下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗行业专业.ppt

下肢深静脉血栓形成的下肢深静脉血栓形成的下肢深静脉血栓形成的下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗诊断和治疗诊断和治疗诊断和治疗 徐州矿务集团总医院心血管内科徐州矿务集团总医院心血管内科wwheng118@武维恒武维恒1行业专业VTE：：DVT＆＆PEVTE的两种临床表现形式的两种临床表现形式v DVT: Deep Vein Thrombosis，，     深静脉血栓形成深静脉血栓形成 血液在深静脉内不正常凝结引起血液在深静脉内不正常凝结引起     的病症的病症v PE: Pulmonary Embolism,      肺栓塞肺栓塞 来自静脉系统或右心的血栓阻来自静脉系统或右心的血栓阻     塞肺动脉或其分支所致疾病塞肺动脉或其分支所致疾病2行业专业VTE=DVT+PE    人类健康严重的威胁人类健康严重的威胁● VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第是继缺血性心脏病和卒中之后位列第3 的最常见的心血管疾病；的最常见的心血管疾病；● 是超过是超过10%住院患者的直接死亡原因！住院患者的直接死亡原因！占全部疾病死因中的第三位占全部疾病死因中的第三位● 国外文献报道肺栓塞占尸检的国外文献报道肺栓塞占尸检的6 6％～％～6464％不等。

％不等●  VTE: 通常不被警觉；绝大多数可无临床表现通常不被警觉；绝大多数可无临床表现 Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9SVTE：静脉血栓栓塞症3行业专业住院患者住院患者VTEVTE发病率极高发病率极高051015202530354034.9%26.1%9.4%VTEPE致死性致死性PEVTE发病率（％）发病率（％）VTE＝＝静脉血栓栓塞性疾病静脉血栓栓塞性疾病PE ＝＝肺动脉栓塞肺动脉栓塞4行业专业 沉沉寂寂的的『『杀杀手手』』5行业专业栓塞物栓塞物静脉血栓栓塞：静脉血栓栓塞：DVTDVT和和PEPE之间联系紧密之间联系紧密大约大约50%50%有腿部近端有腿部近端 DVTDVT的病人患有无症状的的病人患有无症状的 PEPE在在80%80%患有患有PEPE的病人中能的病人中能查到查到DVT (DVT (无症状无症状) ) 转移血栓1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiologica 1997;45:369- 375.2. Girard P, et al. Chest 1999;116:903-908.深静脉血栓形成与肺栓深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不塞是一个疾病的两个不同阶段。

同阶段90%90%以上以上PEPE患者血栓来源患者血栓来源于下肢深静脉于下肢深静脉6行业专业■■ 深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVTDVT）的有效防治可）的有效防治可 以有效减少肺栓塞的发生以有效减少肺栓塞的发生■■ 成为血栓科、呼吸内科、心内科、血液成为血栓科、呼吸内科、心内科、血液 科、周围血管科、外科、妇产科、中医科、周围血管科、外科、妇产科、中医 科等临床医师研究的热门课题需要多科等临床医师研究的热门课题需要多 学科的共同关注学科的共同关注7行业专业高度危险高度危险中度危险中度危险低度危险低度危险淤滞淤滞高凝高凝内膜内膜损伤损伤 卧床卧床, ,旅行旅行, ,手术手术, , 心力衰竭等心力衰竭等手术手术, , 肿瘤肿瘤, ,妊娠妊娠/ /避孕药避孕药, ,ATIII, APC, PS, APSATIII, APC, PS, APS等等 创伤创伤, ,手术手术, , 既往既往 DVTDVT等等VTEVTE危险因素评价危险因素评价三个因素中，单三个因素中，单一因素较少致病，一因素较少致病，常常是常常是2 2个或个或3 3个个因素的综合作用因素的综合作用造成深静脉血栓造成深静脉血栓形成，形成，8行业专业血流变化：血流停滞与涡流血流变化：血流停滞与涡流血管壁损伤：管壁破损血管壁损伤：管壁破损血液性质改变：血小板数血液性质改变：血小板数                          凝血因子凝血因子                         抗凝物抗凝物                         纤溶物纤溶物                         付凝现象付凝现象胶原胶原微纤维微纤维血小板血小板聚集聚集凝血因凝血因子释放子释放血血血血栓栓栓栓形形形形成成成成血栓形成机理血栓形成机理血栓形成是凝血系统被激活的结果血栓形成是凝血系统被激活的结果血栓形成是凝血系统被激活的结果血栓形成是凝血系统被激活的结果9行业专业静脉血栓的形成过程静脉血栓的形成过程瘀血瘀血瘀血瘀血：大多数静脉血栓是：大多数静脉血栓是：大多数静脉血栓是：大多数静脉血栓是在血流缓慢和血流紊乱的在血流缓慢和血流紊乱的在血流缓慢和血流紊乱的在血流缓慢和血流紊乱的区域形成。

