一、 执业与管理.doc

一、执业与管理（２00分)ﻬ项目评价要素分值评价内容与措施扣分原则评价成果(一)依法执业(20分）１、医疗机构及工作人员依法执业8①查看《医疗机构执业许可证》正本及副本:《医疗机构执业许可证》在有效期内,准时校验，法人、床位数或诊断科目等注册事项发生变化时应及时办理变更注册登记;未准时校验扣3分,未及时变更注册扣2分; ②实地查看并核算：未经批准不得擅自变化、加挂机构名称及诊断中心名称；名称不规范扣5分③实地查看,并核算：医疗机构不得出租、转让或承包科室、病区、诊室有出租、转让或承包科室、病区、诊室等状况扣8分2、按照《医疗机构管理条例》的规定,重点考核诊断科目许可状况5实地查看《医疗机构执业许可证》正本及副本、变更记录发现诊断科目与执业许可证不符不得分,３、贯彻《执业医师法》、《护士管理措施》《医疗广告管理措施》等规定,严禁非卫生技术人员从事诊断活动,严禁发布非法医疗广告5执行技术人员执业资格、技术准入管理制度，医院制定各专业技术岗位各级人员任职资格条件，专业技术人员应具有相应岗位任职资格,不得超范畴执业查岗位设立文献、查看人事名册查验卫生技术人员的执业资格证和执业证查看医疗广告审查证明。

未贯彻各岗位任职资格条件扣１-２分如发既有卫生技术人员非法执业违法发布或变相发布医疗广告行为不得分４、接受卫生行政部门监督，贯彻监督意见2查看卫生行政部门监督意见书未贯彻监督意见不得分监督意见贯彻不到位扣2分二）组织机构管理（20分)1、组织机构设立１01.１医院功能建设符合区域卫生规划,学科建设、人员、床位配备合理，提供与其功能、任务相适应的医疗服务２到本地卫生主管部门理解该院规模、专科建设,贵重设备与否按区域卫生规划设立查看上级批准文献及医院组织架构模式图、科室设立、床位、人员比例状况医疗机构发展建设、设备违背本地区域卫生规划扣１分无医院组织架构模式图扣0.5分；科室、床位、人员比例不合理扣01.２实行院级领导分工制,院级领导精通管理知识,把重要精力用于医院管理工作,把质量、安全管理作为重点,有任期管理目的,建立失职与责任追究制３查看领导班子成员名单及合理分工的文献提供院长办公会议记录文献和职能科室设立状况员工访谈，理解院领导抓医院管理及质量安全工作状况领导班子构造不合理,分工不明确扣0.5分院领导研究医疗质量与病人安全议题所占日程比重<30%扣１.５分视员工对领导班子的评价状况酌情扣分。

ﻬ项目评价要素分值评价内容与措施扣分原则评价成果（二)组织机构管理(２0分)1．3建立院、科两级管理责任制　2有明确的职能科室、科主任管理目的及奖惩制度，体现能者上、庸者下的动态管理查院、科两级管理目的责任制及其贯彻状况查医院奖惩制度及实行状况，有记录成果与科主任任职挂钩无科室管理目的责任制扣１分抓质量、安全措施不到位扣１分无奖惩制度或不贯彻扣0.5分1.4 科室负责人为科室管理第一负责人：对科室员工进行继续教育和培训,负责工作沟通与协调,监督工作贯彻状况和员工工作体现,有检查数据和信息用于改善科室管理１查医院及科室员工继续教育制度及档案材料档案完善率10０%无员工继续教育制度扣0．5分，医院未建立继续教育档案扣0.５分，达标率达不到规定规定每低百分之一扣0．１分1．5 建立健全内部管理组织,明确职能,履行职责,定期活动２建立医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、学术管理委员会、设备与物资管理委员会、医学伦理委员会、安全管理委员会、健康教育委员会、继续医学教育委员会等管理组织查核医院有无建立各管理组织及各委员会的工作制度、工作职责走访部分委员会委员、查活动记录和会议记录,理解活动开展状况。

各委员会职责不明确扣0．5分,未定期开展活动或无实质活动内容扣0．５-１分2、规划、筹划管理８２.1医院制定中、长期发展规划和年度工作筹划４规划与筹划体现先进性、可行性，突出质量、安全目的管理部门和临床共同参与制定医院的发展规划和年度工作筹划查阅医院中、长期发展规划和年度工作筹划文献,有无召开全院职工大会传达，并认真组织贯彻长期规划和年度筹划贯彻状况有效果评价员工访谈:①员工对医院发展愿景与否理解②员工对本年度工作筹划的知晓限度1、医院无中、长期发展规划扣2分2、年度工作筹划贯彻不到位酌情扣分２．2　职能部门负责规划、筹划监督与贯彻４医院制定各项阶段性任务目的,保证规划、筹划准时完毕，有绩效与目的偏差比较分析检查有关记录及比较分析资料无记录扣0.5分,无绩效与目的偏差比较分析扣0.5分3. 医院文化建设2结合医院实际,开展医院文化建设视员工对医院文化建设理解、认同状况酌情扣分项目评价要素分值评价内容与措施扣分原则评价成果(三)人力资源管理（3０分)1、有与医院发展相适应的人才培养规划与人力资源配备方案15１.1员工需求筹划、员工构成、和资质满足工作需要5查阅人力资源记录报表和医院文献①制定人力资源配备原则和方案，有随工作任务进行编制增减与人员储藏和调动的机制。

