玻璃体切除术治疗葡萄膜炎29例.doc

玻璃体切除术治疗葡萄膜炎29例吴建峰I毕宏生以解孝锋$（1、山东中医药大学2、山东中医药大学眼科研究所，山东中更药大学附属眼科医院,山东,济南，250002）【摘要】 目的分析探讨玻璃体切割手术治疗葡萄膜炎的作用和价值方法 对 29例（29只眼）严垂匍萄膜炎患者行经睫状体平坦部的玻璃体切除术；其中合 并白内障10例（10只眼），孔源性或牵引性视网膜脱离11例（11只眼），严重 玻璃体混浊或积血19例（19只眼）；根据患者并发症联合行白内障超声乳化术、 经睫状体平坦部晶状体切除术、巩膜外环扎染压、巩膜冷凝、膨胀性气体或硅油 填充术等术后患者随访12〜18个月结果25只眼术后视力提高，3只眼术后 视力无改变，1只眼视网膜脱离复位术后因增殖性改变复发，视力下降；患者术 后炎症控制良好结论在严格手术适应症的前提下，玻璃休切除术治疗葡萄膜 炎的疗效显著，可有效控制炎症、治疗并发症并提高患者视力关键词】 玻璃体切除术；葡萄膜炎；治疗效果；并发症Therapeutic vitrectomy treating 29 cases of uveitis. WU Jianfeng, BI Hongsheng, XIE Xiaofeng.[Abstract] Objective To analyze the therapeutic action and value of vitrectomy for uveitis. Methods Pars-plana vitrectomy was performed on 29 patients （29 eyes） with severe uveitis. There were 10 cases （10 eyes） with cataract, 11 cases（11 eyes） with rhegmatogenous or tractional detachment of retina, and 19 cases （19 eyes） with severe opacity or hemorrhage of vitreous in the 29 cases. According to the complications of different cases, phacoemulsification, pars-plana lenectomy, scleral buckling, scleral cryopexy, gas or silicone oil intraocular tamponade were chosen simultaneous. The follow-up varied from 12 to 18 months. Results 25 of the 29 eyes obtained better visual acuity and 3 eyes remained. 1 cases reduced vision for recurrence of retinal detachment. The uveitis was good controlled after operation in all cases. Conclusion On the premise of strictly surgical indications, pars-plana 1第一作者为山东中医药大学在读博士研究生*通讯作者 课题來源：山东中医药科技发展计划，编号：2009-125 vitrectomy effectively controlled inflammation, treated uveitis and its complications, and improved or stabilized visual acuity of patients.【Key words] Vitrectomy； Uveitis； Treatment effect； Complication葡萄膜炎作为一种常见的致盲性眼病，其病因复杂，易于复发，发病机制尚 未完全阐明，给临床治疗带来极大挑战。

虽然忖前多数葡萄膜炎仍采取以糖皮质 激索和免疫抑制剂为主的药物治疗，但对于药物治疗无效或有严重并发症的病 例，手术治疗的应用也越来越广泛经睫状体平坦部的玻璃体切除术治疗葡萄膜 炎口 1978年即Diamond等山首次报道，相关研究随后逐渐开展起来，但玻璃 体切除术治疗葡萄膜炎的疗效始终存在争议我院对29例（29只眼）严重葡萄 膜炎患者进行了玻璃体切除术，分析并探讨了玻璃体切除术治疗葡萄膜炎的作用 和意义，现报道如下资料和方法1. 一般资料：口 2008年1月至2011年1月，共29例（29只眼）严重葡萄 膜炎患考在我院进行了经睫状体平坦部的玻璃体切除手术，其中男性20例，女 性9例；年龄22〜60岁平均37岁29只眼中，慢性葡萄膜炎27只眼，其中 合并白内障10例（10只眼），孔源性或牵引性视网膜脱离11例（11只眼），严 重玻璃体混浊或积血19例（19只眼人Behcet综合征2例（2只眼）；部分患者 兼有2种或以上并发症2. 手术方法：手术以经睫状体平坦部的玻璃体切除联合眼内激光光凝为基础 手术方法，10只眼并发白内障的崽者中，2只眼行白内障超声乳化联合人工晶状 体植入，8只眼行经睫状体平坦部的晶状体切除术，一期未植入人工晶状体；有 视网膜脱离的患者联合行巩膜外环扎、硅胶垫压、冷凝和膨胀性气体或硅油填充 术。