区域形成区域形成区域形成血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成：凝血激活，凝：凝血激活，凝：凝血激活，凝：凝血激活，凝血酶生成、纤维蛋白形成血酶生成、纤维蛋白形成血酶生成、纤维蛋白形成血酶生成、纤维蛋白形成血栓增大血栓增大血栓增大血栓增大：近端沿静脉延：近端沿静脉延：近端沿静脉延：近端沿静脉延伸伸伸伸血栓脱落血栓脱落血栓脱落血栓脱落：：：：              PEPE10行业专业 VTE危险因素危险因素n n手术手术手术手术n n创伤（大创伤或下肢创伤）创伤（大创伤或下肢创伤）创伤（大创伤或下肢创伤）创伤（大创伤或下肢创伤）n n制动，下肢轻瘫制动，下肢轻瘫制动，下肢轻瘫制动，下肢轻瘫n n癌症（活动性或隐蔽性）癌症（活动性或隐蔽性）癌症（活动性或隐蔽性）癌症（活动性或隐蔽性）n n癌症治疗癌症治疗癌症治疗癌症治疗( ( ( (激素治疗，化疗，血管生激素治疗，化疗，血管生激素治疗，化疗，血管生激素治疗，化疗，血管生成抑制剂，放射治疗）成抑制剂，放射治疗）成抑制剂，放射治疗）成抑制剂，放射治疗）n n静脉压迫（肿瘤，血肿，动脉畸形）静脉压迫（肿瘤，血肿，动脉畸形）静脉压迫（肿瘤，血肿，动脉畸形）静脉压迫（肿瘤，血肿，动脉畸形）n n既往既往既往既往VTEVTEVTEVTE史史史史n n年龄增加年龄增加年龄增加年龄增加n n怀孕期和产后怀孕期和产后怀孕期和产后怀孕期和产后n n含雌激素的口服避孕药，或激素替含雌激素的口服避孕药，或激素替含雌激素的口服避孕药，或激素替含雌激素的口服避孕药，或激素替代治疗代治疗代治疗代治疗Hirsh J, et al. Chest 2008; 133: 381S-453Sn n选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂n n红血球生成素红血球生成素红血球生成素红血球生成素n n急性内科疾病急性内科疾病急性内科疾病急性内科疾病n n炎症性肠病炎症性肠病炎症性肠病炎症性肠病n n肾病综合症肾病综合症肾病综合症肾病综合症n n骨髓增殖性疾病骨髓增殖性疾病骨髓增殖性疾病骨髓增殖性疾病n n阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿n n肥胖肥胖肥胖肥胖n n中心静脉导管中心静脉导管中心静脉导管中心静脉导管n n原发性或获得性血栓形成倾向原发性或获得性血栓形成倾向原发性或获得性血栓形成倾向原发性或获得性血栓形成倾向11行业专业下肢静脉的解剖下肢静脉的解剖ØØ深静脉深静脉深静脉深静脉: : : : 位于下肢中央，位于下肢中央，位于下肢中央，位于下肢中央，靠近下肢骨胳，为肌肉所靠近下肢骨胳，为肌肉所靠近下肢骨胳，为肌肉所靠近下肢骨胳，为肌肉所包绕，能使大约包绕，能使大约包绕，能使大约包绕，能使大约8585％％％％的的的的血液返回心脏；血液返回心脏；血液返回心脏；血液返回心脏； 髂静脉、股静脉、腘静脉、髂静脉、股静脉、腘静脉、髂静脉、股静脉、腘静脉、髂静脉、股静脉、腘静脉、胫静脉为腿部深静脉；胫静脉为腿部深静脉；胫静脉为腿部深静脉；胫静脉为腿部深静脉；ØØ浅静脉浅静脉浅静脉浅静脉: : : : 靠近皮肤表面，靠近皮肤表面，靠近皮肤表面，靠近皮肤表面，稍有肌肉支持，大约能促稍有肌肉支持，大约能促稍有肌肉支持，大约能促稍有肌肉支持，大约能促进进进进1515％％％％的血液返回心脏。

的血液返回心脏的血液返回心脏的血液返回心脏12行业专业    左髂总静脉受压左髂总静脉受压13行业专业     临床表现临床表现双侧下肢双侧下肢双侧下肢双侧下肢下腔静脉下腔静脉下腔静脉下腔静脉臀部以下臀部以下臀部以下臀部以下髂总静脉髂总静脉髂总静脉髂总静脉大腿中段以下大腿中段以下大腿中段以下大腿中段以下股静脉股静脉股静脉股静脉膝以下膝以下膝以下膝以下股浅静脉股浅静脉股浅静脉股浅静脉小腿中部以下小腿中部以下小腿中部以下小腿中部以下腘腘腘腘静脉静脉静脉静脉●● 下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢是下肢DVTDVT的三大症状的三大症状 根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界 ● ● 肺动脉血栓栓塞肺动脉血栓栓塞（（Pulmonary thromboembolism，，PTE）） 50%-60%的的DVT患者可发生患者可发生PE，后者是致死的常见原因后者是致死的常见原因肿胀范围肿胀范围血栓位置血栓位置14行业专业浅静脉怒张浅静脉怒张患肢皮肤多有青紫或潮红患肢皮肤多有青紫或潮红皮肤温度略升高皮肤温度略升高可凹性水肿可凹性水肿深静脉走向可有深压痛。

深静脉走向可有深压痛Homan征征(+)(+)足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛, ,Neuhof征征(+)((+)(中心型常不明显中心型常不明显) )（腓肠肌压痛）（腓肠肌压痛）体体 征征15行业专业DVT16行业专业PTS17行业专业PE18行业专业DVT临床分型临床分型DVT周围型周围型中央型中央型混合型混合型原发性原发性继发性继发性周围型中中心心型型周周围围型型混混合合型型19行业专业■■■■ 是是是是DVTDVT中最常见的类型中最常见的类型中最常见的类型中最常见的类型■■■■ 麻醉、手术、外伤等制动后深静脉血栓形成的好发部位麻醉、手术、外伤等制动后深静脉血栓形成的好发部位麻醉、手术、外伤等制动后深静脉血栓形成的好发部位麻醉、手术、外伤等制动后深静脉血栓形成的好发部位■■■■ 因病变范围较小，一般不影响血液回流、所激发的炎症因病变范围较小，一般不影响血液回流、所激发的炎症因病变范围较小，一般不影响血液回流、所激发的炎症因病变范围较小，一般不影响血液回流、所激发的炎症 反应程度较轻，临床症状并不明显，易被忽略反应程度较轻，临床症状并不明显，易被忽略。

反应程度较轻，临床症状并不明显，易被忽略反应程度较轻，临床症状并不明显，易被忽略■■■■ 通常感觉小腿部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻通常感觉小腿部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻通常感觉小腿部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻通常感觉小腿部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻 度肿胀■■■■ Homan Homan 征阳性（足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛）征阳性（足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛）征阳性（足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛）征阳性（足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛） Neuhof Neuhof 征阳性（腓肠肌压痛）征阳性（腓肠肌压痛）征阳性（腓肠肌压痛）征阳性（腓肠肌压痛）NOTENOTE：：：：与肌肉岀血、血肿鉴别与肌肉岀血、血肿鉴别与肌肉岀血、血肿鉴别与肌肉岀血、血肿鉴别 小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型）：小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型）：20行业专业 髂股静脉血栓形成（中央型）髂股静脉血栓形成（中央型）■■■■ 起病较急；局部疼痛，压痛；起病较急；局部疼痛，压痛；起病较急；局部疼痛，压痛；起病较急；局部疼痛，压痛；■■■■ 腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；■■■■ 浅静脉扩张，尤其腹股沟部和下腹壁明显；浅静脉扩张，尤其腹股沟部和下腹壁明显；浅静脉扩张，尤其腹股沟部和下腹壁明显；浅静脉扩张，尤其腹股沟部和下腹壁明显；■■■■ 股三角区，可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物；股三角区，可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物；股三角区，可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物；股三角区，可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物；■ ■     HomansHomans 征（征（征（征（+ + + +）、）、）、）、NeuhofNeuhof 征（征（征（征（+ + + +））））■■■■ 可伴有可伴有可伴有可伴有发烧，但一般不超过发烧，但一般不超过发烧，但一般不超过发烧，但一般不超过38.538.5℃℃。

