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老年人信息采集表.docx

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文档编号：503347978

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陕西省**市高龄老人补贴申请登记表老人姓名身份证号照片粘贴处（二寸）籍贯民族居住地址竹林关镇村组联系受托人姓名与老人关系身份证号居住地址联系社区（村委会）意见联系人姓名联系街道办（乡镇）县区老龄办设区市老龄办高龄老人身份证复印件粘贴处备注此表作为建立基本信息台账的依据，应存档备案陕西省老年人信息采集表您的姓名年龄籍贯民族户籍性质口非农业□农业联系文化程度口大学及以上口|高中□初中□小学□未上过学原工作单位口无 □党政机关 □事业单位 □国有企业口集体企业 □三资企业 □部队□其他职称口无 □初级 □中级 □高级□不适用居住状况口独居口双老居住口子女同住 □农村互助幸福院□其他养老机构 □其他住房情况口自有产权房口子女房产 □租房 □其他劳动状况口不工作/不干农活口仍在工作/干农活健康状况口自理□半失能口失能有否慢性病口无口有慢性病种类（可多选）口高血压口心脑血管疾病口糖尿病口呼吸系统疾病□其他慢性病主要生活来源口养老金口子女赡养口社会救助□力动收入口资产收入□其他。

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