未制定人力资源配备原则和方案扣1分;无人员增减和调动机制扣1分②卫生技术人员占全院总人数:三级医院≥75%，二级医院≥７５％.护理人员占卫技人员数≥5０%护理人员:床位≥0．８:1病房护士：床位≥0.6: 1一项达不到原则扣5分１.２　制定全员培训方案、继续教育规划医院为员工培训提供设施和时间,所有员工均能接受在岗培训和其她教育,以保持或改善技能与知识水平10①查看医院卫生专业技术人员继续教育、筹划、登记、学分制及考核制度②查看住院医师培训制度、规范和实行记录③查看继教设备设施:有卫生技术人员继续教育制度、筹划、实行记录及其必要设施,对卫生技术人员有系统的学分制管理制度及档案④专业技术人员考核、低年资住院医师三基考试每年不少于1次⑤合理投入卫生技术人员继续教育资源(如经费、设施、设备等)⑥建立专业技术人员技术档案未建立制度和方案扣1分其他一处不符合规定扣0．５分2、有与医院发展相适应的人员聘任、资质认证及实际能力评价制度和措施１52．1聘任人员构造、梯队合理,所有员工按医院岗位职责定位5查看人力资源记录报表:① 各类卫生技术人员的年龄、学历、职称层次科学合理② 医生配备满足三级查房，护士配备满足级别护理等。

病房护士：病房床位,三级≥0.6:1，二级≥0.６:1,卫生技术人员:床位,三级≥1.15:１，二级≥0.9０：１,③ 各级重点学科主任必须是副主任医师以上人员担任各类卫生技术人员构造比例梯队一项不合理扣2分　各级重点学科主任不是副主任医师以上人员担任扣1分ﻬ项目评价要素分值评价内容与措施扣分原则评价成果2.２建立员工绩效评估体系５建立员工绩效评估的措施,查有关资料无措施扣2分,执行不到位扣3分2.３各级管理人员均应接受专业管理培训，具有岗位资格和职业化管理能力５① 医院建立各级管理人员培训筹划② 医院各级管理人员每年参与管理知识培训,近两年中接受相应管理和法律知识培训人员>４0％;近两年中各管理部门的重要负责人中,接受相应管理和法律知识培训人员>７0％（医疗、护理等质量管理部门主任1００%)③　查看医院文献及培训记录，抽查3-5名管理人员培训资料一项达不到规定扣1分四)医疗与应急管理(25分）１、医疗管理职能部门应加强对临床、医技、药学部门质量管理、评价和监督工作对急症科、手术室、ICU等重点部位有专门监管制度4查阅管理原则及工作记录未建立原则扣1分监管不力扣1分2、职能部门具有解决异常医疗信息、医疗纠纷、应急事件和医患关系协调能力。

建立医疗事故和医疗纠纷预警、应急处置机制以及医患矛盾排查调解机制4①　有异常医疗信息报告制度，职能部门对异常医疗信息应具有分析与应急解决能力② 考核医院对医疗投诉渠道与解决的程序、制度与主管部门的运营状况③ 检查前两年中医院发生医疗纠纷、事故的解决结案状况（查阅记录），举实例剖析无报告制度扣１分，发既有医疗投诉不调查、不解决扣２分发现一例严重差错无登记扣１分，或医疗事故不及时报告扣２分无对的解决总结经验教训及整治措施扣3分，发生二级以上医疗事故不得分无三项机制不得分发生一起到省赴京反复访扣一分;发生一起到省赴京集体访扣3分，扣完为止3、建立突发公共卫生事件应急解决与救治体系,制定人员紧急替代制度、院内、外多种突发事件等应急预案，具有应对社区紧急状况、流行病、自然灾害等能力4查核：医院有突发公共卫生事件、灾害事故等应急解决预案含应急队伍组织、设备、物资、药物、通讯、接纳成批伤病员的预备方案)，并组织演习(模拟演习方案，活动记录）无突发公共卫生事件、灾害事故应急解决预案扣2分无组织演习扣3分解决突发事件不力扣2分ﻬ项目评价要素分值评价内容与措施扣分原则评价成果４、有传染病与突发公共卫生事件报告制度。

４查看有关制度及记录无报告制度扣４分有但执行不好扣３分５、政府指令性任务及社会公益性活动完毕状况９参与卫生下乡、支农、对口增援贫困地区等社会公益性活动；承当突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务完毕政府指令性任务比例100%查看资料不参与公益活动不得分回绝承当紧急医疗任务不得分救援任务完毕不力酌情扣分五)教学与科研管理(1５分）1、承当临床教学与基层进修任务2查看教学筹划、教学大纲及接受带教、进修等资料无教学筹划扣1分，未承当教学任务不得分２、有教学管理组织、教研室（组)、教学筹划及贯彻措施３实地查看教研室设立及管理状况,查看有关教学资料设立不合理,酌情扣分无教学筹划扣1分未承当临床教学任务不得分3、教学管理制度健全,设施完善３实地查看守理制度及有关教学设施教学管理制度不健全扣１分，教学设施不能满足教学需要扣１分４、师资队伍梯队合理,教学措施先进有效２师资队伍符合临床教学编制规定,采用先进教学措施从事临床教学工作访谈部分师生，理解临床教学工作开展状况达不到编制规定扣1分；带教满意率低于8５％扣1分5、制定医院科研发展规划、年度筹划、各级人员科研目的、管理制度与奖励措施，有专项科研基金及科研成果。

5重点检查科研立项、获奖项目级别及原始档案资料无科研奖励措施扣2分;无获奖科研成果不得分六）信息管理（30分）１、信息系统满足医院管理和临床工作需要5①信息系统可以以各临床病区的“住院病人的医嘱”为重要信息源②医嘱系统可以实时采集信息与整合全院重要服务流程，至少应整合药房、医技收费等流程③分步适时建立影像管理系统,实验室信息系统,ICU与。