■■■■ 顺行扩展，可侵犯下腔静脉如血栓脱落，可形成肺栓塞顺行扩展，可侵犯下腔静脉如血栓脱落，可形成肺栓塞顺行扩展，可侵犯下腔静脉如血栓脱落，可形成肺栓塞顺行扩展，可侵犯下腔静脉如血栓脱落，可形成肺栓塞● ● 中央型髂中央型髂中央型髂中央型髂- -股静脉血栓形成可分为原发性和继发性股静脉血栓形成可分为原发性和继发性股静脉血栓形成可分为原发性和继发性股静脉血栓形成可分为原发性和继发性21行业专业原发性原发性原发性原发性继发性继发性继发性继发性起病方式起病方式起病方式起病方式急骤急骤急骤急骤隐匿隐匿隐匿隐匿症状期和病期症状期和病期症状期和病期症状期和病期 * *大致相同大致相同大致相同大致相同症状期比病期短症状期比病期短症状期比病期短症状期比病期短早期症状早期症状早期症状早期症状起于大腿起于大腿起于大腿起于大腿起于小腿起于小腿起于小腿起于小腿肿胀肿胀肿胀肿胀整肢整肢整肢整肢起于小腿后累及整肢起于小腿后累及整肢起于小腿后累及整肢起于小腿后累及整肢浅静脉扩张或曲张浅静脉扩张或曲张浅静脉扩张或曲张浅静脉扩张或曲张耻骨上或腹股沟部耻骨上或腹股沟部耻骨上或腹股沟部耻骨上或腹股沟部小腿小腿小腿小腿原发性和继发性髂原发性和继发性髂- -股静脉血栓形成的临床鉴别股静脉血栓形成的临床鉴别髂股静脉血栓形成的患者还应注意髂股静脉血栓形成的患者还应注意腔外因素腔外因素（如血管损伤、（如血管损伤、肿瘤压迫、解剖异常等）。

肿瘤压迫、解剖异常等）22行业专业23行业专业诊诊 断断24行业专业（一）下肢周径的测量和（一）下肢周径的测量和            记录方法记录方法 小腿：髌骨下缘小腿：髌骨下缘10cm10cm RR（（ cm cm ）） L L ( cm )( cm )AKAK   (15cm)(15cm)BK BK (10cm)(10cm)25行业专业（二）血管多普勒超声检查26行业专业征像：征像：深静脉增宽，实性回声深静脉增宽，实性回声 多普勒断流多普勒断流 充盈缺损充盈缺损 压迫探头辩新旧血栓压迫探头辩新旧血栓评价评价： 敏感性敏感性 88-98% 特异性特异性 97-100%股静脉血栓股静脉血栓27行业专业( (三）三） D- -二聚体二聚体■ ■   纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基质的降解纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基质的降解纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基质的降解纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基质的降解■ ■ D-D-D-D-二聚体在深静脉血栓（二聚体在深静脉血栓（二聚体在深静脉血栓（二聚体在深静脉血栓（DVTDVTDVTDVT）中总的诊断价值和在）中总的诊断价值和在）中总的诊断价值和在）中总的诊断价值和在PEPEPEPE中的诊断价值中的诊断价值中的诊断价值中的诊断价值类似：阴性的类似：阴性的类似：阴性的类似：阴性的D-D-D-D-二聚体可以基本排除二聚体可以基本排除二聚体可以基本排除二聚体可以基本排除DVTDVTDVTDVT形成的可能。

阳性的结果形成的可能阳性的结果形成的可能阳性的结果形成的可能阳性的结果意义不大，特异性不够强，很多疾病可以引起意义不大，特异性不够强，很多疾病可以引起意义不大，特异性不够强，很多疾病可以引起意义不大，特异性不够强，很多疾病可以引起D-D-D-D-二聚体的升高二聚体的升高二聚体的升高二聚体的升高D-D-D-D-二聚体在二聚体在二聚体在二聚体在DVTDVTDVTDVT诊断中的敏感性为诊断中的敏感性为诊断中的敏感性为诊断中的敏感性为95%95%95%95%，特异性为，特异性为，特异性为，特异性为40%40%40%40%，阳性预测值为，阳性预测值为，阳性预测值为，阳性预测值为48%48%48%48%，阴性预测值为，阴性预测值为，阴性预测值为，阴性预测值为95%⑿95%⑿95%⑿95%⑿Jack HirshJack HirshJack HirshJack Hirsh等认为，阴性的等认为，阴性的等认为，阴性的等认为，阴性的D-dimerD-dimerD-dimerD-dimer可可可可以排除深静脉血栓的可能性联合应用静脉超声检查安全有效，能以排除深静脉血栓的可能性联合应用静脉超声检查安全有效，能以排除深静脉血栓的可能性。

联合应用静脉超声检查安全有效，能以排除深静脉血栓的可能性联合应用静脉超声检查安全有效，能够大大减少有创的顺行静脉造影检查（曾被认为诊断深静脉血栓的够大大减少有创的顺行静脉造影检查（曾被认为诊断深静脉血栓的够大大减少有创的顺行静脉造影检查（曾被认为诊断深静脉血栓的够大大减少有创的顺行静脉造影检查（曾被认为诊断深静脉血栓的金标准）；金标准）；金标准）；金标准）；Bounameaux H Bounameaux H Bounameaux H Bounameaux H 等的研究证实单一的等的研究证实单一的等的研究证实单一的等的研究证实单一的D-D-D-D-二聚体检查就可二聚体检查就可二聚体检查就可二聚体检查就可以排除门诊以排除门诊以排除门诊以排除门诊1/31/31/31/3怀疑为怀疑为怀疑为怀疑为DVTDVTDVTDVT病人，从而大大节约医疗费用和时间病人，从而大大节约医疗费用和时间病人，从而大大节约医疗费用和时间病人，从而大大节约医疗费用和时间 ■ ■ D-DimerD-Dimer   敏感性高、特异性差敏感性高、特异性差敏感性高、特异性差敏感性高、特异性差28行业专业 （四）（四） 阻抗容积描记阻抗容积描记（（IPG））■ ■      能够准确地诊断腘静脉以上深静脉主干的静脉血能够准确地诊断腘静脉以上深静脉主干的静脉血能够准确地诊断腘静脉以上深静脉主干的静脉血能够准确地诊断腘静脉以上深静脉主干的静脉血 栓形成，总的准确率达栓形成，总的准确率达栓形成，总的准确率达栓形成，总的准确率达96%96%96%96%；但对小腿肌肉静脉；但对小腿肌肉静脉；但对小腿肌肉静脉；但对小腿肌肉静脉 丛血栓形成、已建立侧支循环的陈旧性血栓敏感丛血栓形成、已建立侧支循环的陈旧性血栓敏感丛血栓形成、已建立侧支循环的陈旧性血栓敏感丛血栓形成、已建立侧支循环的陈旧性血栓敏感 性差，也不能区别外源性和内源性血栓形成。

