stressindex病理生理基础.ppt

stressindex病理生理基础Ventilation in ALIBackgroundpALIALI是是ICUICU常见的危重病常见的危重病p病理生理特点病理生理特点 肺容积明显降低肺容积明显降低 肺顺应性明显下降肺顺应性明显下降 / /血流比例失调血流比例失调p肺组织分布肺组织分布“不均一不均一”stressindex病理生理基础TIDAL recruitment end-expiration end-inspirationstressindex病理生理基础TIDAL hyperinflation end-expiration end-inspirationstressindex病理生理基础backgroundIntensive Care Med,2005, 31:776–784stressindex病理生理基础非重力依赖区过度膨胀非重力依赖区过度膨胀重力依赖区潮汐性塌陷复张重力依赖区潮汐性塌陷复张Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2010;24:171-182.VILI立项依据stressindex病理生理基础Always opening and closing－－VILI●●●●●●●●●●●●●●●●●●●Tidal collapseVT0 10 20 30 400 10 20 30 40 50%Paw(cmH2O)●Closing pressure●Opening pressureCrotti,et al Am J Respir Crit Care Med 2001;164:131-140●●●●●●●●●stressindex病理生理基础HEARTSPPEEP--Keep the lung openLow VtRM Open lung BackgroundARDS病理生理变化－－病理生理变化－－肺保护性通气肺保护性通气stressindex病理生理基础机械通气患者病死率仍高达机械通气患者病死率仍高达37%Intensive Care Med 2009;35:816–825.13,322 pats admitted to 299 ICUs from 35 countriesBackgroundstressindex病理生理基础6ml／／Kg－－小潮气量－－小潮气量非重力依赖区肺泡依然过度膨胀非重力依赖区肺泡依然过度膨胀 Background中大医院重症医学科－－预试验中大医院重症医学科－－预试验stressindex病理生理基础重力依赖区通气不良和塌陷肺泡重力依赖区通气不良和塌陷肺泡明显增加明显增加 Background中大医院重症医学科－－预试验中大医院重症医学科－－预试验stressindex病理生理基础HEARTSPAt present：：Lung Protective Ventilation Strategies非重力依赖区非重力依赖区肺泡过度膨胀肺泡过度膨胀 重力依赖区重力依赖区肺泡潮汐性塌陷复张肺泡潮汐性塌陷复张 BackgroundVILIVILI几乎无处不在几乎无处不在潮气量和潮气量和PEEPPEEP的设定依然矛盾重重的设定依然矛盾重重stressindex病理生理基础潮气量设置困难－－个体化难！潮气量设置困难－－个体化难！•重症重症ARDS－－大量肺泡塌陷－－大量肺泡塌陷•即使即使“小小”潮气量仍然导致潮气量仍然导致VILI•潮气量应更小潮气量应更小•VILI－－塌陷肺泡少－－塌陷肺泡少•“小小”潮气量太小，肺泡通气无法保证，导致肺泡塌陷潮气量太小，肺泡通气无法保证，导致肺泡塌陷•显然，显然，6ml／／Kg的的“小小”潮气量不适合所有潮气量不适合所有ARDSstressindex病理生理基础The most controversial issue in ALI/ARDS pts stressindex病理生理基础维持肺开放维持肺开放(Keep Lung Open)(Keep Lung Open) ---- ----最佳最佳PEEPPEEPPEEP水平不足水平不足肺泡反复塌陷、复张，产生剪切力肺泡反复塌陷、复张，产生剪切力 VILIPEEP水平过高水平过高肺泡过度膨胀，导致气压伤肺泡过度膨胀，导致气压伤 VILI立项依据立项依据立项依据立项依据stressindex病理生理基础Methods to titrate PEEP in ALI/ARDS•Best PEEP(Suter, NEJM, 1975)•Super PEEP(Kirby, Chest, 1975)•Pflex(Amato, Am J Respir Crit Care Med, 1995)•Oxygenation scale(ARDSnet, NEJM, 2000)•Stress index(Ranieri, Anesthesiology, 2000)•Pmc(Goddon, Anesthesiology, 2001)•FRC+Cst(Lambermont, Critical Care, 2008)•Pes(Talmor, NEJM, 2008)•Increased recruitment strategy(Mercat, JAMA, 2008)•EIT(Meier, ICM, 2008)•…Which one is best?stressindex病理生理基础滴定PEEP的最佳方法•简便、床边•快速•安全•可重复，为PEEP滴定提供可靠信息stressindex病理生理基础Stress index---Stress index---肺牵张指数肺牵张指数容量控制通气、恒定流速容量控制通气、恒定流速stressindex病理生理基础Stress index---Stress index---肺牵张指数肺牵张指数P-tP-t曲线吸气支：曲线回归方程曲线吸气支：曲线回归方程P=a * tP=a * tb b + c+ c b b 值：肺牵张指数值：肺牵张指数描述曲线的形状，反映肺泡开放与塌陷程度的力学指标描述曲线的形状，反映肺泡开放与塌陷程度的力学指标Slutsky AS, Aneathiology, 2000,93: 1320-8 Grasso S, Crit Care Med, 2004, 32: 1018–27stressindex病理生理基础Ranieri VM et al Anesthesiology 2000Stress index---Stress index---肺牵张指数肺牵张指数stressindex病理生理基础stress index= 1 before RMstress index = 1 after RM 0.6 < stress index 0.8 < stress index < 11.1 < stress index 1.3 < stress index End InspirationEnd Expirationstressindex病理生理基础b b值与塌陷和过度膨胀值与塌陷和过度膨胀stressindex病理生理基础b b值与塌陷和过度膨胀值与塌陷和过度膨胀stressindex病理生理基础肺牵张指数指导肺牵张指数指导ARDSARDS患者患者PEEPPEEP的选择的选择•14例ARDS患者实施肺复张后容量控制通气•用回归法求得方程: P=a*tb+c. b为肺牵张指数。

•复张后调整PEEP使–b<1(0.61(1.1