腹腔镜胆囊切除术456例手术体会.doc

腹腔镜胆囊切除术456例手术体会来源： 日期：2021-4-22腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)作为治疗有病症胆囊结石的首选方法已经得到国内外学者公认，具有创伤轻、痛苦小、恢复快等优点，我国大局部医院已经开展但LC本身有一定的局限性，同时由于术者的技术、经验等原因，手术存在着潜在的危险性，不乏术中、术后并发症的报道[1-3]我院2005～2021年施行LC 456例，效果满意，现将手术体会总结如下 1 临床资料 1.1 一般资料 本组456例，男121例，女335例；年龄18～82岁诊断：慢性结石性胆囊炎374例，其中泥沙样结石65例，309例结石大小0.5～2.0cm；急性胆囊炎48例，其中急性化脓性胆囊炎25例，急性单纯性胆囊炎21例，坏疽性胆囊炎2例；胆囊息肉34例，其中多发息肉21例，单发息肉13例，息肉直径0.1～2.0cm病史最长20年，最短6h并存疾病：高血压病36例，冠心病25例，糖尿病12例，肺源性心脏病5例有腹部手术史35例 1.2 手术方法 本组均采用气管插管全麻，术前留置胃管、导尿管二氧化碳气腹压力10～14mmHg，446例采用三孔法，分别经脐上缘、剑突下、锁骨中线肋弓下置入套管；4例采取四孔法，另于右侧腋前线肋缘下戳孔。

全组操作按常规腹腔镜手术方式进行 1.3 结果 本组450例顺利完成LC，中转开腹手术6例，占1.32%；术后发生并发症4例，并发症发生率0.88%，其中胆漏、膈下脓肿各1例，剑突下创口感染2例手术时间最短15min，最长120min，平均45min住院最短3d，最长15d，平均5d 2 讨论 2.1 手术适应证 目前公认的LC手术适应证是结石性胆囊炎、有病症无结石性胆囊炎、胆囊息肉病史长短与手术成功率有关，因此临床医师要仔细了解患者的病史，发作时间长、发作间隔短者，往往腹腔粘连重，手术难度大手术前B超疑有胆总管结石或胆总管直径大于10mm者不宜行LC，明显的急性坏疽性胆囊炎及B超提示胆囊壁大于5mm且三角区显示不清者慎行LC本组有2例术前已经明确诊断坏疽性胆囊炎，但患者坚持要求行LC，终因解剖困难被迫中转开腹 2.2 手术体会 2.2.1 尽量选择三孔法操作：本组446例采用三孔法，减少了腹腔内器械的互相干扰，表达了LC的优越性笔者体会在三孔法操作中，抓钳一定要抓到胆囊壶腹部前外侧壁，要和胆囊管保持一线，这样才能充分显露胆囊三角对于右肝叶较大者或胆囊较大者，可另于右侧腋前线肋缘下戳孔(即四孔法)协助操作。

 2.2.2 全面了解腹腔内脏器情况：导入腹腔镜后应全面环视腹腔内各脏器，着重了解胆囊和胆总管，有粘连者应行松解别离，明确胆总管位置并标示，防止损伤胆总管 2.2.3 仔细解剖胆囊三角区：解剖胆囊三角区是为了显示胆囊管和胆囊动脉，笔者体会找到胆囊壶腹部是关键，将壶腹部轻轻上提，再沿壶腹部慢慢解剖后三角区，充分游离三角区内组织，完全显露壶腹、胆囊管再翻开胆囊前三角区浆膜，使胆囊管松弛、变直，三角区扩大，顺利解剖出胆囊管，钛夹夹闭胆囊管，遵循“近二远一〞的原那么，靠远处剪断胆囊管钛夹需夹紧并要出头，有时可能出现滑脱，本组1例术后12h出现腹膜炎病症，B超检查发现腹腔积液，急诊剖腹探查术见鈦夹局部脱落对于胆囊动脉，传统方法是先处理胆囊动脉再处理胆囊管，本组大局部先处理胆囊管，再按解剖部位向有胆囊管残端旁上钛夹方处理胆囊动脉，防止了解剖动脉时可能发生的大出血 2.2.4 慎重处理胆道变异：复杂的胆囊手术由于胆道解剖变异较多，加之局部炎性病变、粘连明显，胆囊三角分辨不清，三管结构不易显露，强行别离并完整切除胆囊易导致出血和胆管损伤我们采取胆囊局部切除术，即首先在胆囊三角内紧贴胆囊壶腹控制胆囊管和胆囊血管，然后经胆囊底局部离胆囊，切除大局部胆囊，残留胆囊肝床局部的胆囊壁，直到胆囊三角清楚显露三管后横断胆囊管，这样既可防止解剖不清损伤胆管，又可防止强行别离胆囊床导致出血[4]。