性差，也不能区别外源性和内源性血栓形成性差，也不能区别外源性和内源性血栓形成性差，也不能区别外源性和内源性血栓形成五）（五） 放射性核素检查放射性核素检查■ 放射性核素放射性核素125I纤维蛋白能被正在形成的血栓摄纤维蛋白能被正在形成的血栓摄 取，形成放射显像，来判断有无血栓形成取，形成放射显像，来判断有无血栓形成■ 主要优点是可以同时完成周围静脉检查和肺扫描主要优点是可以同时完成周围静脉检查和肺扫描29行业专业（六）下肢上行性静脉造影（六）下肢上行性静脉造影30行业专业（七）（七） MRV31行业专业（八）（八） CTV32行业专业治治 疗疗33行业专业保守治疗保守治疗 卧床２周、抬高患肢、抗凝、溶栓、祛聚卧床２周、抬高患肢、抗凝、溶栓、祛聚外科治疗外科治疗 静脉切开取栓、溶栓、抗凝、支持、活动静脉切开取栓、溶栓、抗凝、支持、活动介入治疗介入治疗导管溶栓、导管溶栓、PTA + STENT  ……● 目前对于目前对于DVTDVT的治疗仍有很大争议，主要为保守治疗的治疗仍有很大争议，主要为保守治疗 （即单纯抗凝溶栓治疗），还是手术取栓治疗成为争议（即单纯抗凝溶栓治疗），还是手术取栓治疗成为争议 的焦点。

两者的治疗效果远非尽如人意两者的治疗效果远非尽如人意 ● 如何研究出更为有效的如何研究出更为有效的DVTDVT治疗方法，使阻塞的静脉再通，减少治疗方法，使阻塞的静脉再通，减少PTSPTS的的 发生，提高病人生活质量是我们需要进一步研究的课题发生，提高病人生活质量是我们需要进一步研究的课题34行业专业保守保守治疗治疗抑制体内凝血过程中的一些环节，使凝血时间延长，阻止血栓形成；对于已经形成的血栓不起治疗作用对已形成的血栓只起到阻止滋长、蔓延和可预防肺栓塞及血栓再发的作用，但不能溶解和清除静脉瓣膜上的血栓物质，故不能预防PTS抬高患肢、急性期卧床抬高患肢、急性期卧床2 2周，严禁患肢按摩周，严禁患肢按摩 一一般般治治疗疗 抗抗 凝凝 溶溶 栓栓 祛祛 聚聚UK、、SK：都是纤维蛋白溶解系统的激活剂主要是通过激活纤维蛋白原，使纤维蛋白溶酶原转化为纤维蛋白溶酶，起到溶解血栓的作用应用时最好是静脉尚未被血栓完全堵塞，使药液能与血栓完全接触，达到消融目的病程中如有侧支循环建立，疗效则明显降低UFHLMWH华法令华法令尿激酶尿激酶链激酶链激酶rt-PA35行业专业急性期药物治疗急性期药物治疗 - - 抗凝疗法抗凝疗法ØØ时间：高度可疑或者一旦确诊应立即开始。

时间：高度可疑或者一旦确诊应立即开始时间：高度可疑或者一旦确诊应立即开始时间：高度可疑或者一旦确诊应立即开始ØØUFHUFH：：：： 静脉法：首剂静脉推注静脉法：首剂静脉推注静脉法：首剂静脉推注静脉法：首剂静脉推注80U/kg80U/kg80U/kg80U/kg，继以，继以，继以，继以18U/kg/h18U/kg/h18U/kg/h18U/kg/h维维维维 持，根据持，根据持，根据持，根据aPTTaPTTaPTTaPTT调整 皮下注射：第一天首剂皮下注射：第一天首剂皮下注射：第一天首剂皮下注射：第一天首剂5000U5000U5000U5000U，然后，然后，然后，然后17500U17500U17500U17500U，，，，Q12hQ12hQ12hQ12h，，，， 根据根据根据根据aPTTaPTTaPTTaPTT调整。

调整36行业专业 ■ ■ 注射普通肝素需测定注射普通肝素需测定注射普通肝素需测定注射普通肝素需测定APTTAPTT( ( ( (活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间) ) ) ) ，并根据，并根据，并根据，并根据 该测定值调整普通肝素的剂量，使该测定值调整普通肝素的剂量，使该测定值调整普通肝素的剂量，使该测定值调整普通肝素的剂量，使APTTAPTT尽快达到并维持于正常尽快达到并维持于正常尽快达到并维持于正常尽快达到并维持于正常 值的值的值的值的1.51.51.51.5～～～～2.52.52.52.5倍 ■ ■ ■ ■ 由于应用普通肝素可能会引起血小板减少症由于应用普通肝素可能会引起血小板减少症由于应用普通肝素可能会引起血小板减少症由于应用普通肝素可能会引起血小板减少症(heparin-induced (heparin-induced (heparin-induced (heparin-induced thrombocytopenia thrombocytopenia thrombocytopenia thrombocytopenia，，，，HIT)HIT)HIT)HIT)，故使用普通肝素必须复查血小板计数。

故使用普通肝素必须复查血小板计数故使用普通肝素必须复查血小板计数故使用普通肝素必须复查血小板计数 而普通肝素治疗而普通肝素治疗而普通肝素治疗而普通肝素治疗2 2 2 2周后较少出现血小板减少症周后较少出现血小板减少症周后较少出现血小板减少症周后较少出现血小板减少症 若患者出现血小板若患者出现血小板若患者出现血小板若患者出现血小板 计数迅速或持续降低超过计数迅速或持续降低超过计数迅速或持续降低超过计数迅速或持续降低超过50%50%50%50%，或血小板计数小于，或血小板计数小于，或血小板计数小于，或血小板计数小于100100100100××××101010109 9 9 9/L/L/L/L，应立，应立，应立，应立 即停用普通肝素，一般停用即停用普通肝素，一般停用即停用普通肝素，一般停用即停用普通肝素，一般停用10101010日内血小板数量开始逐渐恢复日内血小板数量开始逐渐恢复日内血小板数量开始逐渐恢复日内血小板数量开始逐渐恢复普通肝素普通肝素：：急性期的抗凝疗法急性期的抗凝疗法：：高度可疑或者一旦确诊应立即开始。

