“死亡病历讨论”讲评资料.doc

周会材料“死亡病例讨论记录”检查情况汇报为了促进医院医疗核心制度落实，持续改进病历质量内涵建设，医务部将从今年开始每季度进行专题病历展评，第一季度展评主题为“死亡病例讨论” 一、总体情况我们抽查了第一季度 72 份死亡病例讨论记录，并请专家对每一份记录从“书写是否符合规范要求，死亡原因分析是否充分，讨论内容是否可以体现科室技术水平，是否具有科研、教学的意义”等方面内容做了详细的点评在这里，要感谢病历评审专家付出的辛苦劳动总体来看，各科室能够严格落实死亡病例讨论制度，对死亡病例讨论记录的格式，内容及时限等书写要求掌握清楚而且经过去年多次强调和讲评，彻底杜绝了“死亡病例讨论记录”缺失的现象死亡讨论记录书写内涵质量较高的科室有：呼吸内科、干一科、肿瘤科、急诊科科室组织的讨论能够对死亡原因彻底剖析，具有总结经验及教学意义（在多功能厅门口有展评，会后大家可以去学习） 同时，在本次检查中，我们发现了一个共性问题：缺少主持人的审阅签字，占全部讨论记录的 75%没有主持人的审签就缺少一层质控环节，不能保证记录书写质量二、具体情况（具体问题参见病历展评）从具体内容看，部分死亡讨论记录格式、内容不规范，就事论事，流于形式，走过场的迹象明显。

只是重复病情及治疗抢救经过，缺乏深入的分析具体问题如下：1、死亡病例讨论未按时限完成病案号 责任科室 死亡日期 讨论日期死亡与讨论差天数2012-1-23 2012-2-1 102012-2-14 2012-2-23 102012-2-12 2012-2-20 92012-2-15 2012-2-23 92012-2-2 2012-2-9 82、主持讨论人员资质不符合规定病案号： ，责任科室： 参加讨论人员最高职称为主治医师，主持人的综合意见很难体现科室的技术水平3、死亡病例讨论记录格式不符合要求病案号： ，责任科室： ，讨论记录未按要求另页书写，且语言表述多处错误4、讨论记录仅一人发言，不能体现讨论意义病案号： ，责任科室： 5、讨论记录内容过于简单，参加讨论人员仅有一句发言，没有讨论分析实质内容病案号： ，责任科室： ；病案号： ，责任科室： ；病案号： ，责任科室： 6、死亡原因简单记录为“呼吸循环衰竭” ，过于笼统病案号： 8，责任科室： 7、讨论记录停于表面，未针对重点深入分析病案号： ，患者肺内重度感染，未见感染指标及应用抗生素诊疗过程，未见血培养及药敏，只简单描述诊疗过程，没有进一步讨论分析。

病案号： 患者血糖低至 1.69mmol/L，未予分析病案号：5 ，从病历描述来看，不能除外吸入性肺炎，而在记录中没有鉴别的讨论分析以上三份记录责任科室均为浑南门诊8、多份死亡讨论记录千篇一律护室，病案号： 等 11 份死亡病例讨论记录，缺少发病时间，未提出住院中的临床诊断，只是简单重复病情，没有深入讨论死亡原因，综合意见千篇一律记为“诊断明确，抢救及时，治疗无差错” 据统计，因为患者死亡引发的纠纷占我院近年来纠纷的 30%死亡病例包含了大量有意义的医疗信息，是医院的宝贵资料，深度挖掘有助于我们总结经验教训，提高业务水平死亡病历也是今年医院等级评审的必查内容，其中“死亡讨论记录”是重要项目大家都知道，死亡病例讨论制度是我院医疗核心制度之一，而死亡病例讨论记录也是《医院病历质量评价标准》的单项否决项目，缺少此项记录的病历直接评为乙级病历从另一方面说，死亡讨论记录能够反映死亡病例讨论制度的落实情况从以上列举的问题可以看出，我院各科室的死亡病例讨论记录真正的内涵质量不高，反映了此核心制度落实不彻底希望各科室领导在以后的工作中加以重视和强调，确保核心制度落实，确实提高病历书写质量三、病历展评的形式本次“死亡病例讨论”专题展评将以固定展示和流动课堂相结合的形式进行。

固定展示：展示的优劣病历在多功能厅门前放置一周，各科室要有计划组织人员学习我们设有签到留言本，学习人员要做好登记对出现的问题，各科室要对照本科情况，提出整改措施， 流动课堂： 将针对死亡病例较多，书写记录问题较突出的科室，进行专门的病历巡展，或者应科室要求前往授课 。