29只眼中，膨胀性气休（C3F8）填充10只眼，硅油填充7只眼患者术前 局部应用糖皮质激索类滴眼液3〜7d,术后每H静脉滴注地塞米松10 mg,共4〜6 后改为口服泼尼松，逐渐减量，6〜8周停药，局部应用糖皮质类激素和非辎体类 消炎滴眼液约2个月结果29只眼中，共25只眼术后视力有不同程度提高；光感者，术前4只眼，术 后1只眼；眼前手动者，术前13只眼，术后4只眼；眼前指数至0.01者，术前7只眼，术后4只眼；0.02~0.05者，术前3只眼，术后6只眼；0.06~0」者，术 前2只眼，术后5只眼；＞0.1者，术后9只眼（见表1）3只眼术后视力无改 变；11只视网膜脱离患眼中，1只眼术前牵引性视网膜脱离，因术后增殖性改变 而复发，造成视力下降，•其余术后及随访期间视网膜均完全复位1眼行白内障 超声乳化联合人工晶状体植入术后发生部分瞳孔后粘连2例不同程度葡萄膜炎 症复发，给予药物治疗后炎症得到控制所有病例均无严重的手术并发症发生 随访12〜18个月，患者视力稳定，病情控制良好表1手术前后视力比较时间-视力LPHMFC>0.01>0.05>0.120.3术前413732术后1446563讨论在Machemer12于1971年首次报道经睫状体平坦部的玻璃体切除术后不到10 年，该术式即被用于葡萄膜炎的的治疗。

其后，许多研究者在玻璃体手术如何改 善葡萄膜炎患者视力、如何改变葡萄膜炎的病程和降低患者对药物治疗的依赖性 等方面开展了诸多研究目前，国内外研究一般认为，玻璃体手术可以通过清除 玻璃体混浊、积血及增殖性病变而提高患者视力；手术清除玻璃体可同时清除玻 璃体致病抗原、炎症细胞和相关细胞因子等物质，从而减轻葡萄膜炎症的严重程 度，减少发病持续时间，降低复发率；此外，手术也为眼内用药和葡萄膜炎的病 因诊断创造了条件⑶但是，在玻璃体手术治疗葡萄膜炎的研究中也一直存在着 争议例如：Bovey等⑷认为，由于研究随访期太短，那些认为玻璃体切除术 可缩短葡萄膜炎病程的研究获得的是一种假阳性结果，手术仅仅是通过清除屈光 介质混浊而改善视力，减轻了可观察到的眼内炎症，并未真正改善病情，尤其是 葡萄膜组织的炎症和潜在的系统性病变关于手术适应症的选择，一般多在有严重并发症的情况下才选择手术，即使 这样，也存在一些禁忌症Verbraeken[5]认为需首先权衡手术可能给患者带來的 收益和风险，手术的首要指征是清除严重的玻璃体混浊，这对患者术眼视力的的 提升作用是毋庸置疑的Becker等⑹认为，孔源性视网膜脱离和晶状体溶解性葡 萄膜炎为手术的首选指征；激索与免疫抑制剂治疗后仍有显著玻璃体混浊并影响 视力、玻璃体黄斑牵引造成黄斑水肿、严重玻璃体出血、明显的视网膜前膜、诊 断性玻璃体切除、需与其它手术联合（晶状体切除和青光眼阀植入）等为手术的 选择性指征；药物治疗无效的黄斑水肿、免疫抑制剂和激素治疗仍然有效、睫状 体膜引起低眼压、联合白内障囊外摘除及人工晶状体植入术、玻璃体混浊仅造成 轻度至中度视力减退等为相对性和争议性指征；手术的禁忌症为：未造成视力下 降的视网膜前膜、慢性黄斑水肿已损伤感光细胞、稳定的牵引性视网膜、炎症性 脉络膜渗岀、渗出性网脱、没有显著玻璃体炎症的前部或后部葡萄膜炎、能引起 严重术后炎症反应的急性活动性葡萄膜炎和怀疑视网膜母细胞瘤引起的伪装综 合征。