高度可疑或者一旦确诊应立即开始37行业专业 低分子肝素低分子肝素：：■ ■ ■ ■ 所有低分子肝素（所有低分子肝素（所有低分子肝素（所有低分子肝素（LMWHLMWHLMWHLMWH）均应按照体重给药（如）均应按照体重给药（如）均应按照体重给药（如）均应按照体重给药（如100 IU/kg/100 IU/kg/100 IU/kg/100 IU/kg/次或次或次或次或1mg/kg/1mg/kg/1mg/kg/1mg/kg/次，皮下注射，每日次，皮下注射，每日次，皮下注射，每日次，皮下注射，每日1 1 1 1～～～～2 2 2 2次） ■ ■ ■ ■ 不需监测出血状况，除非在较特殊的情况下如肾衰竭（内生肌酐清不需监测出血状况，除非在较特殊的情况下如肾衰竭（内生肌酐清不需监测出血状况，除非在较特殊的情况下如肾衰竭（内生肌酐清不需监测出血状况，除非在较特殊的情况下如肾衰竭（内生肌酐清 除率除率除率除率< 30mL/min< 30mL/min< 30mL/min< 30mL/min）、极度肥胖）、极度肥胖）、极度肥胖）、极度肥胖( ( ( ( 体重体重体重体重> 100kg ) > 100kg ) > 100kg ) > 100kg ) 、极度消瘦、极度消瘦、极度消瘦、极度消瘦( ( ( (体重体重体重体重< < < < 40kg) 40kg) 40kg) 40kg)的患者，按体重给药的剂量要减少。

的患者，按体重给药的剂量要减少的患者，按体重给药的剂量要减少的患者，按体重给药的剂量要减少■ ■ ■ ■ 主要由肾脏排泄，对有严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普主要由肾脏排泄，对有严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普主要由肾脏排泄，对有严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普主要由肾脏排泄，对有严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普 通肝素是更好的选择通肝素是更好的选择通肝素是更好的选择通肝素是更好的选择( ( ( (肌酐清除率肌酐清除率肌酐清除率肌酐清除率<30 ml/min)<30 ml/min)<30 ml/min)<30 ml/min)，因为普通肝素不经，因为普通肝素不经，因为普通肝素不经，因为普通肝素不经 肾脏排泄肾脏排泄肾脏排泄肾脏排泄 ■ ■ ■ ■ 对于有严重出血倾向的患者，如须抗凝治疗应选择普通肝素进行初对于有严重出血倾向的患者，如须抗凝治疗应选择普通肝素进行初对于有严重出血倾向的患者，如须抗凝治疗应选择普通肝素进行初对于有严重出血倾向的患者，如须抗凝治疗应选择普通肝素进行初 始抗凝，一旦出血可用鱼精蛋白迅速纠正。

此外对过度肥胖患者或始抗凝，一旦出血可用鱼精蛋白迅速纠正此外对过度肥胖患者或始抗凝，一旦出血可用鱼精蛋白迅速纠正此外对过度肥胖患者或始抗凝，一旦出血可用鱼精蛋白迅速纠正此外对过度肥胖患者或 孕妇应监测血浆抗孕妇应监测血浆抗孕妇应监测血浆抗孕妇应监测血浆抗ⅩaⅩaⅩaⅩa因子活性，并据以调整剂量因子活性，并据以调整剂量因子活性，并据以调整剂量因子活性，并据以调整剂量 ■ ■ ■ ■ 低分子肝素的分子量较小，低分子肝素的分子量较小，低分子肝素的分子量较小，低分子肝素的分子量较小，HITHITHITHIT发生率较普通肝素低发生率较普通肝素低发生率较普通肝素低发生率较普通肝素低■ ■ ■ ■ 低分子肝素不通胎盘屏障，孕妇使用较安全低分子肝素不通胎盘屏障，孕妇使用较安全低分子肝素不通胎盘屏障，孕妇使用较安全低分子肝素不通胎盘屏障，孕妇使用较安全38行业专业 华法林华法林：： ■■■■ 华法林是一种维生素华法林是一种维生素华法林是一种维生素华法林是一种维生素K K K K拮抗剂（拮抗剂（拮抗剂（拮抗剂（VKAVKAVKAVKA），它通过抑制依赖维生素），它通过抑制依赖维生素），它通过抑制依赖维生素），它通过抑制依赖维生素KK凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子 (Ⅱ(Ⅱ(Ⅱ(Ⅱ、、、、ⅦⅦⅦⅦ、、、、ⅨⅨⅨⅨ、、、、Ⅹ)Ⅹ)Ⅹ)Ⅹ)的合成而发挥抗凝作用，定期监测国际标准化比值（的合成而发挥抗凝作用，定期监测国际标准化比值（的合成而发挥抗凝作用，定期监测国际标准化比值（的合成而发挥抗凝作用，定期监测国际标准化比值（INRINRINRINR），），），）， 使其值稳定在使其值稳定在使其值稳定在使其值稳定在1.81.81.81.8～～～～2.52.52.52.5。

■ ■ ■ ■ 华法林和其他维生素华法林和其他维生素华法林和其他维生素华法林和其他维生素K K K K抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂(VKA)(VKA)(VKA)(VKA)可使胎儿致畸和流产的发生风险增加，故对可使胎儿致畸和流产的发生风险增加，故对可使胎儿致畸和流产的发生风险增加，故对可使胎儿致畸和流产的发生风险增加，故对 妊娠前妊娠前妊娠前妊娠前6 6 6 6个月的患者应禁用机械性瓣膜置换术后的孕期妇女因其他抗凝治疗预个月的患者应禁用机械性瓣膜置换术后的孕期妇女因其他抗凝治疗预个月的患者应禁用机械性瓣膜置换术后的孕期妇女因其他抗凝治疗预个月的患者应禁用机械性瓣膜置换术后的孕期妇女因其他抗凝治疗预 防卒中和瓣膜血栓疗效欠佳，故可继续应用防卒中和瓣膜血栓疗效欠佳，故可继续应用防卒中和瓣膜血栓疗效欠佳，故可继续应用防卒中和瓣膜血栓疗效欠佳，故可继续应用VKAsVKAsVKAsVKAs其他孕期妇女可用低分子肝其他孕期妇女可用低分子肝其他孕期妇女可用低分子肝其他孕期妇女可用低分子肝 素（素（素（素（LMWHLMWHLMWHLMWH）或普通肝素钠（）或普通肝素钠（）或普通肝素钠（）或普通肝素钠（UFHUFHUFHUFH）替代）替代）替代）替代VKAsVKAsVKAsVKAs。