残存的局部胆囊壁采用低功率电凝处理，注意高功率电凝可破坏过深或损伤胆管多数学者认为术中要遵循“宁伤胆而不伤管〞的原那么[5]，笔者认为除此之外，还应做到“宁伤胆尽量不伤肝〞的原那么，因为肝脏止血较为困难，还有胆管畸形的存在可能，而且右前叶胆管及右前下段胆管和胆囊紧邻，往往静脉和胆管紧紧伴行，容易损伤出血[6]当术中发现粘连广泛，解剖关系不清，出血多，疑有胆管损伤者，应立即中转开腹，本组6例因上述原因中转开腹 2.2.5 腹腔引流的问题：LC不必常规放置引流管，笔者认为急性化脓性胆囊炎应常规放置引流管，这类患者胆囊充血水肿，腹腔渗出多，腹腔引流能够有效防止腹腔积液及脓肿的形成，本组急性化脓性胆囊炎均放置引流管，未出现腹腔脓肿对年老体弱者为防止膈下积液也有必要放置引流管，本组1例老年患者因未放置引流而出现膈下脓肿对术中创面渗血多、胆囊别离破裂、胆囊局部切除者均应放置引流管，便于术后观察，早期发现胆漏、出血本组共38例放置引流管，一般于术后24～48h拔除 2.2.6 腹壁创孔的处理： 脐上缘、锁骨中线肋弓下创口一般不会出现感染，本组无一例感染由于从剑突下创口取出胆囊，易污染，在关闭此切口前要用碘伏反复消毒再缝合，本组仍有2例感染，经过换药处理痊愈。

 2.2.7 并存疾病的处理：合并有高血压病、糖尿病、冠心病、肺心病等患者一般年龄较大，本组78例有并存疾病，术后恢复良好，无意外发生故并存疾病的控制对手术成功与否至关重要 [参考文献] [1] 吕海，周鼎，施小石.有上腹部手术史的腹腔镜胆囊切除术37例[J].临床误诊误治，2021，21(4)：15-17.[2] 吴年贵，吴心闩.肝硬化门脉高压综合征并结石性胆囊炎109例腹腔镜胆囊切除术[J].临床误诊误治，2021，22(12)：56-57.[3] 董宝珠，赖玉书.腹腔镜胆囊切除术中胆囊破裂致结石残留腹腔六例处理体会[J].临床误诊误治，2021，21(4)：26.[4] 武小宪，李一民，王岩，等.黏附于胆囊床的肝中静脉损伤是腹腔镜胆囊切除术胆囊床大出血的危险因素[J].中华肝胆外科杂志，2003，9(3)：147.[5] 杜子友，秦斌，孙胜，等，腹腔镜胆囊切除术后胆道损伤诊治反思[J].临床误诊误治，2021，22(11)：80.[6] 葛玉兵，徐升举，李震.急性结石性胆囊炎143例腹腔镜手术治疗体会[J].临床误诊误治，2007，20(8)：86-87. 来源：张秉武.临床误诊误治，2021，23〔9〕：0844.更多精彩内容尽在：中国康网—医疗平安版块 .。