木研究排除了术询即明确诊断的急性感染性眼内炎症的病例，如感染性眼内 炎和视网膜坏死，而主要纳入慢性、非感染性的葡萄膜炎这主要是因为急性感 染性眼内炎引起玻璃体病变应立即手术⑶，这一点儿无争议早期的研究即主要 将玻璃体切除术用于感染性葡萄膜炎，特别是眼内炎的治疗⑺刃，出于许多报道 将感染性和非感染性的葡萄膜炎病例均囊括在内，因此很难单独分析玻璃体切除 术对慢性非感染性的葡萄膜炎的治疗效果木研究在选择手术治疗病例时极为慎 重 对可能引起严重并发症的急性活动性葡萄膜炎和药物治疗可能有效的病例予 以排除；以显著玻璃体混浊、合并孔源性或牵引性视网膜脱离等为纳入研究的基 本条件，以无活动性慢性葡萄膜炎为主，只有2例葡萄膜炎症持续不退者因合并 视网膜脱离而选择手术本研究29只眼中有25只眼术后视力有不同程度提高，应与术前慎重选择病 例密切相关；手术清除了视觉通路障碍，使部分视网膜恢复功能，从而使20只 眼获得0.01以上的视力合并严重玻璃体混浊的牵引性视网膜脱离1例因术后 增殖性改变而复发视网膜脱离，视力由手动下降至光感，参考Becker等⑹认为 稳定的牵引性视网膜脱离是手术禁忌症的观点，今后应对此类病例引起高度重 视，单纯由牵引性视网膜脱离引起的视力下降可能以保守观察为佳，而合并其它 严重并发症（如玻璃体混浊）则应权衡利弊。

Androudi等〔⑼认为玻璃体切割联合超声乳化人工晶状体植入在治疗葡萄膜 炎并发白内障方面是可行的，其研究结果认为大多数患者可以恢复较好的视力 本研究选择2例无活动性中间匍萄膜炎并发白内障行白内障联合人工晶状体植 入术，患者仅合并有玻璃体混浊或出血，前节并发症轻微，瞳孔可散至5mm以 上术后1例发生部分瞳孔后粘连，虽然未影响视力，我们仍认为，玻璃体切除 联合超声乳化手术治疗葡萄膜炎合并白内障仅适合于少数病例，术前患眼瞳孔和 视网膜无或仅有轻微并发症，术后的密切随访和对症用药是获得良好效果的关 键早在1984年，Leuenberger1111和Freyler1121既分别报道了玻璃体切除术不仅可 以降低葡萄膜炎的复发率，还能减少患者对免疫抑制剂和消炎药物的依赖木研 究术后随访期间，仅有2例发生不同程度葡萄膜炎症复发，但给予药物治疗后炎 症仍能得到控制，显示手术可能确实对葡萄膜炎的病程有干预作用，术后糖皮质 激索等抗炎药物用量也无需长期维持在较高水平总之，玻璃体切除术在治疗葡萄膜炎，尤其是慢性葡萄膜炎方面无疑可发挥 相当重要的作用，也很难否认其减少患者用药量、降低复发率的作用日前，此 类研究缺乏前瞻性的、随机对照的临床试验设计，因此在适应症的选择和疗效的 评价等方面还有待进一步探讨，而慎重选择手术也是临床医生唯一的选择。

参考文献1 Diamond JG, Kaplan HJ. Lensectom。