     ■ ■ ■ ■ 准备受孕的妇女的抗凝治疗有两种选择：一是继续应用准备受孕的妇女的抗凝治疗有两种选择：一是继续应用准备受孕的妇女的抗凝治疗有两种选择：一是继续应用准备受孕的妇女的抗凝治疗有两种选择：一是继续应用VKAsVKAsVKAsVKAs并频繁进行妊娠试并频繁进行妊娠试并频繁进行妊娠试并频繁进行妊娠试 验检测，一旦证实怀孕则用验检测，一旦证实怀孕则用验检测，一旦证实怀孕则用验检测，一旦证实怀孕则用LMWHLMWHLMWHLMWH或或或或UFHUFHUFHUFH替代替代替代替代VKAsVKAsVKAsVKAs另一种方案是在怀孕前直接用另一种方案是在怀孕前直接用另一种方案是在怀孕前直接用另一种方案是在怀孕前直接用 LMWHLMWHLMWHLMWH或或或或UFHUFHUFHUFH替代替代替代替代VKAsVKAsVKAsVKAs后一种治疗方案可避免后一种治疗方案可避免后一种治疗方案可避免后一种治疗方案可避免VKAsVKAsVKAsVKAs对胎儿造成不良影响，其不足对胎儿造成不良影响，其不足对胎儿造成不良影响，其不足对胎儿造成不良影响，其不足 之处包括之处包括之处包括之处包括LMWHLMWHLMWHLMWH和和和和UFHUFHUFHUFH比比比比VKAsVKAsVKAsVKAs费用高；投药方式为每天一次或两次注射给药；长期费用高；投药方式为每天一次或两次注射给药；长期费用高；投药方式为每天一次或两次注射给药；长期费用高；投药方式为每天一次或两次注射给药；长期 应用应用应用应用UFHUFHUFHUFH或或或或LMWH LMWH LMWH LMWH 容易导致骨质疏松症。

容易导致骨质疏松症容易导致骨质疏松症容易导致骨质疏松症39行业专业……当前的治疗手段虽然有效，但均有局限性当前的治疗手段虽然有效，但均有局限性当前的治疗手段虽然有效，但均有局限性当前的治疗手段虽然有效，但均有局限性…… 低分子量肝素低分子量肝素低分子量肝素低分子量肝素（（LMWHLMWH）） ● ●     需要每日需要每日需要每日需要每日1 1 1 1～～～～2 2次皮下注射，次皮下注射，次皮下注射，次皮下注射，            因此不适合长期使用因此不适合长期使用因此不适合长期使用因此不适合长期使用● ●     如果连续使用如果连续使用如果连续使用如果连续使用6 6 6 6个月以上，个月以上，个月以上，个月以上， 可能有发生骨质疏松症的可能有发生骨质疏松症的可能有发生骨质疏松症的可能有发生骨质疏松症的 危险危险危险危险 维生素维生素维生素维生素K K K K拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂 [ [ [ [华法林华法林华法林华法林] ] ] ]● ● ● ● 起效和清除缓慢起效和清除缓慢起效和清除缓慢起效和清除缓慢● ● ● ● 明显的食物和药物明显的食物和药物明显的食物和药物明显的食物和药物- - - -药物相互作用药物相互作用药物相互作用药物相互作用● ● ● ● 反应的变异性高反应的变异性高反应的变异性高反应的变异性高● ● ● ● 治疗窗窄治疗窗窄治疗窗窄治疗窗窄● ● ● ● 必须进行血液监测（必须进行血液监测（必须进行血液监测（必须进行血液监测（INRINRINRINR）和）和）和）和 剂量调整剂量调整剂量调整剂量调整40行业专业其他新型抗凝药物其他新型抗凝药物其他新型抗凝药物其他新型抗凝药物：■ ■选择性选择性选择性选择性ⅩaⅩaⅩaⅩa因子抑制剂，目前因子抑制剂，目前因子抑制剂，目前因子抑制剂，目前在我国上市有磺达肝癸钠和在我国上市有磺达肝癸钠和在我国上市有磺达肝癸钠和在我国上市有磺达肝癸钠和利伐沙班药物。

其适应症均利伐沙班药物其适应症均利伐沙班药物其适应症均利伐沙班药物其适应症均为预防骨科术后静脉血栓形为预防骨科术后静脉血栓形为预防骨科术后静脉血栓形为预防骨科术后静脉血栓形成等因此批准剂量也是预成等因此批准剂量也是预成等因此批准剂量也是预成等因此批准剂量也是预防血栓形成的剂量目前国防血栓形成的剂量目前国防血栓形成的剂量目前国防血栓形成的剂量目前国内还没有这些药物治疗肺栓内还没有这些药物治疗肺栓内还没有这些药物治疗肺栓内还没有这些药物治疗肺栓塞的经验且近期美国塞的经验且近期美国塞的经验且近期美国塞的经验且近期美国FDAFDAFDAFDA增增增增加了磺达肝癸钠治疗者可能加了磺达肝癸钠治疗者可能加了磺达肝癸钠治疗者可能加了磺达肝癸钠治疗者可能出现出现出现出现APTTAPTTAPTTAPTT延长相关的出血事延长相关的出血事延长相关的出血事延长相关的出血事件、出现血小板减少的警示件、出现血小板减少的警示件、出现血小板减少的警示件、出现血小板减少的警示XIIVIIVIIIIXXIIIV XIXa因子抑制剂因子抑制剂41行业专业溶栓治疗溶栓治疗■ ■适应证：适应证：适应证：适应证：ØØ新发生的大面积髂股血管新发生的大面积髂股血管新发生的大面积髂股血管新发生的大面积髂股血管DVTDVTDVTDVT患者，尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉闭患者，尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉闭患者，尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉闭患者，尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。

塞继发肢体坏疽危险的患者塞继发肢体坏疽危险的患者塞继发肢体坏疽危险的患者ØØ急性大面积急性大面积急性大面积急性大面积PEPEPEPE、血流动力学不稳定、无出血倾向的患者血流动力学不稳定、无出血倾向的患者血流动力学不稳定、无出血倾向的患者血流动力学不稳定、无出血倾向的患者 ■ ■溶栓的时间窗溶栓的时间窗溶栓的时间窗溶栓的时间窗：：：： 越早越好，但越早越好，但越早越好，但越早越好，但14141414天仍可获益天仍可获益天仍可获益天仍可获益■ ■溶栓药物溶栓药物溶栓药物溶栓药物 短期静滴溶栓优于长时间静滴短期静滴溶栓优于长时间静滴短期静滴溶栓优于长时间静滴短期静滴溶栓优于长时间静滴ØØ尿激酶负荷量为尿激酶负荷量为尿激酶负荷量为尿激酶负荷量为4400IU/kg4400IU/kg4400IU/kg4400IU/kg，继以，继以，继以，继以2200IU/kg/h2200IU/kg/h2200IU/kg/h2200IU/kg/h，滴注，滴注，滴注，滴注12h12h12h12h；；；；ØØtPA 100mgtPA 100mgtPA 100mgtPA 100mg滴注滴注滴注滴注2h2h2h2h，同时合用肝素。

