北京东方京城中医医院刘家兰：慢性肾衰竭.ppt

慢性肾衰竭慢性肾衰竭北京东方京城中医医院肾病科北京东方京城中医医院肾病科 刘家兰撰刘家兰撰慢性肾功能衰竭（慢性肾功能衰竭（CRF）的定义）的定义l各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，病史大于3个月，包括GFR正常或不正常的病理损害，血尿异常，影响异常，或不明原因GFR下降大于3个月病因（病因（Etiologe））v 原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病 (60%)v 高血压肾病高血压肾病v 糖尿病肾病糖尿病肾病v 小管间质性疾病小管间质性疾病 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎v 多囊肾多囊肾v SLE 慢性肾脏病的分期慢性肾脏病的分期分期分期 临床情况临床情况 GFR（（ml/min/1.73m2 ）） 采取措施采取措施————————————————————————————— 1 肾损害，肾损害，GFR正常或升高正常或升高 ≥90 诊断和治疗合并诊断和治疗合并 症，延缓肾病的症，延缓肾病的 进展，控制进展，控制CVD 发生的危险因素发生的危险因素 2 肾损害，肾损害，GFR轻度下降轻度下降 60~89 估计肾病进展的快慢估计肾病进展的快慢 3 肾损害，肾损害，GFR中度下降中度下降 30~59 评估和治疗并发症评估和治疗并发症 4 GFR严重下降严重下降 15~29 为肾脏替代治疗做为肾脏替代治疗做 准备准备 5 肾功能衰竭肾功能衰竭 ＜＜15或透析或透析 如果存在尿毒症，如果存在尿毒症， 进行肾脏替代治疗进行肾脏替代治疗发病机制发病机制（pathophysiology）（一）肾功能进行性恶化的机制（一）肾功能进行性恶化的机制 1.肾小球高滤过（high filtration） 2.肾小球高代谢 3.血压增高（hypertension） 4.脂质代谢紊乱 5.肾小管间质损伤肾小球高滤过肾小球高滤过v 残存肾单位代偿性增大残存肾单位代偿性增大v 单个肾单位单个肾单位GFR（（SNGFR））↑v 肾小球高滤过肾小球高滤过 肾小球高压力（High Infusion） 肾小球高灌注（High Pressure） 肾小球高滤过（High Filtration）v 最终致肾小球硬化最终致肾小球硬化尿蛋白是肾功恶化的危险因素尿蛋白是肾功恶化的危险因素v蛋白质沉积系膜区，使系膜基质增生，肾小球蛋白质沉积系膜区，使系膜基质增生，肾小球硬化；硬化；v肾小球上皮细胞受损，白蛋白沉积，肝素样物肾小球上皮细胞受损，白蛋白沉积，肝素样物质释放减少，对系膜细胞增殖的抑制作用减弱；质释放减少，对系膜细胞增殖的抑制作用减弱；v蛋白管型形成，肾小管内压力增高，小管基膜蛋白管型形成，肾小管内压力增高，小管基膜破裂；破裂；vT-H蛋白进入肾间质，启动炎症反应，促进肾蛋白进入肾间质，启动炎症反应，促进肾单位功能受损和肾小球硬化。

单位功能受损和肾小球硬化肾小管间质损伤促进肾功恶化肾小管间质损伤促进肾功恶化v 肾小管阻力升高，形成肾小管阻力升高，形成“无小管无小管”肾小球，肾小球， 致肾小球萎缩；致肾小球萎缩；v 间质血管床减少，肾小球毛细血管压力间质血管床减少，肾小球毛细血管压力 升高，导致肾小球硬化；升高，导致肾小球硬化；v 肾小管上皮细胞分泌细胞因子，导致肾肾小管上皮细胞分泌细胞因子，导致肾 小球硬化；小球硬化；v 肾小管回吸收功能下降，管内水、钠增加，肾小管回吸收功能下降，管内水、钠增加， GFR代偿性降低，肾功恶化代偿性降低，肾功恶化发病机制发病机制（pathophysiology）（二）尿毒症症状的发病机制二）尿毒症症状的发病机制v 尿毒症毒素尿毒症毒素 （（urimic toxins）） 蛋白质代谢产物（products of protein metabolism） 细菌代谢产物 （ products of bacteria metabolism ） 中分子物质 （ products of 微量元素（钒↑，铝 ↑，锌↓）v 营养与代谢失调营养与代谢失调发病机制发病机制（pathophysiology）（二）尿毒症症状的发病机制（二）尿毒症症状的发病机制v 3. 矫枉失衡学说（矫枉失衡学说（trade-off hypothesis）） GFR↓→P↑ 、 Ca ↓→PTH ↑ （矫枉） ↓ 继发性甲旁亢 （失衡）v 4. 内分泌异常内分泌异常 EPO ↓ 1，25（OH）2D3 ↓ 胰岛素抵抗  临床表现临床表现（（Clinical Manifestations））v胃肠道（胃肠道（Gastrintestinal）） 是CRF病人最早出现的症状。

