 管钳，用1号线连续缝合小弯侧胃壁全层（图23），移走止血钳，收紧缝线，再用1号线间断 缝合浆肌层距屈氏韧带8〜10cm,将空肠自横结肠系膜切口处提上来和胃大弯侧断端靠拢 将近端对小弯侧，取和胃大弯侧断端相同长度的空肠，距系膜缘1cm处，用1号线间断缝 合胃后壁和空肠浆肌层（图24）距缝线0. 5cm处，切开空肠壁，吸净肠容物，松开胃大弯 侧止血钳，吸净胃内容物用1号线连续全层缝合后壁，再用1号线连续内翻缝合前壁（图 25），浆肌层用1号线间断缝合加强（图26）吻合完毕，再用1号线将横结肠系膜切口处的 系膜与吻合口处的胃壁浆肌层间断缝合，以关闭横结肠系膜开口，防止内疝形成（图27）8•关腹：清理腹腔，清点器械、敷料，按常规关闭腹腔术后处理】1. 取半坐位2. 持续胃肠减压，肠蠕动恢复、肛门排气以后停止，可进流质饮食，渐增加3•静脉输液，补给葡萄糖液、生理盐水，亦可补给全血、血浆。
4. 全身用抗生素5. 术后1周拆线I .SE^|l1lqLL!l.l^StLlIlKl円底h uiidus nJ十二衍肠贱槪Mump rrf [liKKl^nLirn横结肠系UHF □Trun^vcrse mn■沼>rijJir