同时合用肝素同时合用肝素同时合用肝素ØØ其他其他其他其他: : : :去氨普酶、去氨普酶、去氨普酶、去氨普酶、BB10153(BB10153(BB10153(BB10153(一种纤溶酶原的变异体一种纤溶酶原的变异体一种纤溶酶原的变异体一种纤溶酶原的变异体) ) ) )、蛇毒降纤酶、蛇毒降纤酶、蛇毒降纤酶、蛇毒降纤酶■ ■注意事项注意事项注意事项注意事项 溶栓前应详细询问病史和体检以发现是否有胃肠道出血或颅内溶栓前应详细询问病史和体检以发现是否有胃肠道出血或颅内溶栓前应详细询问病史和体检以发现是否有胃肠道出血或颅内溶栓前应详细询问病史和体检以发现是否有胃肠道出血或颅内出血的征象必要的实验室检查包括：血红蛋白、血细胞压积和血小板出血的征象必要的实验室检查包括：血红蛋白、血细胞压积和血小板出血的征象必要的实验室检查包括：血红蛋白、血细胞压积和血小板出血的征象必要的实验室检查包括：血红蛋白、血细胞压积和血小板计数，血型以备输血时用计数，血型以备输血时用计数，血型以备输血时用计数，血型以备输血时用42行业专业非药物治疗非药物治疗■ ■制动制动制动制动 对于非严重内科疾病和活动不受限的小手术患者，仅需鼓励及对于非严重内科疾病和活动不受限的小手术患者，仅需鼓励及对于非严重内科疾病和活动不受限的小手术患者，仅需鼓励及对于非严重内科疾病和活动不受限的小手术患者，仅需鼓励及早活动即可。

对已发生早活动即可对已发生早活动即可对已发生早活动即可对已发生DVTDVTDVTDVT的患者，在积极抗凝下，可在能耐受的情的患者，在积极抗凝下，可在能耐受的情的患者，在积极抗凝下，可在能耐受的情的患者，在积极抗凝下，可在能耐受的情况下离床活动况下离床活动况下离床活动况下离床活动■ ■腔静脉滤器腔静脉滤器腔静脉滤器腔静脉滤器ØØ近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌或并发症；近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌或并发症；近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌或并发症；近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌或并发症；ØØPEPEPEPE复发高危患者存在抗凝禁忌证或并发症；复发高危患者存在抗凝禁忌证或并发症；复发高危患者存在抗凝禁忌证或并发症；复发高危患者存在抗凝禁忌证或并发症；ØØ某些急性上肢某些急性上肢某些急性上肢某些急性上肢DVTDVTDVTDVT患者，如存在抗凝禁忌证，应考虑置入上腔静脉滤患者，如存在抗凝禁忌证，应考虑置入上腔静脉滤患者，如存在抗凝禁忌证，应考虑置入上腔静脉滤患者，如存在抗凝禁忌证，应考虑置入上腔静脉滤器；器；器；器；ØØ经充分的抗凝治疗血栓栓塞（经充分的抗凝治疗血栓栓塞（经充分的抗凝治疗血栓栓塞（经充分的抗凝治疗血栓栓塞（DVT/PEDVT/PEDVT/PEDVT/PE）仍复发；）仍复发；）仍复发；）仍复发；ØØ肝素诱导的血小板减少症；肝素诱导的血小板减少症；肝素诱导的血小板减少症；肝素诱导的血小板减少症；■ ■植入滤器的禁忌证植入滤器的禁忌证植入滤器的禁忌证植入滤器的禁忌证：：：： 静脉解剖异常、妊娠、欲置入部位近端出现栓子。

静脉解剖异常、妊娠、欲置入部位近端出现栓子静脉解剖异常、妊娠、欲置入部位近端出现栓子静脉解剖异常、妊娠、欲置入部位近端出现栓子 43行业专业手术手术治疗治疗 手术手术 溶栓溶栓 抗凝抗凝 支持支持 活动活动弹力绷带或弹力袜弹力绷带或弹力袜早期下床活动早期下床活动取栓取栓+ +髂静脉处理髂静脉处理区域性区域性44行业专业                       病史病史<7 7天天 中心型或混合型中心型或混合型DVT 65 65岁以下有工作能力岁以下有工作能力手术取栓的适应证手术取栓的适应证45行业专业       病史病史>1010天或周围型天或周围型 患肢曾有患肢曾有DVTDVT病史病史 重要内脏器官功能障碍重要内脏器官功能障碍 有凝血功能障碍性疾病有凝血功能障碍性疾病 患肢或盆腔有感染性疾病患肢或盆腔有感染性疾病 恶性肿瘤无治愈可能者恶性肿瘤无治愈可能者 腹膜后病变腹膜后病变手术取栓术的禁忌证手术取栓术的禁忌证46行业专业 腹股沟切口经股总静脉取栓腹股沟切口经股总静脉取栓 限于病史限于病史＜＜7272hrhr（（48hr48hr））事实上多数已过事实上多数已过4848或或7272hrhr 髂外和髂总静脉内的血栓用取栓管取出髂外和髂总静脉内的血栓用取栓管取出 下肢深静脉内的血栓用手法挤压患肢驱出下肢深静脉内的血栓用手法挤压患肢驱出 无原发病灶，特别是无髂总静脉病变无原发病灶，特别是无髂总静脉病变一般取栓术一般取栓术47行业专业 手术取栓示意图手术取栓示意图48行业专业 放放置置滤滤器器 球囊取栓导管球囊取栓导管取栓术中取栓术中取出的静脉血栓取出的静脉血栓49行业专业  弹力绷带包扎、抬高弹力绷带包扎、抬高 区域性溶栓和抗凝（经胫后Ｖ插管）区域性溶栓和抗凝（经胫后Ｖ插管）: : 输入肝素生理盐水输入肝素生理盐水 低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 尿激酶或尿激酶或/ /和抗栓酶等和抗栓酶等 优点：溶栓药物直接接触血栓，效果可靠优点：溶栓药物直接接触血栓，效果可靠 减少了抗凝药物用量，对全身影响小减少了抗凝药物用量，对全身影响小 3 3天后再经胫后Ｖ插管深静脉顺行造影天后再经胫后Ｖ插管深静脉顺行造影，以确定疗效，以确定疗效 如无血栓，可拔管，病人穿弹力袜下床活动如无血栓，可拔管，病人穿弹力袜下床活动 口服抗凝口服抗凝6 6－－1212个月个月术后处理术后处理50行业专业左髂总静脉病变的外科处理左髂总静脉病变的外科处理51行业专业Palma术术 或或 Palma-Dale术术 左髂总静脉病变的外科处理左髂总静脉病变的外科处理52行业专业介入介入治疗治疗  超声消融术超声消融术 Amplatz 血栓血栓 消融器消融器, ,ATD Trellis 消栓术消栓术双双球囊保护取栓溶栓术球囊保护取栓溶栓术   PTA + STENT 导管溶栓术导管溶栓术53行业专业下腔静脉滤器置入适应证下腔静脉滤器置入适应证没有绝对适应证和禁忌证没有绝对适应证和禁忌证抗凝禁忌抗凝禁忌PEPE反复发作反复发作右下肢右下肢DVTDVT要积极些要积极些要尽到告知义务要尽到告知义务54行业专业介入和外科治疗介入和外科治疗n n导管溶栓治疗导管溶栓治疗导管溶栓治疗导管溶栓治疗DVTDVT：：：：是通过是通过是通过是通过专用导管将溶栓药物直接注专用导管将溶栓药物直接注专用导管将溶栓药物直接注专用导管将溶栓药物直接注入血栓形成部位进行的一种入血栓形成部位进行的一种入血栓形成部位进行的一种入血栓形成部位进行的一种治疗。