表现为食欲不振、恶心、呕吐 晚期可有胃肠道炎症、溃疡及消化道出血v 心血管（心血管（Carduvascular）） 动脉粥样硬化（Atherosclerosis） 高血压 （Hypertension） 心包炎 （Pericarditis） 心力衰竭（Heat Failure）临床表现临床表现（（Clinical Manifestations））v 血液系统（血液系统（Hematologic）） 贫血（Anemia） 出血倾向（Bleeding Diathesis） 白细胞异常（Altered Neutrophilic Chemotaxis）v 呼吸系统（呼吸系统（Pulmonary）） 过度换气 尿毒症肺炎（Uremic Pneumonitis） 尿毒症胸膜炎（ Uremic Pleuritis） 临床表现临床表现（（Clinical Manifestations））v神经、肌肉表现（神经、肌肉表现（Neuropathy and Myopathy）） 中枢神经：尿毒症脑病 周围神经：“不安腿综合征” （Restless Leg Syndrome） 肌肉病变：肌无力、肌萎缩、肌炎v皮肤表现皮肤表现（（Dermatologic）） 皮肤搔痒、色素沉着、尿素霜、转移性钙化临床表现临床表现（（Clinical Manifestations））v骨骼系统表现骨骼系统表现 肾性骨营养不良（肾性骨病）肾性骨营养不良（肾性骨病） （（Renal Osteodystrphy）） 高转化性骨病（high-bone turnover disease） 低转化性骨病（low-bone turnover disease） 混合性骨病 透析性骨病（β2微球蛋白淀粉样物质沉积）临床表现临床表现（（Clinical Manifestations））v 内分泌代谢紊乱内分泌代谢紊乱（（Endocrinologic）） EPO↓ 1-羟化酶↓ PTH↑ 甲状腺功能减退 性功能减退（Sexual Disorder） 临床表现临床表现（（Clinical Manifestations））v感染（感染（Susceptibility to Infection）） 是CRF病人的主要死亡原因之一； 免疫功能紊乱、白细胞功能障碍； 致病微生物毒力增强； 常见的感染部位： 呼吸系统 泌尿系统 皮肤 临床表现临床表现（（Clinical Manifestations））v 代谢性酸中毒（代谢性酸中毒（Metabolic Acidosis）） 是尿毒症病人最常见的死亡原因之一； 代谢性酸中毒产生的主要原因： ① GFR↓，酸性代谢产物潴留 ②肾小管泌氢功能受损 ③肾小管泌氨能力降低　　　　　　临床表现临床表现（（Clinical Manifestations））v 水、电解质平衡失调水、电解质平衡失调 失水/水过多 失钠/钠潴留 高钾血症/低钾血症 低钙血症/高钙血症 高磷血症 高镁血症 铝蓄积肾功能不全临床分期肾功能不全临床分期 分期分期 Scr Ccr 临床表现临床表现 （μmol/L） （ml/min） 代偿期代偿期 ＜133 ＞50 常无症状 氮质血症期氮质血症期 ＜445 50~25 轻度贫血、夜尿增多、无明显 尿毒症症状 肾衰竭期肾衰竭期 ＞445 25~10 明显消化道症状、贫血、（尿毒症早期）（尿毒症早期） 代谢性酸中毒 肾衰竭终末期肾衰竭终末期 ＞800 ＜10 各种尿毒症症状：重度贫血、消化（尿毒症晚期）（尿毒症晚期） 系统症状、电解质和酸碱平衡紊乱 实验室检查实验室检查（（Lab Examination））•血常规检查血常规检查•尿液检查尿液检查•肾功能检查肾功能检查•血生化检查血生化检查诊断（诊断（Diagnosis））q 有可引起慢性肾衰竭的疾病有可引起慢性肾衰竭的疾病 原发性肾脏疾病（Primary） 继发性肾脏疾病（Secondary） 肾活检的适应症和禁忌症q 双肾缩小（纵径＜双肾缩小（纵径＜8.5cm））q 中、重度贫血中、重度贫血q 低钙高磷血症低钙高磷血症q 血血PTH升高升高慢性肾衰竭恶化的可逆因素慢性肾衰竭恶化的可逆因素•原发病未得到有效控制或加重原发病未得到有效控制或加重•血容量不足血容量不足•感染感染•肾毒性药物肾毒性药物•尿路梗阻尿路梗阻•心力衰竭或严重心律失常心力衰竭或严重心律失常•急性应急状态急性应急状态•血压波动血压波动•其他：严重贫血、电解质紊乱等其他：严重贫血、电解质紊乱等鉴别诊断鉴别诊断(Differential Diagnosis)CRF常存在多系统损害的临床表现常存在多系统损害的临床表现和体征，应与相应的系统疾病鉴别。

和体征，应与相应的系统疾病鉴别治疗（治疗（Treatment））v 早、中期早、中期CRF的治疗的治疗 病因和加重因素的治疗 营养疗法 并发症治疗 胃肠道透析v 终末期肾衰竭（终末期肾衰竭（ESRD）的治疗）的治疗 透析— 腹膜透析和血液透析 肾移植营养治疗营养治疗(Nutrition Therapy)•保证足够的能量摄入保证足够的能量摄入（（126~147kj/d））•低蛋白饮食低蛋白饮食（（Low Protein Diet，，LPD））•LPD加必需氨基酸加必需氨基酸（（Essential Amino Acid，，EAA））•LPD加加α-酮酸酮酸（（α-Katoacid，，α-KA））•维生素维生素心血管并发症的治疗心血管并发症的治疗q 高血压高血压 靶目标：靶目标：130/80~85mmHg 125/75mmHg（尿蛋白＞1g/d） 理想的降压药物：理想的降压药物： 对肾脏毒副作用小 对左室肥大有恢复或抑制作用 对肾功恶化有延缓作用慢性肾衰竭常用降压药慢性肾衰竭常用降压药l利尿剂利尿剂lACEIlARBlCCBlΒ-Blockerslα-Blockersl血管扩张剂血管扩张剂心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗•限制水、钠摄入限制水、钠摄入•利尿剂的使用利尿剂的使用•使用血管扩张剂使用血管扩张剂•洋地黄类药物的使用洋地黄类药物的使用•血液净化疗法血液净化疗法•纠正电解质和酸硷失衡纠正电解质和酸硷失衡•纠正贫血纠正贫血肾性贫血的治疗肾性贫血的治疗•重组人促红细胞生成素（重组人促红细胞生成素（rHuEPO））•铁剂铁剂•叶酸叶酸。