不推荐常规使用，对治疗不推荐常规使用，对治疗不推荐常规使用，对治疗不推荐常规使用，对闭塞性髂股闭塞性髂股闭塞性髂股闭塞性髂股DVTDVTDVTDVT，需要挽救肢，需要挽救肢，需要挽救肢，需要挽救肢体的患者考虑迅速去除血栓，体的患者考虑迅速去除血栓，体的患者考虑迅速去除血栓，体的患者考虑迅速去除血栓，恢复静脉血流导管定向溶恢复静脉血流导管定向溶恢复静脉血流导管定向溶恢复静脉血流导管定向溶栓可引起局部和全身出血，栓可引起局部和全身出血，栓可引起局部和全身出血，栓可引起局部和全身出血，应仔细评估获益／风险应仔细评估获益／风险应仔细评估获益／风险应仔细评估获益／风险     55行业专业56行业专业经颈静脉下腔静脉滤器置入联合插管溶栓治经颈静脉下腔静脉滤器置入联合插管溶栓治疗下肢深静脉血栓疗下肢深静脉血栓 在导管支撑下，滤器外鞘管在导管支撑下，滤器外鞘管道通过滤器到达髂静脉开口道通过滤器到达髂静脉开口 外鞘管（箭头）进入髂总静脉，外鞘管（箭头）进入髂总静脉，造影示髂外静脉血栓形成造影示髂外静脉血栓形成 57行业专业退管至髂外静脉继续溶栓治疗退管至髂外静脉继续溶栓治疗 溶栓溶栓8 8日，髂外静脉血栓完全溶日，髂外静脉血栓完全溶解，血流通畅解，血流通畅 。

58行业专业59行业专业60行业专业预预 防防■ ■   生活方式生活方式生活方式生活方式：：：：避免肥胖、少动、长时间卧床及航空旅行；戒烟避免肥胖、少动、长时间卧床及航空旅行；戒烟避免肥胖、少动、长时间卧床及航空旅行；戒烟避免肥胖、少动、长时间卧床及航空旅行；戒烟■ ■   机械措施：机械措施：机械措施：机械措施：穿加压弹力袜，气压靴穿加压弹力袜，气压靴穿加压弹力袜，气压靴穿加压弹力袜，气压靴■ ■   药物预防：药物预防：药物预防：药物预防：肝素（目前预防手术后肝素（目前预防手术后肝素（目前预防手术后肝素（目前预防手术后DVTDVTDVTDVT多用低分子肝素，通多用低分子肝素，通多用低分子肝素，通多用低分子肝素，通 常常常常7 7 7 7－－－－10d10d10d10d，高危者，高危者，高危者，高危者30d)30d)30d)30d)、华法林和阿司匹林（对、华法林和阿司匹林（对、华法林和阿司匹林（对、华法林和阿司匹林（对 任何静脉血栓栓塞病患者不能单独使用阿司匹林任何静脉血栓栓塞病患者不能单独使用阿司匹林任何静脉血栓栓塞病患者不能单独使用阿司匹林任何静脉血栓栓塞病患者不能单独使用阿司匹林 预防）预防）预防）预防）61行业专业 小结小结● ● ● ● 静脉血栓栓塞症的防治需要多学科的关注。

静脉血栓栓塞症的防治需要多学科的关注静脉血栓栓塞症的防治需要多学科的关注静脉血栓栓塞症的防治需要多学科的关注●●●● DVTDVTDVTDVT与与与与PEPEPEPE密切相关，及早有效防治密切相关，及早有效防治密切相关，及早有效防治密切相关，及早有效防治DVTDVTDVTDVT可以大大降低可以大大降低可以大大降低可以大大降低PEPEPEPE的发生●●●● 下腔静脉滤器放置应规范化、严格掌握适应证目前有滥放之势下腔静脉滤器放置应规范化、严格掌握适应证目前有滥放之势下腔静脉滤器放置应规范化、严格掌握适应证目前有滥放之势下腔静脉滤器放置应规范化、严格掌握适应证目前有滥放之势●●●● 影响影响影响影响INRINRINRINR（华法令）的因素甚多，需要研制出更加有效、安全的静（华法令）的因素甚多，需要研制出更加有效、安全的静（华法令）的因素甚多，需要研制出更加有效、安全的静（华法令）的因素甚多，需要研制出更加有效、安全的静脉抗凝药物不便监测脉抗凝药物不便监测脉抗凝药物不便监测脉抗凝药物不便监测INRINRINRINR的边远地区患者该怎么办？）的边远地区患者该怎么办？）的边远地区患者该怎么办？）的边远地区患者该怎么办？）●●●● 抗凝应贯穿抗凝应贯穿抗凝应贯穿抗凝应贯穿DVTDVTDVTDVT治疗的始终；需要溶栓时应强调治疗的始终；需要溶栓时应强调治疗的始终；需要溶栓时应强调治疗的始终；需要溶栓时应强调““““尽早应用尽早应用尽早应用尽早应用””””；股；股；股；股青肿、股白肿是溶栓青肿、股白肿是溶栓青肿、股白肿是溶栓青肿、股白肿是溶栓\ \ \ \手术的绝对指征。

手术的绝对指征手术的绝对指征手术的绝对指征●●●● 左髂静脉受压（左髂静脉受压（左髂静脉受压（左髂静脉受压（CochettCochettCochettCochett征）应受到重视征）应受到重视征）应受到重视征）应受到重视●●●● 外周型外周型外周型外周型DVTDVTDVTDVT应注意与肌肉间血肿鉴别应注意与肌肉间血肿鉴别应注意与肌肉间血肿鉴别应注意与肌肉间血肿鉴别● ● ● ● 药物、手术和介入治疗是药物、手术和介入治疗是药物、手术和介入治疗是药物、手术和介入治疗是DVTDVTDVTDVT的三大治疗体系，必要时应联合使用的三大治疗体系，必要时应联合使用的三大治疗体系，必要时应联合使用的三大治疗体系，必要时应联合使用62行业专业 谢谢谢谢1390521397563行业专业。